Les coxopathies chroniques correspondent à des douleurs de hanche évoluant depuis plus de 6 mois.

 Des étiologies de plus en plus fréquentes sont actuellement rencontrées, et en particulier chez les jeunes sportifs, correspondant aux lésions labrales et aux conflits antérieurs de hanche.

 La classification de Tönis [1] est la plus utilisée pour évaluer une coxarthrose. Elle décrit quatre stades :

 La dysplasie de hanche peut être acétabulaire, fémorale ou bipolaire. L’évaluation se fait sur les radiographies de la hanche de face et le faux profil de Lequesne.

 La couverture de la tête fémorale au niveau antérieur est mesurée sur le faux profil (angle VCA : Vertical Center Anterior). Elle doit être supérieure à 20° (figure 12.1).

 La couverture externe de la tête fémorale est mesurée sur la radiographie de face (angle CEA : Center Edge Angle). Elle doit être supérieure à 20° (figure 12.2).

 L’angle de fuite du toit acétabulaire doit rester inférieur à 10° (index acétabulaire) (figure 12.3).

 Les lignes de Shenton et de Hilgenreiner servent aussi à apprécier les mouvements de la tête fémorale avant et après traitement (figure 12.3).

 L’analyse du fémur se fait le plus souvent par calcul de l’angle cervicodiaphysaire qui est en moyenne de 130° ; au-delà de 135°, on parle de coxa valga et en dessous de 120° on parle de coxa vara (figure 12.4).

 Les troubles torsionnels du fémur sont analysables par CT-scanner (figure 12.5).

 L’antéversion (A) moyenne du fémur est de 24  ±  9°, mais parfois on retrouve des valeurs hors normes. Souvent les coxa valga présentent une antéversion élevée alors que les coxa vara ont une antéversion faible. L’hélitorsion (H), qui représente la torsion métaphysaire (en regard du petit trochanter) mesurée par rapport au plan bicondylien postérieur, est en moyenne de 24  ±  12°. Elle est importante car c’est à ce niveau que ce situera le trait d’ostéotomie en vue de l’introduction d’une tige prothétique fémorale. L’axe du pied (FA) est calculé par référence à l’axe du 2^e métatarsien (figure 12.5).

 Les dysplasies de hanche sont évaluées radiographiquement selon la classification de Crowe (figure 12.6) [2]. Cette classification permet de décrire le degré de migration proximale de la tête fémorale. Elle implique de mesurer la hauteur de la tête fémorale. Si la tête fémorale est déformée, il faudra prendre 20 % de la hauteur verticale totale du bassin comme estimation de cette hauteur de la tête fémorale. Elle requiert de mesurer ensuite la distance entre la ligne joignant les U radiologiques et la jonction tête – col à sa partie inéro-interne. Cette distance est alors divisée par la hauteur de la tête fémorale. Exemple : si la tête mesure 40 mm et a migré en proximal de 20 mm, 20/40, alors elle a migré de 50 % :

 L’ostéonécrose est analysée avec la classification de Ficat [3]. Elle analyse l’existence ou non d’une dissection sous-chondrale et l’effondrement ou pas de la zone de nécrose osseuse (figure 12.7) :

 Les douleurs de hanche du sujet jeune sportif peuvent être en rapport avec des lésions des parties molles en particulier du labrum. Ces pathologies sont souvent secondaires à un conflit de hanche qui correspond à un contact précoce entre le rebord antérieur de l’acétabulum et la jonction tête – col fémoral.

 Ce conflit peut être dû soit à une bosse à la jonction tête col (effet came), tel que l’on pourrait voir dans les séquelles d’épiphysiolyse (figure 12.8), soit à une rétroversion de la partie haute de l’acétabulum (effet pince) (figure 12.9).

 La fréquence de la coxarthrose est de 3 à 6 % après 55 ans. L’âge moyen au diagnostic est de 61 ans dans l’arthrose primaire et de 51 ans dans l’arthrose secondaire. Elle touche plus souvent les femmes que les hommes.

 Les dysplasies sévères de hanche sont devenues plus rares depuis l’amélioration de la couverture médicale dans l’enfance, avec en particulier les tests de dépistage à la naissance.

 Depuis la généralisation des pratiques sportives, des pathologies nouvelles ont été diagnostiquées et en particulier les conflits antérieurs de hanche. Ces conflits correspondent à un contact prématuré entre le rebord antérieur de l’acétabulum et la jonction entre la tête et le col du fémur. Selon certains auteurs, ils seraient en grande partie responsables des coxarthroses primaires [5].

 Environ 75 % des patients opérés pour coxarthrose dite idiopathique présentent des signes scannographiques évoquant un conflit antérieur de hanche.

 La coxarthrose primaire correspond à une usure cartilagineuse sans cause connue, avec un pincement progressif de l’interligne articulaire coxo-fémoral.

 La dysplasie de hanche correspond à une malformation où la surface de contact articulaire est faible générant ainsi des pressions de contact élevées puis des douleurs et une coxarthrose secondaire prématurée.

 L’ostéonécrose aseptique correspond à un infarctus osseux au niveau de la tête fémorale et parfois de l’acétabulum.

 Les lésions labrales souvent secondaires à un conflit de hanche sont suspectes de générer une coxarthrose précoce. Le conflit antérieur peut être dû soit à une anomalie de morphologie de la jonction tête – col, soit à une rétroversion de la partie haute du cotyle.

 Les lésions chondrales instables sont souvent post-traumatiques ou secondaires à un conflit de hanche.

 Les douleurs de hanche peuvent être mécaniques (augmentant avec la charge dans la journée), inflammatoires (horaire à prédominance nocturne) ou mixtes.

 Ces douleurs vont limiter progressivement le périmètre de marche du patient (moins de 30 minutes), voire rendre difficile la position assise, nécessitant ainsi des sièges hauts.

 En cas de boiterie, celle-ci est assez pathognomonique, avec un appui prolongé du côté sain et une bascule du tronc du côté non atteint pour transférer les charges au plus loin de la hanche douloureuse (boiterie de Duchenne) (figure 12.10B).

 Il s’y associe fréquemment une insuffisance des muscles fessiers du côté douloureux à maintenir le bassin horizontal, se confirmant en position debout sur le membre inférieur atteint, par une bascule du bassin du côté du membre sain soulevé (signe de Trendelenburg) (figure 12.10A).

 Les activités de loisirs vont se limiter progressivement puis certains gestes de la vie quotidienne devenir difficiles en particulier la montée des escaliers et le chaussage. Les patients présenteront finalement des douleurs nocturnes insomniantes.

 Une raideur est fréquemment retrouvée, en particulier au niveau de la rotation interne, qui devient rapidement douloureuse. La flexion de hanche atteint normalement au moins 100°, les rotations interne et externe 30 à 40°, l’abduction 40° et l’adduction 20°.

 Un simple mouvement de flexion de la hanche peut parfois provoquer une rotation externe spontanée de la hanche On parle alors de signe de Drehman positif. Il traduit une perte de la congruence articulaire. Ce signe est caractéristique chez les adolescents en cas d’épiphysiolyse fémorale (glissement de l’épiphyse fémorale supérieure).

 Concernant les conflits antérieurs de hanche, les patients sont plus jeunes et consultent le plus souvent pour une gêne à la pratique sportive.

 Certains sports, à grande amplitude de mouvements, sont particulièrement pourvoyeurs de cette pathologie, en particulier les sports de combat (mouvements de fouetté), la danse, le tennis, et le football.

 Lors de l’examen clinique, la douleur est reproduite en flexion adduction rotation interne (figure 12.11).

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