Chapitre 12 Cheville
12.1 Infiltration de la gaine du tendon tibial postérieur
1 INDICATIONS
Thérapeutiques : ténosynovite, tendinopathie. Les ténosynovites tibiales postérieures sont de deux grands types : les ténosynovites mécaniques du patient de la soixantaine ou plus, en surpoids, dans le cadre d’un pied plat valgus et les ténosynovites rhumatismales. Autant dans les premières l’infiltration est logique et efficace, autant dans les secondes cette pratique doit être très soigneusement pesée : le tendon tibial postérieur est souvent lésé (fissuré, allongé en chewing-gum…) et l’indolence apportée par l’infiltration cortisonée risque de hâter sa rupture complète, fonctionnellement catastrophique. Dans le cadre d’une ténosynovite tibiale postérieure mécanique, la décision d’infiltrer est donc un geste grave, potentiellement lourd de conséquences, qui ne peut être effectué qu’en complet accord avec un clinicien averti, sur un patient dûment prévenu de cette possibilité de rupture secondaire.
4 VOIE D’ABORD
Positionnement de la sonde
La sonde est placée sous la malléole médiale, parallèlement au trajet du tendon (fig. 12.1), ce qui offre une bonne vue longitudinale de celui-ci et de sa gaine. La ponction s’effectue habituellement d’avant en arrière (cf. fig. 12.1), mais on peut aussi faire l’inverse, placer la sonde sur la partie distale du tendon et piquer sous la malléole, d’arrière en avant. Marquer la position précise de la sonde au feutre sur la peau, ainsi que le point de ponction prévu et la direction à donner à l’aiguille.
Image de référence
Coupe longitudinale échographique du tendon tibial postérieur horizontal sous-malléolaire et schéma (fig. 12.2 et 12.3).
Point d’entrée de l’aiguille
Le point d’entrée de l’aiguille se situe 5 mm en avant du centre de la pointe de la sonde et le trajet doit être rigoureusement parallèle au grand axe de celle-ci et à celui du tendon. On peut aussi piquer plus en arrière, selon un trajet postéro-antérieur, avec les mêmes caractéristiques. Nous coudons volontiers l’aiguille, en nous servant de son capuchon, sans la toucher (fig. 12.4). Cet artifice permet, en tendant l’aiguille par l’intermédiaire de la seringue, d’aborder de façon tangentielle, sans difficulté, la gaine du tendon (fig. 12.5).
5 CRITÈRES DE RÉUSSITE
L’extrémité de l’aiguille doit se situer entre le tendon et sa gaine et l’on doit pouvoir injecter sans difficulté quelques gouttes de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 0,5 % qui se répartissent immédiatement dans la gaine (fig. 12.7). Ce n’est que lorsque ces conditions sont remplies que l’on peut injecter le dérivé cortisonique.
7 PRÉCAUTIONS POST-INJECTION
12.2 Infiltration de la gaine des tendons fibulaires
G. Morvan
1 INDICATIONS
Thérapeutique : ténosynovite, tendinopathie. Les ténosynovites fibulaires appartiennent à deux grandes catégories : les ténosynovites rhumatismales et les ténosynovites mécaniques. Ces dernières accompagnent généralement une insuffisance ligamentaire latérale de l’articulation talocrurale, qu’elles cherchent à compenser, souvent dans un contexte de pied creux. Elles peuvent être ou non accompagnées d’une insuffisance rétinaculaire (instabilité) et/ou d’une fissure intratendineuse, plus ou moins importante, allant jusqu’au clivage complet d’un des tendons. Les ténosynovites rhumatismales inflammatoires sont de bonnes indications à une infiltration cortisonée. Pour les ténosynovites mécaniques, il faut soigneusement peser l’indication, en fonction d’une éventuelle lésion préexistante du tendon et du degré d’inflammation de la synoviale au doppler puissance.
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