12 L’hémostase représente l’ensemble des phénomènes physiologiques responsables de l’arrêt d’une hémorragie. Les médicaments qui modifient l’hémostase agissent sur deux désordres opposés : les hémorragies qui ont lieu le plus souvent lors de traitement inadapté et les thromboses qui constituent un des premiers facteurs de causes de mortalité dans les pays développés. La coagulation est le troisième temps de l’hémostase, c’est-à-dire de l’ensemble des phénomènes physiologiques qui interviennent lors d’une lésion d’un vaisseau sanguin pour aboutir à la formation d’un thrombus qui arrête l’hémorragie (figure 12.1). L’hémostase primaire est la première étape : les plaquettes sanguines s’agrègent en formant un clou plaquettaire qui recouvre la plaie (thrombus plaquettaire) ; l’hémorragie s’arrête. Formation de la thromboplastine ou thromboplastinoformation: Elle peut être réalisée, comme le montre la figure 12.1, par deux voies : • la voie endogène, ainsi appelée car elle ne fait intervenir que des facteurs présents dans le sang circulant, conduit à la formation d’une thromboplastine plasmatique endogène ; • la voie exogène, ainsi appelée car elle fait intervenir la thromboplastine tissulaire libérée par les différents tissus lésés. Formation de la thrombine ou thrombinoformation: La prothrombine donne naissance à la thrombine sous l’action de la thromboplastine active. Les anticoagulants ont un rôle préventif ou curatif des thromboses intra-artérielles ou intraveineuses. La thrombose veineuse expose au risque d’embolie pulmonaire ; la thrombose artérielle expose soit au risque d’occlusion artérielle avec une ischémie suivie d’une nécrose, soit au risque d’ischémie liée à la migration d’un embole. De nombreux facteurs sont susceptibles de provoquer une thrombose veineuse : lésions inflammatoires, plaques d’athérome, endocardites, stase (malade plâtré, cardiaque alité…). Une thrombose veineuse s’observe souvent dans les leucémies, les polyglobulies, les hyperplaquettoses. Elle peut survenir chez environ 20 % des patients ayant subi une chirurgie abdominale et 50 % des patients après une chirurgie orthopédique majeure. • soit en empêchant la formation de prothrombine : on dit qu’ils sont antiprothrombine ; • soit en empêchant la transformation de la prothrombine en thrombine et donc l’action de la thrombine sur le fibrinogène : on dit qu’ils sont antithrombine (héparine). Il existe deux types d’anticoagulant : On distingue deux grands groupes d’héparine : Héparine standard ou héparine non fractionnée: C’est un anticoagulant physiologique qui se trouve dans les granulations des tissus riches en mastocytes comme le foie, le poumon et l’intestin. Elle a également d’autres effets : effet antithrombotique, effet antalgique, action clarifiante sur le plasma, action natriurétique. En fonction de leur poids moléculaire (PM), on distingue deux grands groupes d’héparines, toutes inscrites sur la liste I : • les héparines de PM élevé dites standard ; • les HBPM préparées à partir du fractionnement des héparines standard. Les HNF et HBPM diffèrent par leurs mécanismes d’action, leur posologie et leur surveillance. Conduite du traitement: Comme l’héparine est inactivée per os, elle est administrée soit en perfusion intraveineuse continue à la seringue électrique, après dilution, dans du sérum glucosé (500 UI/kg par 24 heures) ; soit par voie sous-cutanée (tableau 12.1). L’effet de l’héparine est immédiat et dure 5 à 6 heures. L’héparine n’est pas une médication au long cours. Tableau 12.1 Accidents: Le risque majeur est l’hémorragie (5 % des cas), favorisée par l’âge avancé, les surdosages ou les actes invasifs. En cas d’accident hémorragique, l’administration par voie intraveineuse lente d’un antidote, le sulfate de protamine, « neutralise » l’action de l’héparine : 1 mg neutralise 1 mg d’héparine. L’héparine provoque très rarement des accidents d’intolérance (céphalées, nausées, vertiges). Les thrombopénies induites par l’héparine sont une complication rare (1 % des cas). Elles sont soit bénignes et apparaissent entre le 2e et le 5e jour de traitement, soit graves avec une baisse de 50 % des plaquettes et apparaissent vers le 10e jour de traitement, ce qui impose l’arrêt immédiat de l’héparine et l’utilisation d’autres molécules comme la danaparoïde (Orgaran).
Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires
Anticoagulants
La coagulation du sang
Hémostase primaire
Coagulation du sang
Mécanisme d’action des anticoagulants utilisés en thérapeutique
Héparine
Voie d’administration
Spécialités
Durée d’action
Intraveineuse
Héparine
5–6 heures
Sous-cutanée
Calciparine
8–12 heures
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