Question 118. Elle a une lésion vulvaire, que faire ?
La demande
Le préliminaire
On distingue trois types de lésions en fonction de leur couleur :
■ blanches ;
■ rouges ;
■ pigmentées.
Elles nécessitent presque systématiquement une biopsie.
Prenez connaissance de l’arbre décisionnel dans la réponse des spécialistes (figure 118.1).
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| Fig. 118.1 Stratégie diagnostique en fonction du type de lésion vulvaire. |
La première consultation
Le médecin procède avec empathie et discrétion à un interrogatoire précis.
Il recherche des symptômes et leur ancienneté.
Selon l’étiologie suspectée, il peut réaliser des prélèvements bactériologiques, viraux ou mycologiques.
Devant une surinfection évidente, il peut prescrire un traitement local. Il en est de même pour un antiprurigineux.
Le point de vue du gynécologue
Les signes fonctionnels liés à la pathologie vulvaire sont peu spécifiques, il convient donc devant une lésion vulvaire de bien la décrire pour la faire rentrer dans un cadre d’hypothèse diagnostique.
Les infections vulvaires et les condylomes ont déjà été évoqués, nous centraliserons donc cette question sur les pathologies gynécologiques vulvaires. Schématiquement, il est possible de distinguer trois types de lésions, blanches, rouges et pigmentées.
Les lésions blanches
Les lésions blanches sont en général des lichens, plan ou scléreux, des dysplasies sévères VIN (vulvar intraepithelial neoplasia, ou néoplasie intraépithéliale) 3, secondaires à une infection HPV, mais il peut aussi s’agir de lichénification ou de vitiligo.
Les infections à HPV
Au niveau vulvaire, l’infection virale à HPV peut de la même façon être associée à une VIN (vulvar intraepithelial neoplasia [néoplasie intraépithéliale vulvaire]). Ces néoplasies sont également liées à des HPV oncogènes. On distingue les lésions dysplasiques touchant toute l’épaisseur de l’épithélium (VIN indifférencié) qui sont associées aux HPV des lésions uniquement basales qui sont le fait d’une lésion non viro-induite. Tous les cancers in situ vulvaires histologiquement confirmés ne deviennent pas invasifs. Pour cette raison, leur traitement n’est pas uniforme.
Le VIN3 atteint des femmes de plus en plus jeunes. La médiane d’âge est passée de 60 ans entre 1970 et 1974 à 45 ans entre 1975 et 1980 et le rajeunissement ne cesse de s’accentuer.
La maladie de Bowen
Elle atteint le plus souvent la femme ménopausée (moyenne d’âge 55 ans avec des extrêmes allant de 30 à 80 ans).
Le début est insidieux, souvent méconnu car asymptomatique, puis la maladie se manifeste par : dans 50 % des cas, un prurit vulvaire modéré, localisé à la zone atteinte, avec des brûlures vulvaires et plus rarement une dyspareunie.
L’aspect clinique est assez monomorphe. La lésion est unifocale dans la majorité des cas (86 % des cas). Elle siège sur les petites lèvres, les grandes lèvres, la fourchette ou le vestibule. L’atteinte de la région périanale est beaucoup plus rare.
Au début, c’est une petite plaque qui est érythroplasique, mais rapidement elle devient blanche en bordure de la zone muqueuse, plus épaisse, leucoplasique.
À un stade plus évolué, la lésion forme un large placard aux limites précises, parfois polylobées, polymorphe, souvent bigarré : érythroleucoplasique, avec une bordure parfois pigmentée. La surface est un peu irrégulière, vallonnée et tend à se fissurer. Elle est plus épaisse par endroits à la palpation.
Le test de Collins au bleu de toluidine peut être utile pour guider la biopsie et rechercher d’autres foyers bowéniens débutants par la persistance des taches bleues après lavage de la vulve et du périnée au sérum physiologique.
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