114: Allergies cutanéomuqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopiques et de contact

Item 114 Allergies cutanéomuqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopiques et de contact



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Objectifs



• Diagnostiquer une allergie cutanéomuqueuse aiguë et/ou chronique chez l’enfant et chez l’adulte.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.


Liens Transversaux



ITEM 66 Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.

ITEM 76 Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications.

ITEM 84 Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents.

ITEM 87 Infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques.

ITEM 116 Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.

ITEM 173 Prescription et surveillance des antibiotiques.

ITEM 174 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.

ITEM 211 Œdème de Quincke et anaphylaxie.

ITEM 226 Asthme de l’enfant et de l’adulte.

ITEM 232 Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique.

ITEM 311 Éosinophilie.

ITEM 329 Prurit (avec le traitement).

ITEM 330 Purpuras chez l’enfant et chez l’adulte.


Sujets tombés au concours de l’Internat : 1999, 2000 image



• 1999, Sud : Eczéma de contact

Quel diagnostic ? Pourquoi ? Mécanisme physiopathologique ? Comment confirmer le diagnostic ? Comment expliquer la corticorésistance ? Traitement et mesures associées ?


• 2000, Sud : Dermatite atopique chez une enfant de 10 mois

Critères de la dermatite atopique ? Quels antécédents rechercher à l’interrogatoire des parents ? Causes d’échec du traitement, traitement ? Conseils à donner aux parents ? Conseils diététiques en cas de nouvelle grossesse pendant la grossesse et après l’accouchement ?



Consensusimage



• Prise en charge de l’urticaire chronique. Conférence de consensus. Société française de dermatologie (SFD), ANAES, 8 janvier 2003.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/urticaire_court.pdf


• Prise en charge de la dermatite atopique de l’enfant. Conférence de consensus. Société française de dermatologie (SFD), 20 octobre 2004.

http://www.sfdermato.com/pdf/Conf-cons-2dec.pdf



Pour Comprendre…



image La peau, les muqueuses buccales et génitales sont en contact direct avec l’environnement, comme les muqueuses bronchiques, digestives et oculaires.

image L’environnement contient de nombreuses particules allergisantes : les poussières, les acariens, les venins d’animaux, les pollens…

image Ces particules allergisantes peuvent pénétrer dans l’organisme et être responsables de réactions allergiques cutanéomuqueuses de deux types :
– l’urticaire ;

– l’eczéma.

image Les réactions allergiques peuvent survenir :
– chez tous les sujets : urticaire, dermatite de contact ;

– ou uniquement chez des sujets prédisposés : dermatite atopique.

image Les dermatites atopiques et de contact correspondent aux deux groupes d’eczéma. L’eczéma est une affection cutanée, très fréquente, qui se divise en deux groupes :
– l’eczéma « endogène », ou constitutionnel, ou dermatite atopique ;

– l’eczéma « exogène », ou occasionnel, ou dermatite de contact.

image Dermatites atopique et de contact sont dues à une activation des lymphocytes et se traduisent par des lésions cutanées identiques.


Urticaire



I Physiopathologie



image Les lésions urticariennes résultent d’une vasodilatation des vaisseaux du derme avec augmentation de la perméabilité capillaire entraînant un œdème dermique (urticaire) ou hypodermique (œdème de Quincke).

image La vasodilatation capillaire est provoquée par la libération d’un médiateur, l’histamine, par les mastocytes dermiques.

image La dégranulation mastocytaire peut être déclenchée :
– soit par des immunoglobulines de type IgE spécifiques de certains antigènes. Les IgE se fixent par leur fragment Fc sur des récepteurs à la surface des mastocytes ;

– soit par des complexes immuns circulants (CIC) constitués d’IgG et de certains antigènes, qui agissent sur les mastocytes par l’intermédiaire des fragments C3a et C5a du complément ;

– soit par des substances (antigènes) capables de se fixer sur les mastocytes et de provoquer directement une histamino-libération. Ces antigènes peuvent être des médicaments (curare, opiacés), de l’iode ou des aliments (poissons, œufs, fraises).

image Les deux premiers mécanismes sont immunologiques alors que le troisième est non immunologique.


image Consensus


Prise en charge de l’urticaire chronique (SFD, ANAES, 2003) image


Les conclusions de cette conférence sont développées ci-après.



II Épidémiologie



image 15 % à 20 % de la population fera au moins une poussée d’urticaire au cours de sa vie et l’urticaire représente 1 % à 2 % des consultations en dermatologie.

image L’urticaire est définie comme chronique quand elle dure plus de 6 semaines. Elle dure alors souvent 3 à 5 ans.

image Elle peut avoir un retentissement psychologique et socioprofessionnel, et altérer la qualité de vie du patient.


III Examen Clinique



image Les causes d’urticaire sont nombreuses et doivent être minutieusement recherchées par l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires.

image La cause n’est pas toujours mise en évidence.


A Interrogatoire


Il étudiera :


image facteurs déclenchants des lésions (chaud, froid, aliment, contact) ;

image ancienneté, intensité des lésions, mode d’évolution (lésions continues ou récidivantes), durée des poussées ;

image antécédents personnels ou familiaux d’urticaire (œdème angioneurotique), d’atopie (enfant), de maladie auto-immune ;

image prise médicamenteuse habituelle, occasionnelle ou automédication (++) ;

image habitudes alimentaires ;

image profession exercée, loisirs, voyages ;

image signes associés évoquant une maladie générale : altération de l’état général, arthralgies, dysthyroïdie, syndrome de Raynaud, épigastralgies.


B Examen dermatologique



1 Urticaire



image La lésion élémentaire est une papule rosée ou couleur chair, entourée d’un halo érythémateux, de consistance ferme.

image Les papules urticariennes sont :
– fugaces : chaque papule dure moins de 24 heures ; image

– mobiles : différentes zones du tégument sont atteintes successivement.image

image L’urticaire est très prurigineuse.

image Les papules fusionnent en placards surélevés, bien limités, arrondis ou polycycliques (fig. 114-1).

image Le nombre, la taille et la topographie des lésions sont variables d’un sujet à l’autre et d’un jour à l’autre chez le même patient :
– les lésions ne laissent pas de traces ;

– leur siège est ubiquitaire (partout sur le corps) (fig. 114-2).

image L’urticaire s’accompagne d’un œdème sous-cutané majeur au niveau des paupières, des lèvres et du scrotum, car le tissu sous-cutané de ces zones est lâche.

image La localisation des lésions peut orienter le diagnostic : une urticaire péri-orale sera évocatrice d’une origine alimentaire chez l’enfant et médicamenteuse chez l’adulte.

image Des lésions fixes (plus de 24 heures), non labiles évoquent une vascularite urticarienne.

image L’urticaire peut être marginée : anneaux à bordure papulo-érythémateuse, d’extension centrifuge.

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Fig. 114-1 Urticaire. Lésions papuleuses, bien limitées, de taille variable.


(Source : Dermatology, par David J. Gawkrodger. 3e édition. Churchill Livingstone, 2002.)


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Fig. 114-2 Urticaire étendue de la cuisse.


(Source : Skin Disease, Diagnosis and Treatment, par Thomas P. Habif et al. 2e édition. Elsevier-Mosby, 2005.)



2 Œdème de Quincke ou angio-œdème ITEM 211



image L’angio-œdème est une urticaire profonde.

image Tuméfaction blanchâtre ou rosée, ferme, sous-cutanée, mal limitée, non prurigineuse (empâtement), durant moins de 48 heures.

image Il peut être cutané (paupières, organes génitaux externes) (fig. 114-3) ou muqueux (lèvres, langue).

image L’œdème de Quincke muqueux est très grave lorsqu’il atteint le pharynx ou la glotte car il est responsable d’une asphyxie.

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Fig. 114-3 Œdème de Quincke. Œdème sous-cutané prédominant aux paupières (tissu plus lâche).


(Source : Dermatology, par David J. Gawkrodger. 3e édition. Churchill Livingstone, 2002.)



C Examen clinique


Il recherchera des signes de maladie générale : goitre, adénopathies.



D Tests cliniques


On réalisera ces tests cliniques pour faire le diagnostic d’urticaire physique :


image urticaire au chaud : application d’un tube de 38 à 50 °C, 5 minutes sur la peau ;

image urticaire au froid : application d’un glaçon dans un sac plastique, pendant 20 minutes sur la peau ;

image urticaire retardée à la pression : tuméfaction profonde, ferme, sans relief, non prurigineuse mais douloureuse, non mobile, localisée sur les zones d’appui (ceinture, sac à main, bretelle de soutien-gorge) apparaissant 3 à 12 heures après une pression soutenue. Application en deux zones du tégument d’un poids de 3 à 7 kg pendant 15 minutes et lectures à 30 minutes, 3 heures, 6 heures et 24 heures.

image urticaire vibratoire (utilisateurs de marteaux-piqueurs) : application d’un appareil vibratoire 15 minutes sur la peau ;

image dermographisme : stries urticariennes linéaires déclenchées par le grattage de la peau avec une pointe mousse sur 10 cm (fig. 114-4) ;

image urticaire cholinergique : semis de petites papules urticariennes avec un halo érythémateux, durant moins de 2 heures, survenant après exposition à la chaleur ; elle est déclenchée par un bain chaud de 45 °C pendant 20 minutes ou un exercice physique intense, le patient étant couvert de vêtements chauds.

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Fig. 114-4 Dermographisme.


(Source : Dermatology, par David J. Gawkrodger. 3e édition. Churchill Livingstone, 2002.)



Certains tests peuvent être mal tolérés et doivent être réalisés en milieu hospitalier.



IV Étiologie



A Médicaments



image Les médicaments sont responsables d’urticaire aiguë ou d’urticaire chronique récidivante.

image Le plus souvent en cause sont les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans, l’aspirine, les AINS ITEM 174, la codéine, les morphiniques ITEM 66, les β-lactamines ITEM 173, les sulfamides.



image La réintroduction du médicament suspect peut être responsable d’un choc anaphylactique et doit donc être évitée.


B Aliments



image Ils sont responsables d’urticaire aiguë.

image Les aliments en cause sont riches en histamine : fromages fermentés, coquillages, crustacés, poissons, blanc d’œuf, boissons fermentées (bière, vin), charcuterie, légumes (tomate, choux…), fruits (fraise, banane, noix, noisette…), chocolat.

image Les colorants et les conservateurs alimentaires peuvent aussi entraîner une urticaire.


C Infections



image Les foyers infectieux ORL (sinusite) et dentaires chroniques sont responsables d’urticaires chroniques.

image Si l’urticaire est récidivante et se localise au visage, on réalisera une radiographie et un scanner des sinus et un panoramique dentaire.

image Une infection chronique par Helicobacter pylori ne sera recherchée qu’en cas de symptomatologie d’ulcère gastroduodénal.

image La seule parasitose s’accompagnant d’urticaire est la toxocarose (Toxocara canis). La sérologie ne doit cependant pas être réalisée de façon systématique.

image Les principales viroses habituellement explorées (hépatites, VIH, EBV, CMV) ne s’accompagnent pas d’urticaire et ne doivent pas être recherchées. Des viroses non identifiées peuvent déclencher une urticaire aiguë, chez l’enfant, mais ne sont pas à explorer.


D Urticaire de contact



image Les urticaires de contact sont aiguës.

image Animaux : chenilles, méduses, coraux, rats…

image Végétaux : orties, algues, cactus, ficus…

image Produits professionnels : latex (gants chirurgicaux), colorants des coiffeuses…


E Urticaires physiques



image Les urticaires physiques sont chroniques, récidivantes.

image Les urticaires au chaud, au froid, cholinergique, retardées à la pression, vibratoire et le dermographisme sont mis en évidence par des tests cliniques.

image L’urticaire solaire est rare et mise en évidence par exposition solaire ou aux UVB.

image En cas d’urticaire au froid, on réalise un bilan biologique : cryoglobulinémie, cryofibrinogène, recherche d’agglutinines froides, électrophorèse et immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques à la recherche d’une immunoglobuline monoclonale.


F Urticaire par vasculite ITEM 330



image Une urticaire fixe plus de 24 heures doit faire évoquer une vasculite urticarienne, surtout si l’urticaire s’accompagne de signes généraux (altération de l’état général, arthralgies) ou de lésions cutanées évocatrices de vascularite (purpura, nodules, livedo).

image C’est une urticaire chronique.

image Une urticaire fixe doit être biopsiée, avec histologie cutanée et, parfois, immunofluorescence directe pour confirmer ou infirmer la vascularite.

image La vasculite urticarienne peut accompagner les maladies auto-immunes et surtout le lupus érythémateux disséminé.


G Urticaire et maladie auto-immune ITEM 116


La seule pathologie auto-immune s’accompagnant d’urticaire est la thyroïdite de Hashimoto. On recherchera des signes de dysthyroïdie à l’interrogatoire, un goitre à l’examen clinique et on réalisera un dosage de la TSH, des anticorps anti-thyroperoxydase (TPO), anti-thyroglobuline et anti-récepteurs de la TSH (TSab).



H Piqûre d’insectes


Les piqûres d’abeille ou de guêpe peuvent se compliquer dans les minutes qui suivent par un œdème de Quincke ou un choc anaphylactique.



I Œdème angioneurotique familial



image C’est une maladie génétique autosomique dominante, due à un déficit en inhibiteur de la C1-estérase.

image Elle se manifeste par des crises de 24-48 heures, récidivantes, associant une poussée urticarienne, un angio-œdème cutanéo-muqueux prédominant aux extrémités ou au visage, et des douleurs abdominales.

image Les crises sont déclenchées par divers facteurs : médicaments (pilule œstroprogestative : ++), chirurgie, traumatismes, stress, accouchement…

image Le diagnostic est biologique, fait par le dosage de la fraction C4 du complément, qui est effondré pendant les crises, et le dosage qualitatif et/ou quantitatif de l’inhibiteur de la C1-estérase.


V Diagnostic Différentiel



image Érythème polymorphe, surtout chez l’enfant ITEM 343.

image Pemphigoïde bulleuse en phase prébulleuse ITEM 329.

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Apr 23, 2017 | Posted by in DERMATOLOGIE | Comments Off on 114: Allergies cutanéomuqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopiques et de contact

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