• Les lymphomes de Burkitt (figure 11.3) sont des lymphomes très agressifs surtout observés chez l’enfant et l’adulte jeune, caractérisés par une prolifération intense de cellules B de taille moyenne contenant une translocation t(8; 14) ou plus rarement t(2; 8) ou t(8; 22), responsable d’une surexpression de l’oncogène MYC. Malgré leur grande agressivité, ils répondent en général favorablement à une chimiothérapie lourde.

• La plus fréquente des proliférations plasmocytaires est le myélome (myélome multiple ou maladie de Kahler), qui se manifeste souvent par une atteinte osseuse lytique (figure 11.4), et/ou par un pic d’immunoglobuline monoclonale.

Figure 11.2 Leucémie lymphoïde chronique (LLC) : prolifération médullaire faite de petits lymphocytes matures.

Figure 11.3 Lymphome de Burkitt : cellules à chromatine immature et présence de macrophages dispersés.

Figure 11.4 Myélome. A. Atteinte osseuse crânienne lytique par un myélome. B. Histologie : cellules malignes à différenciation plasmocytaire (cytoplasme abondant et noyau excentré à la chromatine mottée).

En savoir plus 11.2

Localisations et stades du lymphome de Hodgkin

L’atteinte ganglionnaire est la localisation la plus fréquente. D’autres atteintes sont possibles :

• l’atteinte splénique est fréquente. Macroscopiquement, la rate est augmentée ou non de volume et comprend à la coupe des nodules disséminés blanchâtres, de taille très variable ;

• l’atteinte médullaire est recherchée systématiquement par biopsie ostéo-médullaire ;

• la recherche d’une atteinte hépatique peut se faire par ponction-biopsie ;

• la localisation médiastinale est fréquente ;

• l’atteinte pulmonaire est plus rare et correspond le plus souvent à une atteinte par contiguïté d’une masse médiastinale antérieure volumineuse.

L’extension anatomique de la maladie est précisée par l’examen clinique des aires ganglionnaires, du foie, de la rate, de la sphère ORL, par examen radiologique du thorax, par scanner ou IRM, par biopsie médullaire et éventuellement hépatique, si le bilan hépatique biologique est perturbé.

L’activité évolutive de la maladie est évaluée par la recherche des signes généraux (fièvre, prurit, sueurs nocturnes) et de signes biologiques inflammatoires.

Le bilan d’extension de la maladie aboutit à la classification d’Ann Arbor en 4 stades :

• stade I : atteinte d’un seul groupe ganglionnaire ou de deux groupes contigus ;

• stade II : atteinte de plusieurs chaînes ganglionnaires, mais d’un seul côté du diaphragme ;

• stade III : atteinte ganglionnaire des deux côtés du diaphragme ;

• stade IV : forme disséminée avec atteinte viscérale.

En fonction de la présentation clinique initiale, tous ces stades se subdivisent en deux sous-groupes : (A) absence ou (B) présence de signes généraux.

Proliférations histiocytaires

On distingue les histiocytoses langerhansiennes des autres histiocytoses.

Les histiocytoses langerhansiennes sont des proliférations de cellules de Langerhans, qui sont des leucocytes dendritiques résidents des épithéliums malpighiens et respiratoires. L’immunohistochimie est nécessaire pour confirmer l’expression du CD1a par les histiocytes tumoraux. Les histiocytoses langerhansiennes touchent plus fréquemment les enfants, mais peuvent s’observer chez l’adulte. Elles se manifestent de façon très variable par des lésions osseuses lytiques, une atteinte cutanée, pulmonaire, ganglionnaire, hépato-splénique, etc.

La plupart des histiocytoses non langerhansiennes ne sont le plus souvent pas tumorales (réactionnelles, génétiques, infectieuses).

Proliférations mastocytaires : mastocytoses

La localisation préférentielle des mastocytoses est cutanée. Les formes systémiques (généralisées) sont plus rares, et ont souvent une atteinte médullaire. Sur les biopsies cutanées, l’infiltration par les mastocytes peut être difficile à objectiver. La recherche de la métachromasie à la coloration de Giemsa ou l’immunohistochimie sont souvent nécessaires.

Tumeurs mélanocytaires

Les mélanocytes sont à l’état normal, des cellules pigmentaires responsables de la synthèse de la mélanine, situées dans l’assise basale de l’épiderme où ils s’intercalent entre les cellules basales. Le pigment mélanique est responsable de la teinte macroscopique noirâtre ou bleutée de la plupart des tumeurs mélanocytaires. Il apparaît microscopiquement comme des mottes noirâtres ou brunâtres intra et extra-cytoplasmiques.

Les tumeurs bénignes mélanocytaires sont appelées nævus nævocellulaire s. En effet, on considère qu’une partie d’entre eux corresponds à des hamartomes cutanés, notamment ceux présents à la naissance ou apparaissant dans la petite enfance. Elles sont définies par la prolifération de cellules rondes ou fusiformes, groupées en amas (en thèques) dans l’épiderme et/ou le derme. Ces cellules, appelées « cellules næviques », sont proches des mélanocytes par leurs caractéristiques ultrastructurales, immunophénotypiques (marquage par l’anticorps anti-protéine S100, par exemple) et fonctionnelles.

Les tumeurs malignes sont les mélanomes. Ils sont définis par la prolifération maligne de cellules à différenciation mélanocytaire. La synthèse de mélanine par les cellules tumorales explique la coloration noirâtre, souvent hétérogène, de ces tumeurs.

N.B. : il existe des nævus et des mélanomes non pigmentés, dits achromiques. Inversement, toutes les lésions cutanées pigmentées ne sont pas des tumeurs mélanocytaires.

Pour plus d’informations, voir le complément en ligne En savoir plus 11.3 : « Lésions pigmentées non næviques courantes ».

En savoir plus 11.3

Lésions pigmentées non næviques courantes

• Le lentigo est une lésion pigmentée plane, très noire, correspond à une simple hyperplasie (augmentation de nombre) des mélanocytes de la basale épidermique, avec hyperpigmentation.

• Les hyperpigmentations mélaniques simples, telles les éphélides (ou taches de rousseur), sont dues à un hyperfonctionnement des mélanocytes, qui sont en nombre normal mais sécrètent une plus grande quantité de mélanine.

• La pigmentation mélanique de certaines tumeurs cutanées épithéliales bénignes (verrue séborrhéique, papillome) ou malignes (carcinome basocellulaire), est due à une simple diffusion de la mélanine sécrétée par les mélanocytes adjacents, non tumoraux.

Tumeurs bénignes : nævus nævocellulaires

Cliniquement, on distingue les nævus congénitaux et les nævus acquis. Ces derniers sont les plus fréquents et apparaissent pour la plupart durant l’enfance et l’adolescence. Ce sont des lésions uniques ou multiples, de quelques millimètres de diamètre, rarement plus étendues, habituellement pigmentées, parfois pileuses, à surface lisse un peu surélevée (nævus en dôme) ou papillomateuse, en saillie sur le tégument (nævus muriforme ou tubéreux).

Microscopiquement, il s’agit d’une prolifération de cellules næviques , petites cellules arrondies au cytoplasme éosinophile peu abondant plus ou moins chargé de pigment mélanique (figure 11.6). Elles se groupent en thèques (amas arrondis d’une dizaine de cellules dont la périphérie est dépourvue de membrane basale, à la différence des massifs épithéliaux) ou forment des nappes de cellules s’étendant plus ou moins profondément dans le derme. La bénignité est affirmée sur un faisceau de critères : bonne individualisation des thèques dans la partie superficielle du derme, absence d’infiltrat inflammatoire, présence d’un gradient de maturation vertical, absence d’atypie et de mitose.