Chapitre 11 Tableaux cliniques, conduite à tenir et techniques chirurgicales
PATHOLOGIE OSTÉOARTICULAIRE AU STADE PRÉARTHROSIQUE DE L’ARRIÈRE-PIED ET DU COU DE PIED
Sont pris en compte, dans ce chapitre, les thèmes suivants :
DOULEUR ET RAIDEUR ARTICULAIRE DU COU DE PIED AU STADE PRÉARTHROSIQUE
En présence de lésions dégénératives, deux signes cliniques annoncent la décompensation : la douleur mécanique et la perte de flexion dorsale. La douleur est de type talo-crural ; elle est de siège antérieur, en barre, en regard de l’interligne. L’identification de la perte de la flexion dorsale (initialement modeste) doit obligatoirement s’apprécier, genou étendu après blocage passif du talon en bonne position dans le plan frontal, afin de corriger un valgus susceptible de masquer un petit équin (voir chapitre 1, « Flexion dorsale »).
Débridement arthroscopique
— le bien-fondé du « savoir attendre » : informer de façon simple et objective le patient et savoir le rassurer sont deux éléments essentiels de la prise en charge et de la surveillance. La surveillance qui vérifiera le caractère effectif de l’amélioration fonctionnelle sous traitement médical léger et l’aide d’une petite surélévation talonnière anti-équin pour soulager la soustalienne a ici toute son importance.
Syndrome exostosant antérieur (footballer exostosis ou impingement exostosis)
Plusieurs points semblent importants à préciser :
– en présence d’une atteinte bipolaire, il faut réaliser une résection en miroir et associer des perforations de Pridie (« microfractures ») au niveau de la zone de résection sur le col du talus ;
– sur le plan physiopathologique, l’exostose n’apparaît pas pathogène en soi ; elle semble se comporter mécaniquement comme une pince mettant en compression une plage de synovite, un temps associé de synovectomie antérieure est donc indispensable ;
PSEUDARTHROSES ET CALS VICIEUX DU COU DE PIED
Pseudarthroses supramalléolaires
Greffe intertibio-fibulaire (GITF) avec ostéosynthèse fibulaire type Peigne (figure 11.1)
Cette intervention, qui préserve la talo-crurale, n’est réalisable que sous trois conditions :
— préservation d’un interligne talo-crural, anatomiquement correct, c’est-à-dire congruent et centré avec préservation d’un capital cartilagineux ≥ à 50 %.
— décubitus dorsal avec coussin sous la fesse homolatérale et préparation de la crête iliaque dans le champ ;
— voie latérale rectiligne verticale, en regard du bord antérieure de la fibula, puis abord du foyer fibulaire et du secteur antérieur de la fibula jusque et y compris la syndesmose (attention au nerf fibulaire superficiel dont le trajet peut être atypique).
La dissection, sans quitter le contact osseux, se porte vers le secteur médial en direction de la membrane interosseuse (MIO). La dissection est commencée en zone saine, de part et d’autre du foyer. Le plan de la membrane interosseuse atteint et sans quitter le plan de cette dernière, la progression est menée du latéral vers le médial pour atteindre le pilier postérolatéral du tibia (figure 11.2).
— Le foyer fibulaire est ensuite examiné. En cas de pseudarthrose (cas le plus fréquent), il faut procéder à l’excision du tissu interposé et à l’avivement des fragments pour retrouver des critères de réduction. En cas de consolidation, il faut réaliser une ostéotomie après en avoir précisé le site et les modalités. On peut réaliser deux techniques :
— soit une ostéotomie du cal, solution à privilégier lorsque ce dernier, non encore totalement organisé, laisse persister des zones fibreuses dont l’excision permet de retrouver des critères anatomiques focaux compatibles avec une réduction exacte ;
— La création d’une syndesmodèse est indispensable pour renforcer la rigidité du cadre osseux. Elle est réalisée par mise en place d’une vis horizontale en compression, transfixiant la syndesmose à sa partie moyenne ; les deux versants de cette dernière ayant été avivée. Lors de ce temps, il faut veiller à la restitution des rapports fibulo-taliens et à ne pas créer la situation d’une pince étroite et d’une malrotation talienne.
— L’attitude à adopter vis-à-vis du foyer fibulaire est déterminée grâce aux données d’un calque réalisé en préopératoire. Ce dernier permet, après simulation du réalignement des deux os de la jambe et réorientation de l’interligne, de prévoir l’état du contact osseux sur le foyer fibulaire après correction :
— en cas d’instabilité en varus, éventualité de loin la plus fréquente, la correction de la déformation extériorise un excès de longueur du secteur latéral ; il est donc nécessaire de procéder à un accourcissement fibulaire pour réaxer le tibia ; cette résection peut être effectuée selon un plan de coupe oblique pour augmenter la surface de contact et ménager une possibilité d’ajustement ;
— Le réalignement du tibia et la réorientation de l’interligne obtenus, une ostéosynthèse provisoire par broches du foyer fibulaire est réalisée pour permettre la réalisation de radiographies pour :
— contrôler l’orientation de l’interligne talo-crural, qui doit être horizontal dans les deux plans ;
— Lorsque l’état cutané le permet, un abord limité postéromédial, vertical, est très utile. Ce temps facilite la réaxation du tibia en évitant, notamment, la constitution d’une malréduction dans le plan sagittal (en récurvatum ou flessum) par action conjuguée des manœuvres de réduction latérales et la rétraction des parties molles postérieures.
— La réduction étant obtenue, l’ostéosynthèse de la fibula est réalisée par une longue plaque vissée dont les deux vis extrêmes prennent appui sur les corticales tibiales correspondantes.
— La réalisation de la GITF est maintenant possible(figure 11.3). Trois possibilités sont offertes : soit greffon cortico-spongieux monobloc en forme, soit greffon spongieux pur, soit greffon mixte, cortico-spongieux, fragmenté.
— Le greffon monobloc doit être prélevé aux dimensions exactes de la zone receveuse. Ce mode de greffe augmente la valeur mécanique du montage grâce à la mise en compression du greffon par deux vis interfibulotibiales supplémentaires, placées horizontalement au ras de ses bords proximal et distal. Son inconvénient est sa relative difficulté technique (concernant le prélèvement et la mise en forme du greffon) et le risque d’expulsion. Ce risque est minoré par la préparation adéquate du site receveur et notamment des berges collatérales qui doivent parfaitement s’adapter aux bords homologues du greffon. La migration secondaire du greffon correspond en effet à un démontage compromettant gravement la stabilité et la consolidation.
— L’autre possibilité est un ensemencement simple par copeaux spongieux. Ce procédé a pour lui la simplicité mais présente l’inconvénient de ne comporter aucun gain sur la stabilité immédiate. Il est bien adapté aux montages courts et relativement peu contraints.
— La solution intermédiaire consiste à réaliser un montage mixte. Ce dernier utilise deux petits greffons parallélépipédiques encastrés à force de part et d’autre du foyer avant mise en compression des vis fibulo-tibiales. Entre les greffons monoblocs sont placés des greffons spongieux. En l’absence de contamination du foyer tibial, ces derniers peuvent y être tassés à force.
— L’attitude concernant le secteur antérieur et médial du foyer tibia est à déterminer à ce stade de l’intervention :
— en cas de diastasis antérieur ou antéro-médial d’importance modérée, un simple apport cortico-spongieux est possible par la voie latérale au prix d’un décollement souspériosté à la face latérale du tibia vers la crête ;
— si le foyer tibial a été ouvert dans son secteur postéro-médial et si la réduction extériorise, à ce niveau, un écart interfragmentaire, il convient de combler ce dernier avec un greffon cortico-spongieux avec un double objectif mécanique et biologique ;
— En cas de risque infectieux trop important, il faut s’adresser à un montage par fixateur externe, éventuellement couplé à une ostéosynthèse à minima sur le versant le moins contaminé.
— Cela peut être, par exemple, un fixateur externe frontal sur le secteur médial et une ostéosynthèse a minima sur le foyer fibulaire avec greffe spongieuse.
— Il ne faut pas non plus méconnaître une possibilité d’ancrage très distal des fiches qui peut s’avérer très utile lorsque le fragment distal est de taille très réduite. De latéral en médial, il est possible d’implanter trois fiches, de diamètre 4, horizontalement dans le pilon ; en avant et en arrière de la fibula pour deux d’entre elles et à travers la syndesmose pour la 3e. Si la cheville a conservé une certaine mobilité, il faut prendre la précaution de placer le pied en flexion dorsale (ou au moins à angle droit) lors de la mise en place de cette fiche. On peut implanter deux fiches de diamètre 5, de la même façon, de part et d’autre de la fibula pour épargner la syndesmose.
— De même, en cas de risque infectieux majeur, notamment en présence de fistule chronique, l’intervention doit s’effectuer en deux temps. Le premier temps consiste en des gestes d’excision, d’assèchement et de stabilisation par fixateur externe, en ne perdant jamais de vue que l’excision locale et l’immobilisation sont la pierre angulaire du traitement de l’infection.
— Si, comme cela est habituel, la réduction et la stabilisation extériorisent un équin, deux éventualités sont possibles :
— si la flexion du genou restaure une flexion dorsale d’une dizaine de degrés, il faut se contenter d’une contention post opératoire en flexion dorsale maximale, genou fléchi, le genou retrouvant progressivement son extension en quelques jours ;
Enclouage transplantaire avec arthrodèse du cou de pied
— la présence d’antécédents infectieux, qui n’est pas une contre-indication à cette technique, impose la plus grande prudence ; elle nécessite obligatoirement des temps de préparation pour décontamination et d’assèchement.
Pour ce qui concerne la technique, le lecteur est renvoyé aux techniques d’arthrodèse pour arthrose (page 238-239-240).
Cals vicieux supramalléolaires
— la présence d’un pincement localisé dans un secteur mis en décharge par l’ostéotomie représente une très bonne indication car elle comporte à la fois l’objectif de correction d’axe et celui d’intervention d’arrêt sur la composante articulaire ;
— il n’en va pas de même, lorsque le sens de la correction laisse prévoir la mise en surcharge d’une anomalie du plan cartilagineux, comme une marche d’escalier du plafond de la mortaise par exemple. L’indication de l’ostéotomie est en principe contre-indiquée.
— La présence de déviations très importantes impose une précaution particulière car le déplacement frontal prononcé du centre de la mortaise modifie la projection du segment proximal de l’axe mécanique sur le squelette osseux. Cela fausse l’évaluation de l’angle de correction dans le sens de la minoration. En effet, un fort varus provoque la médialisation du centre de la mortaise, ce qui rapproche l’axe mécanique de la corticale médiale du tibia, un valgus marqué provoquant le déplacement inverse (figure 11.4).
— Pour éviter ce risque d’hypocorrection, il est conseillé de reporter, à l’aide d’un calque, l’axe mécanique du côté controlatéral sain sur le grand cliché pathologique, en se référant à la ligne sous-chondrale des plateaux tibiaux. L’angle de correction est déterminé pour son vecteur proximal par l’axe mécanique « rapporté » et pour son vecteur distal par la perpendiculaire passant par le centre de la mortaise.
Cals vicieux axiaux
Ce sont les plus fréquents et les plus simples. Il faut envisager séparément les cals vicieux en valgus et les cals vicieux en varus qui soulèvent des problèmes différents (figure 11.5)
Cal vicieux en valgus
— Après repérage du site d’ostéotomie sous amplificateur de brillance, on procède au tracé sur la peau, au crayon dermographique stérile, des deux voies d’abord :
— voie d’abord médiale, verticale, à mi-distance entre crête tibiale et pilier postéro-médial ; il faut prendre garde à ne pas léser la veine grande saphène et à protéger sur lame malléable les tissus mous et organes nobles postérieurs ; les trois faces du site d’ostéotomie sont exposées en sous-périosté ;
— On met en place, par la voie médiale, de latéral en médial, deux broches guides selon les deux branches de l’angle de correction. Le sommet de cet angle doit se situer sur la corticale latérale de la fibula. Pour éviter tout risque vasculo-nerveux, il est très important de ne pas pousser la broche proximale au-delà de la corticale latérale du tibia.
— Puis on procède à un cathétérisme premier, après alésage, de la cavité centro-médullaire de la fibula à l’aide d’une broche (18/10) recourbée à son extrémité distale sur elle-même à 180 degrés.
— Après protection des trois faces du tibia et contrôle du parfait positionnement et de l’angulation des deux broches, on réalise l’ostéotomie à la scie oscillante en adossant la lame aux broches. Il est indispensable de disposer d’une lame étroite (25 à 30 mm de large) rigide, ne fouettant pas et d’un moteur puissant sans aucune inertie. Il faut progresser prudemment jusqu’à la corticale latérale du tibia sans l’atteindre. L’ostéotomie est terminée à l’ostéotome (lame de Pauwels fine) pour éviter tout risque de blessure de tissus nobles.
— Sur la fibula, il faut réséquer, d’avant en arrière, un coin à base médiale selon les mensurations données par le prolongement des broches intratibiales. Auparavant la broche centromédullaire de la fibula aura été retirée en aval du foyer. Il est indispensable de conserver la continuité de la corticale latérale qui doit être seulement affaiblie.
— On met au contact les deux fragments tibiaux par contrainte progressive en varus. On fixe par une agrafe après avoir préparé le trajet cortical de la patte proximale par un prétrou avant la réalisation de l’ostéotomie (l’implantation de la patte distale en secteur métaphysaire ne posant aucune difficulté).
— L’enfoncis de la broche centro-médullaire de la fibula est ensuite complété ; son extrémité distale recourbée est enclavée dans le secteur apical de la malléole.
— On réalise une radiographie contrôle de face et de profil. Si tout est parfait, il faut compléter l’ostéosynthèse tibiale, éventuellement par une deuxième agrafe et surtout une vis oblique (diamètre 4 ou 5) en compression introduite par le tubercule antéro-latéral (facilement accessible par la voie latérale). Cette vis transfixie le trait et prend un appui solide sur la corticale postéro-latérale du tibia en amont du trait.
Cal vicieux en varus
— L’ostéotomie, verticale, rectiligne, s’effectue au même niveau que précédemment. Pour conserver l’effet d’ouverture médiale, il faut absolument garder une charnière latérale. Si nécessaire, on peut sectionner uniquement la corticale médiale de la fibula au sommet de la correction, par une courte voie latérale, verticalement d’avant en arrière. L’ouverture médiale s’effectue progressivement à l’aide d’un écarteur de Méary.
— La correction obtenue, un ou plusieurs greffons corticospongieux (prélevés aux dimensions exactes du site receveur) sont encastrés à force dans le site d’ostéotomie. Le montage est le plus souvent autostable. Il est prudent de le renforcer par une ou deux agrafes suffisamment larges pour prendre un solide appui de part et d’autre du site d’ostéotomie.
— la mise en place des broches repères s’effectue de latéral en médial et nécessite un certain nombre de précautions pour éviter tout risque vasculo-nerveux.
— La broche distale, au bord supérieur de la syndesmose, est de trajet strictement intra-osseux ; sa mise en place, parallèle à l’interligne, ne présente aucune difficulté.
— La broche proximale comporte plus de risques puisqu’elle traverse la partie distale de la loge antérolatérale. Elle doit donc péremptoirement être placée sous contrôle de la vue. Il faut mobiliser les parties molles de la loge antéro-latérale (et partant le pédicule tibial antérieur) en les décollant, de proche en proche, de la membrane interosseuse. Pour éviter tout risque vasculonerveux, la mobilisation doit commencer à partir du tubercule tibial antérieur et du LFTDA et se diriger vers le haut après avoir trouvé le contact avec la membrane interosseuse qui ne doit plus être quittée (voir figure 11.2). Cela mène facilement sur le versant médial de la fibula et le versant correspondant, postéro-latéral du tibia. On doit prendre garde à la branche antérieure et au rameau perforant de l’artère fibulaire qui traverse la membrane interosseuse, quelques centimètres au-dessus de la syndesmose. La broche proximale, qui converge vers la première au niveau du pilier postéro-médial du tibia selon l’angle de correction souhaitée, peut être mise en place, sous contrôle de la vue au ras de la face antérieure de la membrane inter osseuse.
— La fibula est cathétérisée par une broche de 18/10e de la même façon que précédemment. La résection fibulaire est réalisée par la voie latérale, d’avant en arrière, après avoir mobilisé la broche centro-médullaire qui est ensuite immédiatement poussée à travers le foyer d’ostéotomie.
— L’ostéotomie tibiale est réalisée, par l’intermédiaire de la voie médiale, sous contrôle de la vue, selon la direction des broches, d’avant en arrière. La résection de la corticale postérieure, prudente (et protégée par une lame malléable rétrotibiale), doit être totale pour éviter tout effet came lors de la mise au contact. Il est très important de conserver la continuité du pilier postéro-médial qui est seulement affaibli.
— Une contrainte progressive de correction en valgus amène le contact interfragmentaire aux deux niveaux et donne la correction. Cette dernière est stabilisée par une agrafe sur le tibia, dans le prolongement de la crête.
— Une radiographie de contrôle est réalisée. L’ostéosynthèse tibiale est complétée comme dans le cas précédent (ostéotomie de varisation par fermeture médiale) par une vis oblique en compression et une seconde agrafe. Il peut être utile de renforcer la stabilisation du foyer fibulaire par adjonction d’un hauban latéral métallique transosseux de part et d’autre du trait, exerçant un effet de compression (figure 11.6).
Une attelle postérieure de protection anti-équin est bien entendu indispensable.
Cals vicieux complexes dans les deux plans
— on détermine en premier lieu le plan de la déformation la plus importante et la plus mal tolérée ;
— le premier temps de correction s’effectue dans ce plan ; il s’agit habituellement du plan frontal ;
— l’alignement étant acquis dans ce plan, la correction est effectuée dans l’autre (habituellement le plan sagittal) par recoupes successives limitées, de proche en proche, en veillant à ne pas créer d’effet parasite sur la première correction :
— l’utilisation d’un fixateur externe tibio-calcanéo-pédieux (FETCP) peut être très utile. Ce montage comporte trois fiches tibiales standard sagittales et quatre fiches transfixiantes sur le pied, sous la forme de deux groupes de deux fiches horizontales :
— le premier transcalcanéen et le second à la jonction tarso-métatarsienne ; la solidarisation des deux groupes de fiches pédieuses par deux barres horizontales permet de solidariser l’avant-pied sur l’arrière-pied en position anatomique ;
— réalisation première d’une ostéotomie cunéiforme par résection latérale avec maintien de la correction dans le plan frontal au moyen du fixateur externe (FETCP) ;
— puis remise à plat de la plante par résection cunéiforme, progressive, pas à pas, du secteur antérieur de l’ostéotomie avec desserrage à frottement doux du fixateur externe ;
Cals vicieux avec composante rotatoire
— Il est préférable de ne rien faire sur le foyer fibulaire, si un contact parcellaire est prévisible. Si cela est possible, il est conseillé de décaler l’ostéotomie vers le haut.
— Une ostéotomie fibulaire basse peut s’avérer indispensable, en raison, par exemple, d’un cal vicieux fibulaire intrinsèque retentissant sur la mortaise. Il est alors possible, après réalisation de l’ostéotomie, de créer une syndesmodèse complétée par une GITF courte avec greffon cortico-spongieux entre le tibia et le segment fibulaire distal pour fixer la pince malléolaire. Il est indispensable de vérifier, avant fixation définitive, la parfaite congruence articulaire des secteurs talofibulaire et tibio-talien ; celle-ci étant directement conditionnée par l’exactitude de positionnement du fragment fibulaire distal dans la cavité sigmoïde du tibia. Le fragment proximal est laissé libre.
— Le tibia est abordé par voie médiale, la fibula par voie latérale à mi-distance entre les bords antérieur et postérieur. Pour éviter tout effet parasite, l’ostéotomie doit être strictement horizontale et perpendiculaire à l’axe du tibia.
— La surveillance peropératoire des pouls distaux et de la vascularisation pulpaire est indispensable surtout en cas de dérotation par rotation externe qui met en tension le pédicule tibial postérieur. Cette situation doit faire discuter la nécessité ou non d’une libération préalable du pédicule, en fonction des facteurs de risques.
— Le contrôle de la correction s’effectue grâce au parallélisme de deux broches convergeant selon l’angle de correction et placées de part et d’autre du foyer.
— Le décalage des fragments, qui fait suite à la dérotation, peut provoquer des difficultés d’ostéosynthèse. On peut utiliser un montage mixte par agrafes et broches transfocales en croix ou, mieux, une plaque vissée galbée et chantournée permettant un appui distal sur face antérieure du pilon et un appui proximal sur face antéro-latérale du tibia.
Cals vicieux articulaires (ostéotomie des cals)
Ces cals vicieux compliquent les fractures articulaires de la cheville.
En présence d’un élargissement de la syndesmose :
— Il peut s’agir d’un diastasis intertibio-fibulaire vrai. C’est le cas des séquelles de fracture de Maisonneuve méconnue. Cette lésion est caractérisée par la destruction complète de tous les moyens d’union fibro-ligamentaires interosseux, sur toute leur hauteur. Il faut donc reconstituer les moyens d’union de la syndesmose par syndesmoplastie des LTFD (« Laxités chroniques ») sous protection d’un procédé de syndesmodèse temporaire.
— Mais il s’agit, plus fréquemment, d’un « faux diastasis » induit par un conflit talo-fibulaire distal, lui-même secondaire à une malréduction du foyer fibulaire. Dans cette situation, procéder à la mise en place d’une vis de syndesmodèse est une grave erreur. Le serrage de la vis qui ne fait qu’aggraver le conflit distal est susceptible d’induire une malrotation ou une subluxation talienne asymétrique. En présence d’une syndesmose d’aspect élargi, il faut rechercher méthodiquement, par référence au côté controlatéral, un vice réductionnel malléo (varus, récurvatum, vice rotatoire, allongement) (figure 11.7).
Malfaçons les plus fréquentes
— Sur la fibula :
— malréduction en varus avec, en premier lieu, action pathogène d’une plaque rectiligne appliquée sur la face latérale galbée de la région supramalléolaire ;
— mais aussi en récurvatum, en relation directe avec la position en décubitus dorsal qui focalise l’appui sur le talon et provoque la translation en avant du segment pédieux ;
— excès de longueur, mis en évidence par l’analyse du critère de Weber sur un cliché de face en légère rotation interne ;
— Sur le massif malléolaire médial : verticalisation (à confirmer par comparaison au côté sain) et/ou vice rotatoire avec non-concordance entre les lignes sous-chondrales des bords malléolaires antérieurs et postérieurs et les lignes antérieures et postérieures du pilon.
— Sur la marge postérieure : recherche d’une marche d’escalier qui peut traduire un vice rotatoire frontal quand elle est asymétrique, c’est-à-dire en pratique lorsque cette dernière se modifie avec l’incidence (apparente sur un trois quart, absente sur l’autre). Le scanner a, ici, un intérêt tout particulier (voir « Fractures malléolaires, analyse radiographique fine »).
En pratique, plusieurs points sont importants à préciser :
— il apparaît raisonnable de ne prendre en compte que les défauts évidents sur des foyers anatomiquement simples ayant conservé des critères de réduction utilisables ;
— l’antibiothérapie préventive et la réalisation de prélèvements bactériologiques peropératoires sont indispensables ;
— le choix des incisions doit être précis et parfaitement adapté à l’exposition des foyers, l’ablation du matériel, l’excision du tissu fibreux interposé et la mise en évidence de critères anatomiques de réduction :
Nécrose aseptique du talus
En pratique, le tableau clinique est celui de la survenue (ou de la persistance) d’un syndrome douloureux sur un talus consolidé à l’origine d’une présomption de nécrose (figure 11.8). Deux éventualités peuvent alors se dessiner en fonction de la morphologie du dôme.
Nécrose possible sans enfoncement ni anomalie morphologique du dôme
Les caractères de la douleur et l’imagerie sont déterminants.
Caractères de la douleur
Douleur de type plutôt mécanique
L’analyse des interlignes par scanner ou mieux arthroscanner est indispensable.
— Interligne talo-crural à la recherche d’une anomalie souschondrale du secteur supérieur du dôme. Il peut s’agir :
— soit d’une ligne claire de déminéralisation immédiatement en aval de la ligne sous-chondrale du dôme talien ; c’est le signe de Hawkins, de bon pronostic (voir page 101, 102, 103) ;
Données de l’imagerie
— En cas de répartition homogène et symétrique, la meilleure solution est de prendre du recul sous surveillance et traitement médical (avec appui protégé). L’évolution est imprévisible et pas forcément délétère. Surtout, il n’y a aucune indication à une quelconque intervention à visée de revascularisation (toutes assorties de mauvais résultats).
— En cas de répartition asymétrique des plages d’ostéolyse, il existe un risque de déviation ultérieure de l’arrière-pied par enfoncement localisé.
Compte tenu de la lenteur de ce processus, la décharge doit être poursuivie pendant plusieurs mois, voire une année. Cette dernière est obtenue (et rendue socialement supportable) grâce à l’usage d’une orthèse moulée amovible à appui condylien et sous-rotulien (type PTB), permettant la décharge du cou de pied et du pied tout en autorisant la marche en appui bipodal (voir p. 102–103, « Fractures du talus »).
Nécrose avérée avec enfoncement du dôme talien
L’évaluation de la tolérance est le principal élément de choix.
En cas d’intolérance douloureuse importante, il faut préciser la responsabilité de chaque interligne par analyse de la localisation douloureuse et surtout en réalisant un arthroscanner couplé à une infiltration anesthésique et à un test fonctionnel (voir p. 27, « Imagerie »).
— Si la sous-talienne est totalement innocentée, c’est l’indication d’une arthrodèse talo-crurale isolée. On se trouve alors confronté à une double difficulté.
— En cas d’atteinte combinée de la talo-crurale et de la sous-talienne, deux possibilités peuvent se discuter :
— soit arthrodèse talo-crurale et sous-talienne postérieure : les troubles de la vascularisation du corps du talus doivent craindre de sérieuses difficultés de consolidation. Cet écueil doit conduire à la discussion, en dépit de ses difficultés techniques, d’une éventuelle arthrodèse sur clou transplantaire avec apport cortico-spongieux autologue ;
— soit talectomie corporéale avec arthrodèse tibio-calcanéo-céphalo-talienne : cette intervention est à réserver aux atteintes les plus graves, associant enfoncement et déviations majeures, en raison du raccourcissement postopératoire qui est de l’ordre de 2 cm ; mais cette intervention, outre sa relative simplicité, présente l’avantage de respecter intégralement la médio-tarsienne et de préserver un bon potentiel de flexion plantaire. Un positionnement de l’arthrodèse à 0 dans le plan sagittal permet de ménager une vingtaine de degrés de flexion plantaire résiduelle.
DÉFORMATIONS EN ÉQUIN ET VARUS ÉQUIN
Définitions et étiopathogénie
Il faut différencier l’équin plantaire et l’équin métatarsien (figure 11.9).
Équin métatarsien
— appui localisé sur la barre d’appui métatarsienne, à l’origine d’un syndrome de surcharge et de métatarsalgies et d’une position en flexion dorsale permanente des métatarso-phalangiennes (MP), ce qui entraîne :
— une déformation en griffe des orteils, en raison de l’inversion du moment d’action des intrinsèques plantaires qui, de fléchisseurs plantaires de P1 deviennent fléchisseurs dorsaux ;
— d’une subluxation en avant des coussinets capitométatarsiens qui sont solidaires de la phalange proximale (P1) ; cette dernière déshabille les têtes. L’association de ces facteurs aboutit à la création d’un état d’autoaggravation (surcharge antérieure, perte de l’impulsion pulpaire active, déshabillage des têtes).
Ces deux types d’équin peuvent être d’origine :
— extra-articulaire, par rétraction des fléchisseurs plantaires ; il faut alors différencier la rétraction isolée des gastrocnémiens (réduction genoux fléchi) et celle du soléus (non influencée par la flexion du genou) ;
— mixte, forme habituelle, par association de lésions articulaires et de rétractions périphériques (séquelles d’une fracture du pilon tibial avec dégâts des parties molles par exemple).
— L’association la plus fréquente et la déformation en varus équin. C’est la conséquence d’une rétraction des muscles de la loge postérieure profonde de la jambe. La déformation en varus équin a trois conséquences :
— elle reporte l’appui sur le 5e métatarsien et partant la base de ce dernier, lorsque la composante d’équin prédomine ;
— le varus minore l’équin fonctionnel qu’il peut parfois masquer, ce dernier s’extériorise ou s’accentue après réduction passive du varus de l’arrière-pied ;
— Beaucoup plus rarement, il s’agit d’une déformation en valgus équin. Cette association comporte une rétraction des fibulaires, séquellaire d’un syndrome des loges latérales.
Ces associations lésionnelles ont deux conséquences radiographiques.
– En cas de déformation en varus équin, le non-respect, sur le cliché de profil en charge, du parallélisme entre le squelette osseux et la plaque, minore la déformation de l’arche médiale. Ainsi, en cas de pied creux antéro-médial, la verticalisation de M1 est très nettement majorée après réaxation passive du talon.
– L’évaluation radiologique de l’équin, et partant la position exacte du talus dans le plan sagittal, doit se faire, non pas par rapport à l’arche latérale mais par référence à l’axe longitudinal du col du talus. Sur une radiographie de profil en charge, sont tracés l’axe longitudinal du tibia et l’axe du talus (en unissant le centre de la poulie au centre de la tête). Cet angle est normalement de 105 degrés. Un angle supérieur, traduit un équin talien.
L’équin est facteur de surcharge sous-talienne. Cela vaut autant pour l’équin métatarsien en raison de la surélévation permanente du talon, que pour l’équin plantaire qui avance, dans la séquence du pas, le temps d’élévation active du talon. Si cet enchaînement pathologique ne pose habituellement aucune difficulté diagnostique, il ne faut pas méconnaître les petits équins qui, bien que peu apparent cliniquement, peuvent se révéler très pathogènes. La physiopathologie de la flexion dorsale montre que tout effort de flexion dorsale au-delà des capacités physiologiques de la talo-crurale s’effectue dans la sous-talienne par l’intermédiaire d’un mécanisme de surcharge (pour plus de précisions, voir « Généralités. Flexion dorsale de la cheville »). Les conséquences cliniques sont multiples. Signalons simplement que la seule perte de la flexion dorsale (compatible avec une marche plante à plat) fait disparaître le temps d’initiation de l’impulsion et avance le temps de décollement active du talon (figure 11.10). De même, en matière de séquelles de fractures de la cheville, la première manifestation pathologique est la perte de la flexion dorsale, la constitution d’un équin s’installant ensuite, plus ou moins rapidement. De la sorte, à ce stade, la décompensation douloureuse peut se manifester par une souffrance sous-talienne et non pas talo-crurale.
Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
