Synovectomie localisée

Elle s’adresse aux formes localisées de SVNH.

L’installation est habituelle, celle de l’arthroscopie (cf. chapitre 1 Principes généraux d’installation). Le patient est installé en décubitus dorsal, une cale latérale située au niveau du tiers moyen de la cuisse permet de contraindre le genou lors du valgus forcé, une cale boule est fixée en bout de table permettant de positionner le genou en flexion à 90 °.

Un garrot pneumatique à la racine de la cuisse, gonflé généralement à 300 voire 400 mmHg, est indispensable pour la vision arthroscopique à cause du saignement engendré par la synovectomie.

Les voies d’abord arthroscopiques sont fonction du siège de la lésion. Les voies d’abord couramment utilisées en arthroscopie sont décrites dans les chapitres Arthroscopie et Méniscectomie.

Pour une lésion située dans le cul-de-sac sous-quadricipital, dans l’échancrure intercondylienne, les points d’entrée antéro-latéral et antéro-médial sont souvent suffisants. Pour des lésions situées dans les rampes condyliennes, des points d’entrée supéro-latéral et supéro-médial sont nécessaires.

Pour les lésions intra-articulaires postérieures, en arrière du LCP et des coques condyliennes, des points d’entrée postéro-médial et postéro-latéral sont pratiqués selon la technique « back and forth approach » de Philippe Beaufils.

Le point d’entrée supéro-médial est effectué genou fléchi à 90 °. La pénétration se fait au ras du bord médial du condyle médial, 1 cm au-dessus de l’interligne articulaire. La vision de la face postérieure du condyle médial et de la portion supéro-médiale distale du LCP est alors possible. Le trocart pointe mousse est réintroduit dans la gaine, et la tente du LCP est effondrée par des mouvements en essuie-glace de haut en bas en restant au contact de la face postérieure des condyles. Le passage dans le compartiment postéro-latéral est alors possible en poussant précautionneusement la gaine et le trocart.

L’arthroscope est alors réintroduit dans sa gaine, rendant visible la face postérieure du condyle latéral. La transillumination de la zone postéro-latérale est précieuse. Un repérage du point d’entrée postéro-latéral, genou fléchi à 90° se fait à l’aide d’une aiguille intramusculaire, puis une incision prudente est effectuée au bistouri lame 11 mm (fig. 11.1). L’abord postéro-latéral permet le passage du couteau motorisé (fig. 11.2). Un nettoyage peut alors être effectué sous contrôle arthroscopique direct (fig. 11.3).

Fig. 11.1 Repérage arthroscopique de la lame de bistouri 11 (point d’entrée supéro-médial).

Fig. 11.2 Introduction du couteau motorisé dans le compartiment postéro-médial (optique entré par le point d’entrée postéro-latéral).

Fig. 11.3 Nettoyage synovial postérieur au couteau motorisé.

L’instrumentation est peu spécifique, elle doit comporter, outre l’optique à 30°, une pince à biopsie et un couteau de shaver diamètre 5,5. L’utilisation d’un optique à 70 ° peut s’avérer intéressante pour la synovectomie postérieure. L’arthropompe, avec pression réglée à 40 mmHg, apporte un confort de vision intéressant dans cette chirurgie parfois hémorragique.

Synovectomie dite « totale »

Elle s’adresse aux formes diffuses de SVNH et aux synovites non spécifiques, sans extension extra-articulaire. Le volume des lésions ne doit pas être trop important.

L’installation et l’instrumentation sont identiques (voir supra). Le temps antérieur comporte l’exérèse de la synoviale à l’aide du shaver, avec quatre points d’entrée : antéro-latéral, antéro-médial, supéro-latéral et supéro-médial (fig. 11.4).

Fig. 11.4 Synovectomie du cul-de-sac sous-quadricipital au couteau motorisé.

Pour les SVNH, la technique décrite par P. Beaufils est particulièrement intéressante en cas de lésion articulaire située en arrière du LCP sans extension poplitée (fig. 11.5).

Fig. 11.5 Synovectomie arthroscopique postérieure selon la technique de Philippe Beaufils.

Synovectomie localisée

Elle s’adresse aux formes localisées de SVNH. L’arthrotomie permet une exérèse en bloc très complète de la lésion. En fait, ces lésions peuvent habituellement être traitées par arthroscopie. Néanmoins, certaines zones sont plus difficiles d’accès et le chirurgien peut avoir des doutes quant à une exérèse totale (non seulement accessibilité limitée des instruments mais aussi interprétation difficile des images arthroscopiques). De plus, l’arthroscopie ne permet pas une exérèse en bloc de la lésion. L’arthroscopie a néanmoins l’avantage de permettre une exploration très complète de la cavité articulaire et de réaliser des biopsies multiples.

Ces considérations justifient le recours fréquent à l’association de ces deux techniques.

Les voies d’abord dépendent de la localisation des lésions (figs. 11.6 et 11.7). Toutes les voies d’abord classiques du genou peuvent alors être effectuées, en prenant bien en compte l’existence d’incisions en rapport avec des interventions préalables.

Fig. 11.6 Cicatrice d’une incision cutanée pour synovectomie localisée par arthrotomie.

Fig. 11.7 Exérèse d’une lésion localisée de SVNH par arthrotomie antéro-latérale localisée.

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