Notion de structure

La notion de structure s’avère intéressante à envisager, d’un double point de vue :

Cette notion de structure a été exposée et discutée en détail dans un chapitre antérieur du présent ouvrage (chapitre 9). Rappelons seulement que le terme de structure s’applique, non seulement au domaine physique relatif à l’architecture d’un bâtiment ou à l’arrangement interne d’un cristal en minéralogie, mais aussi à l’arrangement interne des composants d’un système complexe abstrait, stable et caractéristique de cet ensemble.

Notion de normalité

Quant à la question préalable de la normalité, les réponses proposées ont subi des variations en fonction des observations et des idées théoriques. On a eu tendance à considérer qu’il n’y avait pas de coupure épistémologique entre l’évolution de l’homme « normal » et celle décrite à la suite de la doctrine freudienne relative au développement psychologique de l’individu, habituellement névrotique, en rapport avec le concept organisationnel prévalent du complexe d’Œdipe.

La réponse actuelle la plus pertinente paraît bien être celle qui mérite l’appellation de « bien portant », quelle que soit la structure profonde, névrotique ou psychotique, authentique et stable, non décompensée, permettant la meilleure prise en compte possible des aléas de l’existence.

Nous limiterons notre propos aux psychoses de l’adulte, les psychoses infantiles étant étudiées séparément, avec leurs aspects génétiques et structuraux notamment. La structure psychotique nous amènera tout naturellement à rechercher sa genèse dans l’histoire du sujet et à évoquer les moments féconds de son expression pathologique cliniquement décelable. Nous la comparerons au développement de la personnalité telle qu’on peut l’observer ou la théoriser dans une structuration névrotique, sans oublier la question problématique des états-limites très travaillée dans l’œuvre de Jean Bergeret.

Rappel

Il n’entre pas dans notre dessein de résumer la pensée des auteurs, qu’ils soient freudiens ou non, concernant la psychose, mais d’en rappeler les différentes étapes, compte tenu de l’évolution des idées quant à la constitution du psychisme. Proposant un modèle de la vie psychique à partir de son expérience, Freud s’est intéressé à l’interprétation des rêves, puis à celle des lapsus, des actes manqués ou des manifestations psychopathologiques de la vie quotidienne. Il dégagea la notion de sexualité infantile, avant de proposer sa première topique – conscient, préconscient, inconscient – et le premier système des pulsions – pulsions sexuelles et pulsions du Moi – puis de distinguer principe de plaisir et principe de réalité.

Avec l’étude des Mémoires du président Schreber et Pour introduire le narcissisme, il aborda certains problèmes touchant à la pathologie psychotique, paranoïaque ou schizophrénique. Par la suite, il formula une seconde topique – Moi, Surmoi, Ça – (précisant qu’une partie du Moi demeurait dans l’inconscient), et aussi un nouveau système de pulsions – pulsions de vie et pulsions de mort.

L’importance du Moi et de la libido peut aussi rendre compte dans une certaine mesure de l’évolution de la personne. L’emploi des notions de régression et de fixation à la suite des travaux de Karl Abraham, et la distinction des stades oral, anal, phallique et génital permettent de différencier ce qui est œdipien (névroses dites de transfert) de ce qui relève du prégénital (psychoses). Le développement libidinal s’opère à travers des conflits qui peuvent être résolus de différentes manières. Si la situation œdipienne, ses conflits et la nature de son angoisse (de castration) correspondent aux névroses de transfert, les psychoses renvoient à l’ordre prégénital et à l’angoisse d’anéantissement. À l’intérieur même de ces deux registres, on peut pousser plus loin la démarche et distinguer ainsi, dans la lignée psychotique, paranoïa et schizophrénie.

En ce qui concerne le problème des états-limites, nous ne saurions mieux faire que de renvoyer le lecteur aux importants travaux de J. Bergeret, tels qu’ils sont décrits au chapitre 12 du présent ouvrage. La clinique montre à l’évidence que certains patients ne relèvent, au départ, ni de la lignée névrotique, ni de la lignée psychotique, car ils ne ressortissent pas d’une authentique structure, fixée d’emblée et stable. Les patients de cette lignée intermédiaire ont une organisation fragile, susceptible d’aménagements divers. On retiendra aussi les différences qu’ils présentent avec les border-lines décrits par Otto Kernberg, dont certains peuvent parfois être considérés comme des états-limites, mais doivent souvent être reconnus comme des prépsychotiques.

De la même façon, nous laisserons de côté dans le cadre forcément limité de ce travail, la question de la perversion, qui ne correspond pas à une structure particulière originale, mais est le fait d’un aménagement survenant au cours du développement psychosexuel de l’individu, dont la sexualité infantile comporte une disposition perverse polymorphe. Sous l’influence d’un traumatisme désorganisateur précoce se produisant, dans l’histoire du sujet, durant la période de latence, on assiste alors à un agencement mettant en jeu non pas un mécanisme de refoulement comme dans une névrose mais utilisant déni et clivage comme moyens de défense archaïques proches de la psychose, refusant la réalité de la perception du sexe de la femme pour se protéger contre une réalité objectale insupportable.

Psychose ou psychoses

Les auteurs utilisent souvent le terme de psychose au singulier lorsqu’il s’agit de décrire la genèse de la structure psychotique et d’en délimiter de façon précise les caractéristiques. Les psychoses, au pluriel, sont alors invoquées lorsqu’il y a décompensation de la structure par rupture de l’équilibre entre les investissements narcissiques et les investissements objectaux, avec éclosion des manifestations pathologiques telles que nous les connaissons en psychopathologie clinique.

Si les conditions de la vie de l’individu lui permettent une adéquation fonctionnelle au sein même de sa structure et ne débordent pas les moyens de défense dont il dispose, il pourra s’adapter aux aléas de l’existence sans trop de dommages. Mais que des causes diverses lui infligent des épreuves qui le submergent, on assistera à une décompensation plus ou moins explosive dont les tableaux cliniques ont été décrits et répertoriés de longue date en psychiatrie sous le nom de psychoses.

Les choses peuvent s’amender sous l’influence des différents traitements, même si le niveau obtenu d’adaptation est inférieur à celui qui prévalait avant l’éclatement des troubles. De nouvelles manifestations peuvent être observées ultérieurement. Mais il faut surtout se garder de formuler un pronostic définitif qui pourrait se montrer destructeur pour le patient.

Psychogenèse de la structure

Comprendre le fonctionnement de l’appareil psychique appréhendé comme une structure a été la visée permanente de la théorie psychanalytique. Pour ce faire, il fallait rechercher les différentes étapes de sa constitution et leurs enchaînements. Une formation psychique se développant à partir d’autres qui l’ont précédée, on devait donc remonter du présent au passé, de l’adulte à l’enfant, selon une méthode historique qui évoquerait une approche de type archéologique mettant à jour différentes strates superposées. Une telle approche a rapidement montré ses limites, à cause des déformations dues au travail du temps, à l’existence de souvenirs-écrans, à l’importance des fantasmes et au fait constaté que la mémoire subvertit l’histoire.

Les travaux des psychanalystes qui se sont attachés à l’observation directe des enfants pour rendre compte des psychoses précoces survenant dans l’enfance sont souvent peu transposables pour expliquer l’apparition beaucoup plus tardive des troubles psychotiques de l’adulte, schizophréniques ou paranoïaques, sous l’influence de divers facteurs qu’il faudra élucider. Rappelons, sans les détailler, les intéressants apports de D. Winnicott avec sa notion de transitionnalité, de crainte de l’effondrement ; de Margaret Mahler et l’étude des trois phases observées à l’aube de la vie (autistique, symbiotique et de séparation-individuation) ; de Mélanie Klein et son école avec la description du stade schizo-paranoïde, de la phase dépressive et de la dualité pulsionnelle amour-haine postulée originelle.

Certes, l’influence des traumatismes de l’enfance, des conflits, des frustrations est indéniable. Ces événements sont à l’œuvre dès la naissance, et même durant la période fœtale. Inscrits dans l’inconscient primaire, et par définition inaccessible directement, ils ne pourront être connus que par les rejetons que l’on découvrira et interprétera beaucoup plus tard.

Car ce qui compte essentiellement, c’est ce que le sujet en a ressenti et vécu en tant que fait psychique tout au long de son évolution. Mais en raison de profonds remaniements après-coup et de l’importance croissante reconnue aux fantasmes, une chronologie événementielle qui s’arrêterait à la recherche d’une vérité historique méconnaîtrait le but de la psychanalyse qui est de dégager la vérité du sujet à travers ce qu’il en exprime, hic et nunc. L’interprétation permet une construction analytique rendant compte, au-delà d’une suite événementielle, de la vérité du sujet, même reconstructrice de façon hypothétique et intégrant toutes les données disponibles, y compris les processus transgénérationnels.

Caractéristiques de la structure

L’analyse du fonctionnement psychique est étroitement liée chez Freud à la conception de modèles fictifs théorisés et rassemblés en 1915 sous le nom de métapsychologie. Malgré des remaniements apportés au cours du temps sous l’influence de réflexions issues de l’expérience et de l’observation, cette métapsychologie, avec son triple point de vue topique, dynamique et économique, demeure une référence nécessaire à une appréhension structurante de l’appareil psychique et à la validation d’hypothèses théoriques.

Comprendre une structure par les étapes antérieures de sa mise en place est aussi une démarche initialement décrite en neurologie à la suite des travaux de H. Jackson, puis étendue à certains types de désorganisation fonctionnelle en psychiatrie, par E. Bleuler notamment. Chaque niveau, ou palier, d’intégration des phénomènes associatifs coiffe le niveau précédent qu’il remplace et régule, de façon hiérarchisée. La dissolution d’une instance supérieure va entraîner, par sa défaillance régulatrice, un fonctionnement sous-jacent antérieur dépassé, libérant des symptômes, positifs et négatifs. Ceci renvoie aux notions de régression – avec ses différents modes : topique, formelle et temporelle – et de fixation en psychanalyse et permet, par l’analyse d’un fonctionnement pathologique, la reconstitution rétrospective d’une psychogenèse.

Pour la commodité de la présentation et de façon quelque peu schématique, nous allons maintenant exposer un certain nombre de questions pour dégager les caractéristiques communes d’une structure psychotique, et pour pointer ultérieurement des différences selon qu’il s’agira de schizophrénie, de paranoïa ou autres.

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5: Entretien avec le patient en psychologie pathologique 7: La vie fœtale et ses conséquences 8: Notion de normalité 4: Problème des défenses 12: Les états-limites et leurs aménagements 14: Clinique et théorie de la clinique infantile

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