11: Sédation et analgésie de complément

11 Sédation et analgésie de complément



Lara Goldstein



Introduction


La douleur est une des principales causes de consultation aux urgences avec l’espoir de se voir soulagé rapidement et efficacement. Parallèlement, les patients se présentant aux urgences peuvent nécessiter la mise en route de procédures diagnostiques ou thérapeutiques, pouvant engendrer de l’appréhension ou de la douleur. Les plaintes sont le plus souvent en rapport avec une mauvaise prise en charge de la douleur et de l’anxiété ou des procédures inadéquates. Les médecins urgentistes sont aguerris à l’utilisation de sédatifs et d’analgésiques tout en surveillant les fonctions respiratoire et cardiovasculaire des patients gravement malades ou blessés, ainsi que des patients parfois moins atteints avec néanmoins des lésions douloureuses. Une analgésie et une sédation adéquates doivent faire partie des standards de soins aux urgences.


L’utilisation efficace et maîtrisée des sédatifs et des analgésiques (pour toute procédure) fait partie intégrante de la médecine d’urgence. L’absence de traitement efficace de la douleur peut avoir des conséquences néfastes, avec des répercussions psychologiques et physiologiques tardives, en particulier chez les enfants. La prise en charge adéquate de la douleur et de l’anxiété réduit les souffrances, facilite les gestes médicaux, augmente la satisfaction du patient et de sa famille, améliore les soins, et pourrait améliorer le pronostic.


Une bonne sédation et analgésie de complément (SAC) nécessite le respect d’un certain nombre de critères :



image sélection appropriée et bonne évaluation des patients ;


image sélection et utilisation appropriées d’agents pharmacologiques et non pharmacologiques ;


image environnement approprié à la procédure ;


image monitorage adapté, pendant et après la procédure ;


image évaluation après la procédure et juste avant la sortie.


Il existe beaucoup de médicaments et un certain nombre de dispositions non pharmacologiques pouvant être utilisés dans le cadre d’une SAC. Leur utilisation dépend de plusieurs facteurs incluant les caractéristiques du patient (âge, diagnostic, pathologies associées, allergies) et la procédure à effectuer (douloureuse ou non, durée, profondeur de la sédation nécessaire). Une bonne expérience, des réunions, un bon équipement, un monitorage ainsi qu’une bonne évaluation sont indispensables pour une SAC sûre et efficace.


Certaines croyances entourent l’utilisation de l’analgésie aux urgences et ont un impact négatif sur une bonne utilisation de l’analgésie. Il s’agit notamment des suivantes :



image les enfants ne ressentent pas la douleur ;


image les enfants n’ont aucun souvenir de la douleur ;


image les patients peuvent devenir dépendants aux opiacés après une seule dose ;


image les opiacés peuvent empêcher le diagnostic de la maladie sous-jacente ;


image la SAC est réservée aux anesthésistes.



Qu’est-ce qu’une SAC ?


Une SAC implique l’administration de substances sédatives ou dissociatives avec ou sans effet analgésique pour induire un état permettant au patient de tolérer des procédures pouvant être désagréables ou douloureuses. Au cours de la procédure, le patient conserve ses réflexes et peut continuer de respirer. La SAC ne déprime pas la fonction cardiorespiratoire.



Profondeur de la sédation


Quatre niveaux de sédation ont été définis par l’American Society of Anesthesiologists (ASA).



image Sédation minimale (anciennement anxiolyse). C’est un état au cours duquel les patients répondent normalement aux commandes verbales. Les fonctions cognitives et la coordination peuvent être altérées, mais les fonctions respiratoire et cardiovasculaire sont conservées.


image Sédation moyenne (anciennement sédation consciente). L’état de conscience est altéré, mais les réponses aux stimuli verbaux ou tactiles sont conservées et les réflexes de protection des voies aériennes sont intacts. La sédation consciente ne nécessite aucune assistance cardiaque ou respiratoire. Ce mode de sédation est en général employé pour éviter les désagréments engendrés par un certain nombre de procédures.


image Sédation profonde. Il s’agit d’un état de conscience au cours duquel les patients ne sont pas réveillés facilement et peuvent parfois nécessiter une protection des voies aériennes et/ou une assistance respiratoire. Ils peuvent répondre de manière adaptée à des stimuli répétés ou douloureux. La fonction cardiovasculaire est en général maintenue.


image Anesthésie générale. Il s’agit d’un état de perte de conscience induit par des médicaments au cours duquel les patients ne sont pas stimulables et nécessitent par conséquent un contrôle des voies aériennes. La fonction cardiorespiratoire est altérée, ce qui impose une assistance.


Ils s’agit cependant d’une classification quelque peu arbitraire, car il s’agit en réalité d’un continuum au cours duquel un patient peut passer d’une catégorie à l’autre. Les individus peuvent également réagir différemment les uns des autres et une même dose peut résulter en une sédation plus légère ou plus profonde qu’attendu. Les médecins administrant une sédation doivent savoir réagir en cas d’altération de conscience plus importante que souhaité. Si une sédation modérée est souhaitée, le médecin devra être capable de gérer l’approfondissement de celle-ci. Si une sédation profonde est nécessaire, le médecin devra savoir prendre en charge la protection des voies aériennes et l’assistance cardiovasculaire en cas de passage à l’anesthésie générale.


La sédation dissociative, comme on peut l’observer avec la kétamine, est une autre forme de sédation où un état proche de la transe est induit, ce qui entraîne une analgésie et une amnésie sans abolition des réflexes de protection des voies aériennes et avec un maintien de la fonction cardiovasculaire. Cet état ne peut pas être classé parmi ceux décrits plus haut.



Comment réaliser une SAC


Les principaux objectifs de ce chapitre sont de donner, ou de revoir, certains principes de base utiles pour améliorer la prise en charge des patients grâce à une approche fondée sur des preuves. Les praticiens doivent être capables d’assurer :



image la sécurité du patient ;


image le confort du patient ;


image le confort du praticien (c’est-à-dire réduire l’anxiété liée à la procédure et à l’inconfort du patient) ;


image de plus grandes chances de succès de la procédure (même si une SAC ne rime pas forcément avec succès de la procédure).


Afin de faire une SAC sûre aux urgences en accord avec les recommandations fondées sur des preuves, il y a sept questions clés à poser :



1. Quels sont les besoins humains pour faire une SAC de manière sûre aux urgences ?


2. Comment se fait l’évaluation des patients avant d’utiliser une SAC ?


3. Les patients doivent ils être à jeun avant une SAC ?


4. Quels sont les besoins en équipement ?


5. Quel monitorage utiliser ?


6. Comment évaluer l’état respiratoire avant une SAC ?


7. Est-ce que la kétamine, le midazolam, le fentanyl, le propofol et l’étomidate peuvent être administrés sans risque par les médecins urgentistes ?


Par conséquent, où commencer et comment appliquer ces concepts lors de la création d’un plan pour une SAC ? C’est aussi simple qu’un ABC (figure 11.1) :



A. – Évaluation (assessment)


B. – Expérience de la procédure/soutien (back-up/background)


C. – Consentement


D. – Médicaments (drugs)


E. – Équipement et monitorage


F. – Jeûne (fasting)


G. – Recommandations (guidelines) pour la sortie


image

Figure 11.1 Check-list pour une SAC.



Évaluation


L’évaluation du patient avant une SAC requiert quelques informations en complément de son histoire de base, l’examen clinique ayant déjà été fait. Il faut se concentrer sur les données suivantes :



image statut selon la classification ASA ;


image évaluation des voies aériennes ;


image historique AMPLE.


Chez les enfants de moins de 2 ans, une SAC devrait au mieux être réalisée par un spécialiste en pédiatrie.



Statut selon la classification ASA


Le score ASA stratifie les patients devant subir une anesthésie (tableau 11.1).


Tableau 11.1 Classification ASA


















Classe 1 État de santé normal
Classe 2 Maladie systémique modérée
Classe 3 Maladie systémique sévère, mais non invalidante
Classe 4 Maladie systémique sévère avec danger vital immédiat
Classe 5 Moribond, survie impossible sans la procédure

La limite de cette classification est qu’elle a été développée en utilisant les recommandations de l’anesthésie générale. Son utilité aux urgences pour faire des protocoles SAC n’a pas encore été évaluée. Les patients ASA 3 ou plus ont davantage de risque d’effets délétères de la SAC que les autres. Il est en général reconnu que les patients ASA 1 ou 2 peuvent subir un protocole SAC sans problème particulier aux urgences. Chez les patients ASA 3, le rapport bénéfices/risques doit être évalué, par exemple pour un patient éveillé avec une tachycardie ventriculaire et devant subir une cardioversion.



Évaluation des voies aériennes


Dans beaucoup de situations d’urgence, on n’a pas le temps d’évaluer les voies aériennes avant l’intubation. Cela entraîne parfois des surprises désagréables comme la découverte fortuite d’une intubation difficile pour laquelle vous n’êtes pas préparé (sauf à considérer chaque intubation comme étant difficile ! ).


Une SAC doit être considérée comme semi-sélective. Il est par conséquent essentiel d’évaluer les voies aériennes avant de tenter l’intubation afin de disposer de tous les moyens nécessaires en équipement et en personnel en cas de nécessité d’intubation. Cette évaluation devrait inclure le dépistage des difficultés de ventilation au masque et d’intubation. La mise en évidence d’une anatomie anormale des voies aériennes (par exemple micrognathie ou macroglossie), la présence d’appareils dentaires ou de fausses dents, d’une barbe complète, de piercings de la face, d’une diminution de la mobilité du cou, d’un cou court ou la notion de stridor doivent faire suspecter des difficultés de prise en charge des voies aériennes. La procédure doit être réalisée au bloc opératoire. Le score de Mallampati qui évalue l’ouverture de bouche doit aussi être inclus dans le processus d’évaluation.


L’acronyme MMAP peut être utilisé pour évaluer l’anatomie du patient pouvant mener à une laryngoscopie difficile.



image Mallampati de classes I et II. Prédit en général une laryngoscopie facile, alors que les classes III et IV prédisent une laryngoscopie difficile.


image Mesures 3-3-1. Une intubation difficile peut être envisagée si le patient peut placer moins de 3 doigts dans la zone hyomentale ; moins de 3 doigts entre les dents supérieures et inférieures (ouverture de bouche) ; et s’il a moins de 1 cm de protrusion mandibulaire (la capacité d’avancer les dents inférieures devant les dents supérieures).


image Atlanto-occipitale, extension. En l’absence de nécessaires de prendre des précautions concernant la colonne, évaluer la possibilité de fléchir le cou et d’étendre la tête. (Une SAC ne devrait pas être entreprise chez un patient ayant une atteinte cervicale sauf exception.)


image Pathologies des voies aériennes supérieures. Évaluer les causes médicales d’obstruction des voies aériennes (par exemple angio-œdème, tumeurs, épiglottite) ou les causes traumatiques (par exemple brûlures, traumatisme pénétrant du cou). La présence de stridor devrait permettre d’identifier certaines de ces pathologies.



Historique AMPLE


L’acronyme mnémotechnique AMPLE est utile pour l’évaluation initiale du patient.



image Allergies. Il est important de s’enquérir des allergies médicamenteuses et/ou des incidents ayant eu lieu au cours d’une précédente sédation ou anesthésie.


image Médicaments. Les traitements en cours doivent être connus. Les traitements allopathiques et homéopathiques peuvent interagir avec la sédation. L’utilisation d’un traitement au long cours peut révéler un diagnostic n’ayant pas été mentionné précédemment. Rechercher également ce que le patient a pris, quel analgésique ou autre médicament lui a été administré, pour le problème en cours, avant son arrivée à l’hôpital.


image Passé médical. Colligé initialement, il constitue un rappel.


image Dernier repas (last meal). Le temps écoulé depuis la dernière ingestion de solides et de liquides peut avoir un impact sur la procédure de sédation (voir le paragraphe sur le jeûne plus loin).


image Événements/environnement. La connaissance des événements ayant eu lieu avant l’admission aux urgences (par exemple convulsions entraînant une luxation de l’épaule) peut influencer le choix des drogues et de la procédure.

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Apr 25, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 11: Sédation et analgésie de complément

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