Traitement des fractures rachidiennes ostéoporotiques par vertébroplastie percutanée

Indications

Les indications de la vertébroplastie en pathologie traumatique sont dominées par les fractures par compression vertébrale survenant chez le sujet âgé, ostéoporotique [3, 4]. Celles-ci causent douleurs, limitation fonctionnelle, bascule en cyphose. Leur traitement conventionnel associe repos, antalgiques et biphosphonates. En cas d’échec du traitement conservateur, la vertébroplastie est envisagée pour maîtriser les douleurs, assurer la consolidation vertébrale et permettre la remise en charge rapide. Le délai idéal pour réaliser ce type de procédure reste source de débat car malgré les progrès de l’imagerie, il est difficile de prédire l’évolution spontanée d’une fracture vertébrale : guérison rapide ou au contraire collapsus, voire pseudarthrose à l’origine de douleurs chroniques. La plupart des équipes considèrent qu’un délai de 4 semaines est un délai raisonnable avant de proposer une vertébroplastie pour fracture ostéoporotique , mais cette limite théorique doit être adaptée au cas par cas, en prenant en compte les comorbidités mais aussi le niveau fracturé. En effet, les fractures thoraciques nécessitent un traitement plus rapide car elles s’accompagnent de restrictions du volume pulmonaire par bascule en cyphose. Par ailleurs, la remise en charge rapide du sujet âgé ostéoporotique est un élément majeur pour réduire les complications de décubitus telles que les thrombophlébites, les pneumonies et les escarres [5].

Cliniquement, les patients présentent une douleur rachidienne mécanique exacerbée lors de la mise en charge et lors de la percussion du processus épineux de la vertèbre lésée. De nombreux patients souffrant d’ostéoporose présentent de multiples tassements vertébraux adjacents. Dans ce cas, il est très difficile de déterminer cliniquement quel(s) niveau(x) est(sont) responsable(s) de la symptomatologie douloureuse aiguë. Si la radiographie standard et le scanner donnent d’importantes informations morphologiques, l’IRM incluant des séquences T1 et T2 STIR dans le plan sagittal est l’examen décisif pour planifier une vertébroplastie. Cet examen démontre parfaitement l’œdème intraspongieux dans le corps vertébral récemment fracturé. L’IRM peut parfois montrer d’autres vertèbres pathologiques présentant un état préfracturaire (œdème sans déformation vertébrale), et relevant aussi d’une prise en charge par vertébroplastie (fig. 11.1). Les résultats de l’imagerie doivent être systématiquement confrontés aux données de l’examen clinique pour confirmer la pertinence de la vertébroplastie. Dans le cas de tassements vertébraux subaigus ou chroniques, l’absence d’œdème intraspongieux signe la consolidation ; si des douleurs persistent, elles sont alors le plus souvent en rapport avec la déformation rachidienne et relèvent d’un traitement fonctionnel [6]. En cas de contre-indication à l’IRM, l’association scintigraphie et scanner constitue une excellente alternative pour ne pas méconnaître des fractures aiguës. La clé du succès de la vertébroplastie repose sur une évaluation clinique solide, combinée à une imagerie précise et récente. En effet, les deux principaux écueils sont de méconnaître une vertèbre préfracturaire, mais aussi de surtraiter une vertèbre spontanément en voie de consolidation.

Fig. 11.1 Fractures vertébrales ostéoporotiques.

L’IRM rachidienne incluant des séquences T1 (a) et T2 STIR (b) montre un œdème intraspongieux sous les plateaux supérieurs de L1 et L3 témoignant du caractère récent de ces fractures.

Les ostéonécroses vertébrales (syndrome de Kümmel-Verneuil) constituent une entité à part car elles évoluent vers une pseudarthrose avec collapsus vertébral lent. L’IRM montre typiquement une bande de nécrose en hypersignal T2 très intense le long du plateau vertébral supérieur mais la nécrose peut s’étendre à la totalité du corps vertébral (fig. 11.2) ; du gaz intravertébral peut être visible en scanner ou sur les clichés standard. Dans ce cas, la vertébroplastie reste indiquée même si le traumatisme initial remonte à plusieurs mois, car la vertèbre n’est pas consolidée [7]. La cimentoplastie des ostéonécroses requiert souvent des volumes de ciment très supérieurs à ceux utilisés pour les fractures ostéoporotiques simples car la cavité nécrotique doit être totalement remplie pour assurer la stabilité vertébrale. L’état du mur vertébral postérieur doit être précisément analysé sur les coupes axiales de scanner ou d’IRM, car les ostéonécroses peuvent induire une séparation d’un fragment libre postérieur, susceptible d’être déstabilisé vers le canal lors de l’injection de ciment.

Fig. 11.2 Ostéonécrose vertébrale.

a, b. L’IRM incluant des séquences T1 (a) et T2 STIR (b) montre un signal de type liquidien dans le corps vertébral L1 en rapport avec une ostéonécrose.

c, d. Du gaz intravertébral est visible en scanner (c) et en radiographie conventionnelle (d).

e. Mise en place du trocart de vertébroplastie dans le foyer de nécrose.

f, g. Contrôle après injection de ciment. Notez le remplissage complet de la nécrose avec restauration partielle de la hauteur vertébrale.

Si la vertébroplastie constitue un traitement majeur des fractures vertébrales traumatiques ostéoporotiques, elle doit s’intégrer dans une prise en charge globale de la maladie ostéoporotique incluant suivi rhumatologique et éventuel traitement oral préventif (biphosphonates, hormonothérapie).

Technique de vertébroplastie percutanée

La vertébroplastie percutanée peut être réalisée sous neuroleptanalgésie ou sous anesthésie générale. Le patient est contrôlé en continu par scope, saturométrie et mesure de la tension artérielle. Une asepsie stricte est indispensable. Bien qu’il n’y ait pas de consensus strict, la plupart des équipes réalisent une couverture antibiotique antistaphylococcique (céfazoline 1 g intraveineux) pendant la procédure. La mise en place des trocarts osseux et l’injection du ciment sont effectuées sous guidage fluoroscopique. Pour certains cas complexes, la combinaison d’un arceau de scopie mobile et du scanner peut être utile [8].

Voies d’abord rachidiennes

Elles sont similaires à celles utilisées pour les biopsies vertébrales. Pour les vertèbres lombaires et thoraciques, l’approche est postérolatérale, patient positionné en procubitus. La vertébroplastie est effectuée par voie uni- ou bilatérale selon le type de fracture et la technique employée, mais hormis le cas particulier de la cyphoplastie à ballonnets, l’approche unilatérale est dans l’immense majorité des cas suffisante pour effectuer un traitement optimal [9].

Abord vertébral lombaire

La ponction vertébrale est effectuée par un trajet transpédiculaire oblique (fig. 11.3). Cette approche reste à distance des structures neurologiques. Elle doit être préférée à la voie extrapédiculaire qui accroît le risque d’hématome par lésion des veines lombaires situées entre le muscle psoas et le corps vertébral. Le passage précis à travers le pédicule sous contrôle fluoroscopique est facilité par l’emploi de trocarts osseux biseautés qui permettent de réajuster la direction de quelques degrés, y compris dans l’os. Après anesthésie locale des plans superficiels jusqu’au périoste du pédicule, le trocart de vertébroplastie est avancé jusqu’au contact osseux. En projection antéropostérieure, le pédicule apparaît comme un anneau, son bord interne constituant la limite avec le canal rachidien. Sur une vue fluoroscopique de face, le trocart est avancé en profondeur selon un trajet oblique dans le pédicule, de sorte qu’il se rapproche progressivement du bord interne de l’anneau. Il ne doit cependant pas dépasser cette limite avant d’avoir franchi le mur postérieur sur une projection fluoroscopique de profil. Le trocart a alors dépassé le pédicule et peut être avancé dans le corps vertébral. En cas d’approche unipédiculaire, la pointe du trocart doit être positionnée sur la ligne médiane, dans le tiers antérieur du corps vertébral. En cas d’approche bipédiculaire, les trocarts sont positionnés dans les parties antérolatérales du corps vertébral selon des trajets légèrement moins obliques.

Fig. 11.3 Vertébroplastie lombaire.

L’approche unilatérale transpédiculaire oblique est privilégiée.

a. L’extrémité du trocart osseux est positionnée dans le tiers antérieur du corps vertébral, sur la ligne médiane. Sous guidage fluoroscopique, le trocart est avancé selon un trajet oblique dans le pédicule.

b, c. Le bord interne de l’anneau pédiculaire ne doit pas être franchi sur une vue de face (b) tant que le mur postérieur vertébral n’a pas été atteint sur un contrôle de profil (c).

d, e. Le trocart est ensuite avancé dans le tiers antérieur du corps vertébral, sur la ligne médiane.

Abord vertébral thoracique

Deux approches sont possibles pour effectuer une vertébroplastie thoracique : la voie transpédiculaire et la voie intercostopédiculaire.

La voie transpédiculaire est très similaire à ce qui a été décrit pour les étages lombaires. Cependant, l’étroitesse des pédicules et leur orientation proche du plan sagittal strict ne permettent généralement pas d’avancer le trocart vers la ligne médiane du corps vertébral. Dans ce cas, la vertébroplastie est effectuée par abord bilatéral pour obtenir une répartition optimale du ciment dans le corps vertébral.

Au contraire, la voie intercostopédiculaire permet d’effectuer la vertébroplastie thoracique par abord unilatéral (fig. 11.4). Sous contrôle fluoroscopique avec une rotation du tube de 35° latéralement à partir d’une vue antéroposterieure stricte, le trocart osseux est inséré entre deux structures ovalaires représentant respectivement la projection de la tête de côte en dehors et la projection du pédicule en dedans. Ceci permet de rester à distance de la plèvre et du canal rachidien. Il est impératif que l’axe de ponction soit situé à proximité du plateau vertébral supérieur pour rester à distance du foramen et donc éviter le paquet vasculonerveux intercostal. Une fois en butée sur le coin postérolatéral du corps vertébral, le trocart osseux est avancé dans le tiers antérieur du corps vertébral sur la ligne médiane.

Fig. 11.4 Vertébroplastie thoracique.

a. L’approche unilatérale intercostopédiculaire est privilégiée. Distance du mur antérieur par rapport au plan cutané (1). Distance du point d’introduction cutané par rapport à la ligne médiane des processus épineux (2).

b, c. Schéma (b) et vue fluoroscopique correspondante (c) avec 35° de rotation latérale par rapport à l’axe antéropostérieur. La ponction (flèche noire) est effectuée entre le pédicule (1) et la tête de côte (2) qui protège la plèvre (3).

d. Notez la position du trocart proche du plateau vertébral supérieur pour éviter le foramen.

e. Le trocart peut ensuite être avancé dans le tiers antérieur du corps vertébral.

Abord du sacrum

Pour le traitement radio-guidé des fractures des ailerons sacrés, l’approche est effectuée par voie postérieure directe avec un axe de ponction proche du plan sagittal, entre les foramens sacrés en dedans et l’articulation sacro-iliaque en dehors (fig. 11.5). Certains auteurs préconisent une angulation caudocrâniale supplémentaire de 20°, parallèle au grand axe du sacrum, pour limiter les risques de fausse route vers la cavité pelvienne. Compte tenu de la difficulté de bien analyser la position des foramens sacrés en fluoroscopie, le guidage combiné scanner–fluoroscopie offre un maximum de précision et de sécurité tout en limitant le taux d’irradiation lorsqu’une cimentoplastie est envisagée [10].