11 Les psychotropes sont des médicaments qui modifient le psychisme par leurs propriétés sédatives ou au contraire par leurs propriétés stimulantes. Les psychotropes constituent une famille médicamenteuse dont l’action thérapeutique entraîne une modification du psychisme du patient. Leurs actions sont médiées par l’interaction avec certains neurotransmetteurs cérébraux (dopaminergiques, sérotoninergiques, GABA-ergiques…). • les troubles psychotiques : schizophrénies qui atteignent surtout l’adulte jeune, psychoses paranoïaques, psychoses hallucinatoires chroniques… Ces maladies sont caractérisées le plus souvent par la présence d’idées délirantes, dont l’existence n’est majoritairement pas reconnue par le patient ; • les troubles thymiques (ou troubles de l’humeur) : maladies bipolaires (succession d’épisodes maniaques et dépressifs), dépression récurrente… ; • les troubles anxieux : troubles phobiques, troubles obsessionnels compulsifs, trouble panique… Ils sont très divers sur le plan chimique et leur mécanisme d’action est parfois mal connu. Ils sont divisés en quatre grandes classes dans la classification de Delay et Deniker (figure 11.1). • Psycholeptiques : ils ralentissent l’activité mentale. Ils sont divisés en trois groupes : – les neuroleptiques (ou thymoleptiques) qui dépriment l’humeur. Ils sont employés pour réduire les troubles psychotiques ; – les anxiolytiques ou tranquillisants qui réduisent la tension émotionnelle et l’anxiété ; – les hypnotiques qui abaissent la vigilance et entraînent le sommeil. • Psychoanaleptiques : ils stimulent l’activité mentale soit en augmentant la vigilance, soit en excitant l’activité intellectuelle ou la tension émotionnelle. Ils sont divisés en deux catégories : – les antidépresseurs (ou thymoanaleptiques) ont une action élective sur les états dépressifs. On distingue les tricycliques du type imipramine (Tofranil), les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, ou de la noradrénaline, ou des deux neuromédiateurs ; • Psychodysleptiques : perturbateurs de l’activité mentale, ils génèrent des hallucinations recherchées par les toxicomanes. • Thymorégulateurs : ils ont un effet préventif contre les rechutes des troubles bipolaires. La figure 11.1 schématise la classification des médicaments psychotropes. Les neuroleptiques sont les principaux médicaments des psychoses, en particulier la schizophrénie, dont ils diminuent l’agressivité et l’agitation. Leurs meilleures indications sont les psychoses aiguës (bouffées délirantes, accès maniaques, delirium tremens) et la schizophrénie. Leur mécanisme d’action est lié au blocage des récepteurs dopaminergiques centraux. Ils peuvent également bloquer d’autres récepteurs (adrénergiques histaminiques, cholinergiques et muscariniques), ce qui entraîne des effets secondaires. Trois types d’action sont recherchés : • l’effet antidélirant (Largactil, Haldol) : ils atténuent ou font disparaître délires et hallucinations. Ils sont indiqués dans la schizophrénie dont c’est le traitement de fond. On les utilise éventuellement en association avec des sédatifs dans les états d’agitation et dans la manie ; • l’effet antidéficitaire (Dogmatil, Piportil) de certains neuroleptiques est utile dans les symptômes de type déficitaire (indifférence, perte de l’initiative, du contact, akinésie, anhédonie). Ces neuroleptiques sont indiqués chez l’hébéphrène, dans la schizophrénie simple, ainsi qu’en anesthésie ; • l’effet sédatif (Nozinan, Tercian, Neuleptil) est observé dans les conduites d’agitation quelle qu’en soit la cause. • signes extrapyramidaux : ils s’observent au cours des premières semaines du traitement, par exemple syndrome parkinsonien (surtout chez les femmes et chez les malades âgés), dyskinésies (mouvements anormaux de la face et des yeux, tics, tremblement des extrémités), instabilité, réactivation anxieuse ou délirante. La prévention de ces effets devra être systématique lors d’un traitement ; • effets neurovégétatifs : hypotension orthostatique, tachycardie ; • effets endocriniens : les neuroleptiques entraînent une hyperprolactinémie avec gynécomastie, galactorrhée, aménorrhée, impuissance, frigidité, prise de poids ; • effets cutanés : allergies cutanées du personnel infirmier et photosensibilisation avec le Largactil ; • syndrome malin des neuroleptiques : rare mais très grave, il est caractérisé par une hyperthermie inexpliquée, une pâleur, des troubles respiratoires. L’arrêt du traitement doit être immédiat et une réanimation doit être entreprise. Leur utilisation doit être évitée : • dans les syndromes neurologiques (maladie de Parkinson, sclérose en plaques, syndromes pyramidaux) ; • dans toutes les intoxications aiguës ; • dans le glaucome, les porphyries ; • dans les défaillances hépatique, cardiaque et sexuelle ; • leur utilisation doit être très prudente chez les sujets âgés et l’enfant ; • on ne leur associera pas les IMAO, les autres dépresseurs centraux, les sympathomimétiques, les antihistaminiques, les hypotenseurs. Chef de file des neuroleptiques, elle possède les trois propriétés essentielles des neuroleptiques : sédative surtout, antiproductrice et désinhibitrice. Sur le plan neuropsychiatrique: Les dyskinésies sont pratiquement constantes et très fréquentes, même aux doses faibles. On observe un syndrome parkinsonien, ce qui nécessite très souvent un traitement antiparkinsonien associé (Artane, Lepticur). La L-dopa est inactive dans ce cas car les troubles extrapyramidaux engendrés par les neuroleptiques ne sont pas dus à un déficit des noyaux gris centraux en dopamine comme dans la maladie de Parkinson. On a signalé des cas très rares de crise comitiale lors de l’utilisation du Largactil. Sur le plan hépatique: De nombreux cas d’ictères rétentionnels bénins ont été décrits, qui disparaissent spontanément. Sur le plan cardiovasculaire: Il a été signalé une certaine fréquence de tachycardies et la possibilité de survenue de collapsus graves. Les neuroleptiques retards (Piportil retard, Fluanxol) permettent un espacement des prises médicamenteuses et sont administrés par voie intramusculaire. Les contre-indications sont les hémiplégies, la sclérose en plaques et la maladie de Parkinson. Les anxiolytiques ou tranquillisants sont des médicaments qui réduisent les troubles anxieux aigus nécessitant une prise en charge courte avec essentiellement des benzodiazépines, et les troubles anxieux chroniques (trouble anxieux généralisé, trouble panique, trouble obsessionnel compulsif, ou troubles phobiques). Un soutien psychologique ou une psychothérapie peut s’avérer nécessaire chez certains patients. Les indications des tranquillisants sont très nombreuses : • en psychiatrie : toutes les manifestations de l’angoisse sont justifiables des anxiolytiques, y compris les névroses d’angoisse ; • en pratique non psychiatrique : ils sont employés dans les affections digestives et cardiovasculaires s’accompagnant d’anxiété ; dans les affections s’accompagnant de contractures musculaires (Myolastan) ; dans l’état de mal épileptique (Valium par voie intraveineuse, Rivotril au long cours) ; en prémédication anesthésique ; comme hypnotique.
Psychotropes
Classification
Neuroleptiques ou antipsychotiques
Indications
Effets secondaires
Contre-indications et surveillance du traitement
Chlorpromazine (Largactil)
Incidents et accidents
Dérivés de la chlorpromazine
Halopéridol (Haldol)
Anxiolytiques ou tranquillisants
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