11: Poignet et main

Chapitre 11 Poignet et main

Résumé clinique et recommandations

Histoire du patient
Plaintes	Les plaintes subjectives ne paraissent pas utiles pour la mise en évidence du syndrome du canal carpien. Seuls deux signes sont importants : « lâcher un objet » et « secouer la main augmente les symptômes » pour statistiquement pouvoir établir la probabilité d’un diagnostic, et seulement à minima (RV+ = 1,7 à 1,9, RV− = 0,34 à 0,47).
Examen clinique
Examen systématique	Les fractures du scaphoïde peuvent être incluses ou exclues efficacement en testant : la sensibilité de la tabatière anatomique, une douleur à la supination résistée et la douleur suite à une compression longitudinale, après un traumatisme. Cela suggère une possibilité de fracture (pour chacun, approximativement RV+ = 50 et RV− = 0,0).
	L’examen clinique apparaît comme moins efficace pour la mise en évidence des fractures du poignet, au moins chez les enfants.
Amplitudes, force, évaluation de la sensibilité	La mesure des amplitudes articulaires du poignet semble hautement fiable mais son utilité diagnostique est inconnue. La mesure des amplitudes articulaires des doigts est moins fiable, même si elle est pratiquée par le même examinateur.
	Il a été démontré que l’évaluation de la force avec un dynamomètre était hautement fiable, mais là aussi, son utilité diagnostique est inconnue. L’évaluation manuelle de la force du court abducteur du pouce ne semble pas d’une grande aide pour la mise en évidence du syndrome du canal carpien.
	L’évaluation de la sensibilité de la main est d’une fiabilité allant de faible à modérée. Seule la perte de la sensibilité de la pulpe du pouce apparaît comme utile pour la mise en évidence d’un syndrome du canal carpien, et ce seulement a minima (RV+ = 2,2, RV− = 0,49) ;
Tests spécifiques	La preuve de l’utilité diagnostique du signe de Tinel, du test de Phalen et du test en compression du canal carpien est hautement variable. Les meilleures études concernant chaque signe ou test montrent qu’aucun de ces trois tests n’est particulièrement utile dans la mise en évidence d’un syndrome du canal carpien. De plus, une étude [1] a montré que ces trois tests sont à la fois plus sensibles et plus spécifiques pour la mise en évidence des ténosynovites que pour un syndrome du canal carpien.
	Un nouveau test, le signe de la fovéa ulnaire, apparaît comme étant très bon pour inclure ou exclure une rupture fovéale traumatique du disque articulaire radio-ulnaire et du ligament ulnotriquétral (RV+ = 7,1, RV− = 0,06).
Association de signes	Bien qu’elle ne soit pas encore validée, une règle de prédiction clinique apparaît comme vraiment efficace pour la mise en évidence du syndrome du canal carpien. L’efficacité de l’association de 5 variables (un score à l’échelle de sévérité manuelle supérieur à 1, un index ratio du poignet supérieur à 0,67, un patient faisant état qu’une secousse de la main augmente les symptômes, une diminution de la sensibilité de la pulpe du pouce et un âge supérieur à 45) a été mise en évidence avec un RV+ = 18,3.

Anatomie

Ostéologie

Figure 11-1 Os du carpe.

Figure 11-2 Os du carpe et de la main.

Arthrologie

Figure 11-3 Articulation du poignet.

Ligaments

Ligaments palmaires du poignet

Ligaments	Insertions	Rôles
Transverse du carpe (rétinaculum des fléchisseurs)	Hamatum et pisiforme en médial, scaphoïde et trapèze en latéral	Empêche les tendons des muscles fléchisseurs de prendre la corde de l’arc
Radiocarpien palmaire (parties radioscapholunaire et radiocapitate)	De la partie distale du radius aux deux rangées des os du carpe	Renforce la capsule fibreuse du poignet en palmaire
Ulnocarpien palmaire (parties ulnolunaire et ulnotriquétrale)	De la partie distale de l’ulna aux deux rangées des os du carpe	Renforce la capsule fibreuse du poignet en palmaire
Radio-ulnaire palmaire	De la partie distale du radius à la partie distale de l’ulna	Renforce la face palmaire de l’articulation radio-ulnaire distale
Collatéral radial	Du processus styloïde du radius au scaphoïde	Renforce la capsule fibreuse du poignet en latéral
Collatéral ulnaire	Du processus styloïde de l’ulna au triquétrum	Renforce la capsule fibreuse du poignet en médial
Pisométacarpien	Du pisiforme à la base du 5^e métacarpien	Renforce l’articulation carpométacarpienne du 5^e doigt
Pisohamatum	Du pisiforme à l’hamulus de l’hamatum	Maintient la cohésion entre l’os pisiforme et l’hamatum
Capitotriquétral	Du capitatum au triquétrum	Maintient la cohésion entre l’os capitatum et le triquétrum
Carpométacarpiens palmaires	De la face palmaire des os du carpe aux bases des métacarpiens 2 à 5	Renforcent la face palmaire des articulations carpométacarpiennes 2 à 5
Métacarpiens palmaires	Attachent entre elles les bases des os métacarpiens 2 à 5	Maintiennent la cohésion entre les os métacarpiens

Figure 11-4 Ligaments palmaires du poignet.

Figure 11-5 Ligaments postérieurs du poignet.

Ligaments	Insertions	Rôles
Radio-ulnaire dorsal	De la partie distale du radius à la partie distale de l’ulna	Renforce la face dorsale de l’articulation radio-ulnaire distale
Radiocarpien dorsal	De la partie distale du radius aux os des deux rangées du carpe	Renforce la capsule fibreuse de l’articulation du poignet en dorsal
Carpométacarpiens dorsaux	De la face dorsale des os du carpe aux bases des métacarpiens 2 à 5	Renforcent la face dorsale des articulations carpométacarpiennes 2 à 5
Métacarpiens dorsaux	Attachent entre elles les bases des os métacarpiens 2 à 5	Maintiennent la cohésion entre les os métacarpiens

Figure 11-6 Ligaments métacarpophalangiens et interphalangiens.

Ligaments	Insertions	Rôles
Collatéraux des IP	De chaque côté des têtes des phalanges proximales aux bases des phalanges distales	Renforcent les IP en médial et latéral
Métacarpiens transverses profonds	Met en relation deux MP voisines	Renforcent les MP
Palmaires (plaques palmaires)	Chaque plaque s’attache à la face palmaire d’une MP ou d’une IP	Renforcent les faces palmaires des MP et des IP

Nerfs

Figure 11-12 Nerf médian.

Figure 11-13 Nerf ulnaire.

Figure 11-14 Nerf radial.

Histoire du patient

Hypothèses initiales fondées sur des renseignements fournis par le patient

Interrogatoire	Hypothèses initiales
Douleur au niveau du processus styloïde radial durant les activités de préhension	Possibilité d’un syndrome de De Quervain [2]
Le patient fait état d’un début d’engourdissement ou de picotements dans les trois premiers doigts ; possibilité d’une exacerbation de la douleur la nuit	Possibilité d’un syndrome du canal carpien [3–5]
Le patient fait état de paresthésies en regard de la face dorsale du bord ulnaire de la main et des doigts 4–5	Possibilité d’une compression du nerf ulnaire dans le canal ulnaire [6–8]
Le patient fait état d’une incapacité d’étendre les MCP et les IP	Possibilité d’une maladie de Dupuytren [8] Possibilité d’un doigt gâchette [9]
Le patient se souvient d’une chute sur la main avec le poignet en hyperextension, il fait état de douleurs quand son poignet est mis en charge	Possibilité d’une fracture du scaphoïde [10,11] Possibilité d’une instabilité du carpe [9]

Fiabilité de l’interrogatoire

RV +	Interprétation	RV−
> 10	Bonne	< 0,1
5,0–10,0	Modérée	0,1–0,2
2,0–5,0	Faible	0,2–0,5
1,0–2,0	Rarement important	0,5–1,0

Historique	Population	Fiabilité inter-examinateur
Symptômes de douleurs les plus ennuyeux, picotement, tremblement, perte de sensibilité ? [12]	82 patients consultant en première intention soit un service d’orthopédie, soit un service d’électrophysiologie, avec une suspicion de radiculopathie cervicale ou de syndrome du canal carpien	κ = 0,74 (0,55 ; 0,93)
Localisation des symptômes les plus ennuyeux ? [12]		κ = 0,82 (0,68 ; 0,96)
Symptômes intermittents, variables ou permanents ? [12]		κ = 0,57 (0,35 ; 0,79)
Main enflée ? [12]		κ = 0,85 (0,68 ; 1,0)
Lâchage d’objets ? [12]		κ = 0,95 (0,85 ; 1,0)
Le membre supérieur est entièrement engourdi ? [12]		κ = 0,53 (0,26 ; 0,81)
Les symptômes nocturnes réveillent le patient ? [12]		κ = 0,83 (0,60 ; 1,0)
Secouer la main augmente les symptômes ? [12]		κ = 0,90 (0,75 ; 1,0)
Les symptômes sont exacerbés par les activités qui nécessitent le serrage de la main ? [12]		κ = 0,72 (0,49 ; 0,95)

Tags: évaluation et niv, Examen clinique de lappareil locomoteur Tests

Jun 3, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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