11: Orthèses et technique orthopédique

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Orthèses et technique orthopédique



Les travaux techniques orthopédiques font partie intégrante du traitement de nombreuses affections orthopédiques et neuro-orthopédiques. Ils sont plus anciens que les mesures chirurgicales et peuvent être entrepris avant, entre, après ou en lieu et place d’opérations. Après des amputations, ils constituent l’unique possibilité de traitement orthopédique.



Introduction à la technique orthopédique



Prothèses ou exoprothèses





Prothèses des membres supérieurs




Prothèses actives

Ce sont des prothèses des bras avec articulations mobiles, qui peuvent être mues par des mouvements des moignons, par des tractions du corps ou par des sources d’énergie extérieures. Selon la source d’énergie utilisée, on distingue :



image les prothèses à force d’énergie corporelle : le mouvement de leurs articulations s’effectue par l’intermédiaire de la musculature du moignon (source de force directe), voire de la musculature de la ceinture scapulaire (source de force indirecte). Elles présentent l’avantage de ne pas être lourdes, de ne subir que peu de défaillances et d’être bon marché. Leur inconvénient est la perte de force lors du transfert ;


image les prothèses (myoélectriques) à force extérieure : leurs articulations sont mues par une source d’énergie extérieure (électrique, rarement pneumatique). Leur principal avantage consiste en une faible consommation d’énergie. Mais elles présentent des inconvénients : faible restitution sensorielle, poids élevé, sensibilité aux interférences, coût élevé. Si les forces corporelles et extérieures sont combinées pour assurer la mobilité de la prothèse, on parle d’une prothèse hybride. Les prothèses actives sont également appelées prothèses fonctionnelles.




Prothèses de l’extrémité inférieure






Prothèse tibiale

Il s’agit d’une prothèse courte sans dispositif pour le fémur, avec un revêtement intérieur tendre (soft socket). La fixation de la prothèse s’effectue par une prise supracondylienne, dont le raccord fixe la prothèse au genou. Si la fixation du genou n’est pas tolérée, des bandages de soutien, des bandages PTB (Patellar Tendon Bearing) ou un dispositif de maintien de prothèse en silicone peuvent être utilisés. La prothèse est fabriquée selon le système endosquelettique (prothèse à ossature cylindrique  =  prothèse endosquelettique  =  prothèse modulaire), avec un revêtement esthétique en mousse ou en matériau léger avec noyau en mousse, ou en balsa avec revêtement esthétique en mousse. Le système articulaire du pied peut être choisi en fonction des besoins. Pour des patients disposant de moignons ultracourts du tibia, et chez lesquels une prothèse du tibia ne peut plus être envisagée, pour des patients qui exercent une activité physique importante ou qui ressentent des douleurs en dessous du genou et/ou au moignon, la prothèse du tibia peut être prévue avec un dispositif de fixation au fémur. L’extrémité du moignon du tibia ne peut être mise en charge entièrement. On tendra pourtant vers un contact complet.







Orthèses




image Une orthèse est un dispositif de soutien qui est placé à l’extérieur du corps afin de limiter ou d’améliorer les mouvements, ou encore de modifier la charge dans diverses régions du corps.


image Il convient de recourir de préférence à la notion d’orthèse plutôt que d’utiliser d’autres termes comme attelle, manchette, bandage, corset, gaine, brace, etc.


image Si l’on se base sur la définition donnée ci-dessus, on peut également appeler orthèses des applications orthopédiques de technique de la chaussure telles que les supports plantaires.


image Afin de désigner clairement les orthèses, il conviendrait de citer également les articulations qu’elles comprennent. Cela permettrait d’éviter l’imprécision de termes tels que brace du fémur, et de réduire le nombre incroyable d’éponymes, c’est-à-dire de désignations se référant à des noms de personnes, comme par exemple le corset « Stagnara ». En recourant à des acronymes (appellations formées des lettres initiales de plusieurs mots), les orthèses peuvent être définies de manière claire et compréhensible sur le plan international, comme par exemple HKO  =  Hip Knee Orthosis (orthèse hanche-genou), c’est-à-dire une orthèse qui englobe la hanche et l’articulation du genou.


image Les orthèses peuvent aussi être caractérisées par leur fonction, leur prescription, leur localisation et le matériau utilisé :



• orthèse pour paralysie : orthèse palliative, voire de soutien d’une fonction et influençant le mouvement, destinée à des domaines de membres à articulations multiples ;


• orthèse de décharge : orthèse de conduite du mouvement, influençant la répartition des charges, destinée à des domaines de membres à articulations multiples ;


• orthèse de segment : selon la fonction, elle exerce une influence sur la conduite du mouvement, le dosage de la charge, la direction imprimée ou l’axe de croissance de différents segments mobiles (articulations) et de diverses parties du corps ;


• orthèse du tronc : orthèse destinée à la région du bassin et du tronc ;


• bandages : orthèse enveloppant une partie du corps, le plus souvent à base de textile, avec des éléments de base dynamiques (élastiques) ou statiques (rigides).






Fonction et but des orthèses




image Les orthèses servent à soutenir et amortir des forces (ex : Sarmiento-Brace lors de fractures de l’humérus, supports plantaires chez les diabétiques), contrôler les articulations de manière dynamique et remplacer ainsi l’activité de contrôle de la musculature (orthèse de soutien du pied), former des segments du squelette (corset pour difformités de la colonne vertébrale).


image Une orthèse de soutien est le plus souvent appliquée sous forme de support plantaire.


image Alors que les orthèses enveloppantes telles que le Sarmiento-Brace sont efficaces dans toute position et situation de mouvement, il est évident que des orthèses telles que des supports plantaires n’étant ajustés qu’unilatéralement à un segment doivent remplir des conditions spéciales pour déployer toute leur efficacité. Il faut, la plupart du temps en charge, qu’il y ait un contact intégral entre le support et le pied. Ce n’est que lorsque le pied appuie contre le support que celui-ci devient efficace.


image Les patients qui ne peuvent pas mettre leur pied en charge ou qui marchent sur la pointe des pieds ne peuvent être traités par des supports pour leurs malpositions du pied.


image L’orthèse peut contrôler la fonction d’une articulation et remplacer la fonction musculaire défaillante. Nos articulations ne sont durablement stables uniquement par le fait qu’elles sont régulièrement contrôlées et stabilisées par les muscles. Si ces contrôles sont supprimés, on en arrive à des malpositions et des dysfonctions des articulations. L’exemple typique en est le fléchissement latéral du calcanéus lors d’un cas progressif de pied valgus d’abduction. Le triceps sural ne bénéficie plus que d’un bras levier de moins en moins bon et ne peut plus stabiliser suffisamment la jambe par rapport au sol, ce qui fait que le patient plie davantage son genou.


image Une correction de la position du pied, en essayant de tendre vers un squelette de pied anatomiquement correctement positionné, permet de corriger le bras de levier et d’améliorer la fonction du muscle. En cela on corrige finalement la fonction.


image Un autre exemple est illustré par la marche avec genou hypertendu. Dans ce cas, la jambe s’abaisse trop fortement en arrière. Une orthèse tibiale appropriée (AFO) peut empêcher la position en arrière de la jambe grâce au bras de levier et corriger la réclinaison dans le genou sans empiéter sur celui-ci.


image Une correction de forme est obtenue en maintenant une position la plus anatomique possible dans l’orthèse et en portant l’orthèse, si possible, pratiquement toute la journée (pour les corsets 23 heures sur 24).


image Il faut rester attentif au fait que le degré d’efficacité de l’orthèse diminue, ceci d’autant plus que l’orthèse est éloignée de la partie du squelette à remplacer. C’est ainsi qu’il est aisé de corriger un pied avec une orthèse tibiale, puisque l’orthèse n’est séparée de la partie squelettique du pied que par peu de parties molles. Au niveau du rachis en revanche il y a un grand espace, au niveau lombaire dû à des parties molles, au niveau dorsal dû aux mouvements thoraciques. Cette mobilité doit absolument être maintenue. Il est donc conseillé d’aller vers des corsets légèrement surcorrigés, afin que les mouvements respiratoires ne provoquent pas de perte de correction. Occasionnellement, il peut s’avérer nécessaire de faire une surcorrection pour amortir des forces déformantes excessives.


image Pour répondre à ces besoins, il existe une multitude d’orthèses et types d’orthèses différents. Il existe une indication pour presque chaque type d’orthèse : il faut évaluer combien de soutiens, combien de formes et combien d’aides fonctionnelles l’orthèse doit fournir dans chaque cas.


image Dans l’exemple d’une déformation unique massive du pied dans le plan frontal, ne pouvant plus être maintenue par un support, mais où le patient garde un bon contrôle sur sa cheville, une orthèse de pied peut suffire. En revanche, si le contrôle au niveau de la cheville est défaillant, dans le sens d’un pied tombant ou d’un pied équin, il faudra que l’orthèse de pied comporte un bras de levier montant à la partie proximale de la jambe, afin de guider cette fonction articulaire également.


image Une orthèse trop courte n’apporte pas l’effet nécessaire escompté, alors qu’une orthèse trop longue entrave la fonction du patient.


image Occasionnellement, on utilise des orthèses comme correction de forme, alors que cela concerne surtout le traitement de contractures musculaires. Elles sont souvent posées la nuit pour ne pas gêner le patient pendant la journée. Cependant ce principe d’action prive le patient d’un sommeil réparateur lorsqu’il se fait un véritable travail d’extension de nuit. Les attelles portées la nuit ne peuvent donc que maintenir une position, mais n’atteignent guère d’améliorations. Dans la plupart des cas cependant, la mobilité est meilleure que la position dans l’attelle de nuit, de sorte que cette mesure nocturne est superflue. Si une extension est nécessaire, il est préférable de la faire de manière intensive durant 1–2 heures pendant la journée.



Orthèses de siège




image Par orthèse de siège on entend des sièges spéciaux d’orthopédie technique, pouvant être construits en tant que surface d’assise uniquement ou en tant que coque enveloppant le corps. Elles tiennent compte de malformations et de déficits fonctionnels et donnent ainsi une possibilité au patient de s’asseoir, ce dont il ne serait pas capable sans cette aide.


image Même chez les patients ayant une mauvaise assise, les fonctions des membres supérieurs et le contrôle de la tête se trouvent améliorés si le bassin est maintenu stable en tant que base du corps en position assise. Il faut pour cela un coussin spécial, adapté aux caractéristiques anatomiques individuelles.


image Dans les cas où le contrôle du tronc est vraiment mauvais et où les patients ne peuvent bénéficier d’un maintien suffisant avec ces mesures, des adaptations en forme de coque montant plus haut sont nécessaires. Cependant, il faut rester attentif au fait que les patients sont assis dans ces coques avec plusieurs couches de vêtements et que par conséquent, ces coques ne peuvent corriger que des malpositions fonctionnelles légères.


image Dans les cas de malpositions importantes ou de difformités structurelles, il faut, en règle générale, recourir à des orthèses comme aides supplémentaires.


image Comme les orthèses de siège se situent assez loin du squelette et qu’elles n’entourent pas étroitement le patient, il est quasiment impossible de réaliser des corrections de forme. Seule la contracture symétrique des hanches qui se laisse corriger par une pression constante est bien envisageable. En revanche, dans les cas asymétriques, le bassin ne se maintient pas en position normale et il n’existe pas de possibilité de l’éviter de façon fiable.


image En général, on règle dans les coques une position souple, centrée individuellement pour les articulations. S’il existe une rotation interne augmentée des hanches, on maintient une petite rotation interne dans la coque. Afin d’avoir une assise de base un peu plus large, on cherche à écarter légèrement les hanches. Très souvent cependant, la capacité d’abduction est asymétrique de manière à ce qu’une abduction asymétrique doive être intégrée dans la coque de siège et ce afin de permettre une position droite du bassin.


image Les orthèses de siège remplacent et/ou soutiennent des fonctions biomécaniques telles que :





Moyens auxiliaires de rééducation




image Ce sont des appareils qui permettent à une personne présentant un handicap physique d’exécuter le mieux possible l’activité souhaitée.


image Ce domaine compte de nombreux moyens capables de remplacer chez le patient une faculté perdue ou d’améliorer celles qui sont présentes.


image La chaise roulante redonne au patient sa mobilité perdue. Le réglage du centre de gravité y est essentiel. S’il est situé près de l’axe arrière, la chaise roulante sera très mobile, mais le danger d’un basculement en arrière est augmenté. La position du centre de gravité doit être liée au contrôle physique et à la réaction d’équilibre du patient.


image Les tables de verticalisation servent à mettre le patient en position debout, afin de le familiariser à la fonction de la marche et de mettre en charge ses extrémités. Comme il est important d’adopter une position proche de celle de la station debout normale, il faut respecter les points suivants : le patient doit être à la verticale, la verticale passant par le centre de gravité doit tomber sur le médiotarse, les articulations du genou et de la hanche doivent être complètement tendues, voire en légère hyperextension.


image Les patients ayant un mauvais équilibre ou dont les membres inférieurs ne peuvent être mis en charge suffisamment ont besoin d’aides à la marche (déambulateur, Eulenburg, etc.), afin de leur permettre un moyen de locomotion actif. Les divers modèles disponibles sur le marché sont choisis en fonction des besoins du patient.


image Les patients ayant une meilleure aptitude à la marche peuvent utiliser des cannes, soit pour décharger une extrémité, soit pour pallier des problèmes d’équilibre. Une aptitude fonctionnelle à la marche est présente si l’on n’utilise qu’un soutien.


image En revanche, si les deux mains sont bloquées par des cannes, la fonction de la marche devient plutôt thérapeutique, puisqu’en marchant nous avons généralement besoin de nos mains pour porter ou soulever des objets. Il est donc fonctionnellement plus sensé de tendre vers une démarche soi-disant inesthétique asymétrique à l’aide d’une seule canne, plutôt que vers une démarche symétrique harmonieuse mais avec deux cannes.


image D’autres aides de rééducation sont par exemple la chaise-toilettes, le lift pour le bain, etc., cette liste n’est pas exhaustive et s’étend longuement. Chaque besoin doit être défini individuellement.



Chaussures orthopédiques


La vue d’ensemble suivante repose sur la liste établie en 1991 par l’Association internationale des cordonniers orthopédistes (AICO). Elle a été mise à jour et adoptée en 1993 par la Centrale des tarifs médicaux (CTM). Elle facilite la compréhension internationale et interdisciplinaire (médecins orthopédistes/cordonniers orthopédistes).



Caractéristiques de la chaussure




image La chaussure doit protéger le pied des influences extérieures telles qu’humidité, froid, saleté, agents chimiques et blessures.


image La chaussure ne doit en aucune manière déformer le pied ou l’endommager. De ce fait, la mobilité naturelle du pied sain doit être aussi peu entravée que possible. Les orteils ne doivent pas être déviés de leur position naturelle.


image La sueur produite par la transpiration doit être absorbée par le matériau constituant la tige et la semelle intérieure proprement dite.


image La longueur et la largeur de la chaussure doivent être choisies correctement. Comme le pied subit un allongement consécutif à la pression exercée dans la phase d’appui lors du pas, il faut compter chez les adultes avec une marge de 1,5 cm par rapport à la longueur du pied non soumis à une pression.


image La chaussure se compose de la semelle et de la tige.


image Font partie de la semelle :



• la semelle intérieure. Elle constitue la base et l’élément définissant la forme de la chaussure. Tant la partie supérieure que la semelle de marche y sont fixées ;


• la semelle de marche. C’est la partie de la chaussure qui est directement en contact avec le sol. En tant que semelle complète, elle va du talon à la pointe du pied ; en tant que demi-semelle, elle va de l’articulation à la pointe du pied. Dans la région de la pointe du pied, la semelle de marche n’est pas en contact direct avec le sol, mais à une certaine distance (ce que l’on appelle élévation de la pointe), dont l’ampleur dépend de la hauteur du talon et de la flexibilité de la chaussure. Avec un talon plat ou un matériau rigide, l’élévation de la pointe devrait être plus grande, afin de faciliter le déroulement du mouvement du pied ;


• le rembourrage. C’est le matériau inséré entre la semelle intérieure et la semelle de marche, destiné à compenser les inégalités dans la région de l’avant-pied. Par son élasticité, le rembourrage doit permettre une répartition de la pression sur l’ensemble de la plante du pied. Il ne doit être ni trop dur, ni trop lourd. Il devrait avoir un effet isolant, régulant la température et posséder la capacité d’absorber et d’éliminer l’humidité ;


• l’articulation de la chaussure. C’est la pièce intermédiaire entre le talon et la semelle de marche, donc la partie de la chaussure qui n’est en principe pas en contact avec le sol. Par décrochement de l’articulation, on entend la hauteur de la cambrure (concavité) de l’articulation de la chaussure. Elle doit correspondre à la hauteur du talon ;


• le talon. Il s’agit de la partie de la chaussure qui est placée sous le talon, et qui est la première à se trouver en contact avec le sol dans la phase d’appui.


image La tige se compose :



image Un renforcement peut être placé à l’arrière, par-dessus les quartiers, et s’appelle le contrefort.


image La hauteur de la tige est mesurée depuis l’arête supérieure de la semelle en passant par la malléole interne.


image Si la tige ne couvre pas la malléole, on parle d’un soulier (soulier bas), si elle la recouvre, on parle alors d’une bottine (plus haut ou soulier montant).



Chaussure orthopédique sur-mesure




image C’est un moyen auxiliaire orthopédique destiné à la réadaptation et au traitement en cas d’état pathologique, sur ordonnance du médecin. La chaussure orthopédique sur-mesure est fabriquée d’après une forme conçue spécialement pour le patient. Tous les éléments de technique de la chaussure et de technique orthopédique indispensables sont inclus dans le processus de fabrication de la chaussure.


image Une ordonnance médicale est nécessaire lors du premier traitement de la fourniture.


image La prescription est fonction de l’état pathologique et de l’objectif thérapeutique. Les chaussures orthopédiques sur-mesure sont prescrites quand des mesures plus simples de technique orthopédique (ex : chaussure orthopédique de série, supports plantaires intérieurs, adaptations orthopédiques de la chaussure) ne suffisent plus à aider le patient de façon satisfaisante. Les prescriptions s’articulent de la manière suivante (modèle suisse) :



image Normalement, les chaussures sont fabriquées par paires.


image La fabrication d’une chaussure orthopédique sur-mesure exige beaucoup de temps parce que toutes les mesures de techniques orthopédiques doivent y être intégrées. Il faut d’abord réaliser une forme, puis une chaussure d’essai :



• selon l’état du pied, on réalise une forme en bois ou en matière synthétique, sur laquelle la chaussure orthopédique sur-mesure ou la chaussure intérieure sera fabriquée. La forme est conçue de façon individuelle et demeure en tant que modèle et pièce à façonner chez le cordonnier orthopédiste qui l’améliore constamment en fonction du confort éprouvé par le porteur. Dans des cas simples, il suffit de recourir à une forme standard. Pour des dysfonctionnements graves du pied, les mesures sont prises à l’aide d’un modèle en plâtre ou en matériau synthétique. Le négatif résultant servira à couler de la mousse rigide ou une matière servant à réaliser les formes, et le modèle ainsi obtenu encore à l’état brut sera retravaillé en fonction des exigences de la technique orthopédique et de la cordonnerie ;


• la chaussure d’essai est une chaussure provisoire fabriquée d’après la forme réalisée sur le patient, sans garantie de durabilité. Les chaussures d’essai sont fabriquées afin de contrôler les effets des travaux de technique orthopédique et l’exactitude de la forme réalisée avec une feuille thermoplastique transparente ou en cuir pour un contrôle de marche ;


• la chaussure thérapeutique est une chaussure orthopédique sur-mesure servant de chaussure intérimaire de moindre qualité en ce qui concerne les matériaux utilisés et l’exécution, destinée à une phase thérapeutique bien précise, ainsi qu’à une mise à disposition précoce ou immédiate.



Chaussure orthopédique de série




image Il s’agit de chaussures semi-ouvragées ou chaussures semi-orthopédiques.


image La chaussure orthopédique de série est un produit semi-fini (en lieu et place d’une finition sur-mesure), portant encore des appellations différentes selon les pays (Allemagne : chaussure reconstitutive, Hollande : chaussure semi-orthopédique, Suisse : chaussure orthopédique de série).


image Elles sont produites par des fabriques de chaussures en tant que produits semi-finis ou fabriquées en série par des cordonniers orthopédistes.


image Les chaussures orthopédiques de série doivent être en mesure de chausser des formes de pieds pathologiques sortant de la norme. C’est pourquoi elles conviennent parfaitement dans certains cas et permettent d’éviter la fabrication plus coûteuse et plus longue de chaussures orthopédiques sur-mesure.


image Ces chaussures doivent remplir des conditions très précises et n’ont pas de lit plantaire. Le lit plantaire orthopédique du pied doit être exécuté et placé individuellement, tout comme l’ensemble des adaptations orthopédiques indispensables dans la tige et la semelle.


image La chaussure orthopédique de série est soumise aux mêmes conditions de mise à disposition et d’ordonnance que la chaussure orthopédique sur-mesure.



Chaussures orthopédiques spéciales


Ce sont des chaussures de confection répondant à des tâches spéciales, avec des exigences de qualité élevées. En plus de certaines exigences spécifiques, elles présentent des qualités particulières visant à faciliter le déroulement de la marche, l’amortissement ou la stabilisation. Elles sont donc en mesure de réduire ou de compenser certaines pertes fonctionnelles.








Autres fabrications de chaussures



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Jul 6, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 11: Orthèses et technique orthopédique

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