11: Ophtalmologie

Ophtalmologie

BRÛLURES OCULAIRES (1)

Les brûlures oculaires sont fréquentes; leur pronostic est surtout mauvais en cas de brûlures chimiques.

Brûlures chimiques

Elles sont d’autant plus graves qu’il s’agit d’une base ou d’un produit concentré (soude, potasse, ammoniaque, ciment, chaux). En effet, les bases ont un grand pouvoir de pénétration dans les tissus profonds de l’œil; des complications graves peuvent apparaître, même tardivement.

Le pronostic est étroitement lié à la rapidité de mise en œuvre du traitement. Chaque minute compte +++.

Traitement en urgence sur les lieux même de l’accident

• Lavage immédiat, abondant, et prolongé (15 à 30 min) à l’eau du robinet, à l’eau minérale, voire à la DIPHOTÉRINE (molécule chélatrice polyvalente : acide et base) des globes et des culs-de-sac conjonctivaux en maintenant fermement les paupières ouvertes.

• Noter les références exactes du produit responsable (nom de marque, nom chimique, concentration, pH); au mieux, amener l’étiquette du flacon, ou le flacon lui-même aux urgences ophtalmologiques.

Traitement en urgence en milieu ophtalmologique

• Après instillation d’un collyre anesthésique, oxybuprocaïne (CÉBÉSINE), répéter le lavage facilité par la pose d’un blépharostat, évacuer les éventuels fragments solides de caustique en déplissant les culs-de-sac conjonctivaux, et laver les voies lacrymales.

• Dresser un bilan initial extrêmement soigneux des lésions.

• Établir un pronostic.

• Téléphoner au centre antipoison pour se renseigner sur la nature et le pH du caustique.

• En cas de brûlure par base, ponction évacuatrice de la chambre antérieure en salle d’opération (si l’accident est récent, pour limiter la diffusion du toxique) et injection intracamérulaire de corticoïdes (dexaméthasone) dans la chambre antérieure pour diminuer l’inflammation.

Prescription

La durée du traitement est fonction de la nature et de la gravité des lésions.

• Antibiotiques pour prévenir la surinfection.

Ex. : rifamycine (PIFAMYCINE CHIBRET) 1 gtte × 4/j.

• Cycloplégiques pour diminuer les douleurs et empêcher les synéchies.

Ex. : atropine collyre 1 % (ATROPINE ALCON) 1 gtte × 2/j.

• Cicatrisants cornéens.

Ex. : cyanocobalamine (VITAMINE B12 ALLERGAN) 1 gtte × 4/j et rétinol (VITAMINE A DULCIS pommade ophtalmique) 1 gtte × 3/j dans le cul-de-sac conjonctival inférieur.

• Corticoïdes selon les cas.

Ex. : CHIBRO-CADRON × 4/j, ou injections latérobulbaires ou sous-conjonctivales de dexaméthasone si la réaction inflammatoire est importante.

• Autres traitements.

– Antalgiques par voie générale si besoin : DOLIPPANE 500 mg : 2 cp. en cas de douleur sans dépasser 6 cp./j.

– Verre scléral perforé si risque de sym-blépharon.

– Pansement oculaire.

Le pronostic reste sombre, les complications nombreuses, en particulier en cas de brûlures par base : taie cornéenne (opacification secondaire de la cornée), symblépharon (fusion cicatricielle de la conjonctive à la paupière), rétraction cicatricielle des paupières.

Les collyres anesthésiques locaux doivent impérativement être réservés aux actes professionnels car leur usage répété est toxique pour l’épithélium cornéen.

Ne surtout ni les prescrire ni les confier aux patients ++++.

BRÛLURES OCULAIRES (2)

Brûlures par UV : coup d’arc des soudeurs, ophtalmie des neiges

Elles entraînent une kératite ponctuée superficielle (KPS) après quelques heures de latence (typiquement, la violente douleur qui réveille le patient à 3 h du matin) : photophobie, larmoiement, œil rouge, douloureux.

La prescription comporte :

• Antibiotiques.

Ex. : RIFAMYCINE CHIBRET collyre 1 gtte × 4/j pendant 8 j.

• Cicatrisants cornéens.

Ex. : VITAMINE B12 ALLERGAN 1 gtte × 4/j et VITAMINE A DULCIS pommade ophtalmique le soir dans le cul-de-sac conjonctival pendant 8 j.

• Cycloplégiques.

Ex. : ISOPTO-HOMATROPINE 1 % collyre 1 gtte × 3/j, tant que la douleur persiste; le patient peut l’arrêter de lui-même au bout de 2-3 j. Prévenir le patient de la gêne visuelle entraînée par la cycloplégie et la mydriase (éblouissement, gêne à la lecture de près, mydriase).

• Autres traitements.

Antalgiques par voie générale si besoin : DOLIPRANE 500 mg, 2 cp. × 3/j.

Il s’agit d’une pathologie souvent bénigne. La cicatrisation cornéenne se fait en 48 h.

Brûlures thermiques

Généralement, l’atteinte est limitée aux paupières, grâce au réflexe d’occlusion.

Traitement d’une brûlure de la paupière :

– nettoyage au sérum physiologique;

– tulle gras pour favoriser la cicatrisation et empêcher la formation des croûtes qui sont source d’infection; ex. : JELONET × 3/j;

– pansement avec rondelle oculaire volontiers humide et MICROPORE.

CATARACTE (1)

Définition

La cataracte se définit comme une opacité du cristallin uni- ou bilatérale entraînant une baisse de l’acuité visuelle.

Le cristallin est une lentille transparente, biconvexe, avasculaire, située dans un plan frontal, juste en arrière de l’iris. Chez le sujet âgé, et dans certaines circonstances (traumatisme oculaire, diabète, uvéites, hyperparathyroïdie, corticoïdes, etc.), le cristallin s’opacifie : c’est la cataracte. La cataracte est l’évolution normale de tout cristallin, atteignant un « certain âge ».

Traitement chirurgical

C’est le seul traitement curatif de la cataracte. Il consiste à extraire le cristallin cataracté, et à le remplacer par un « implant » ou cristallin artificiel. C’est l’importance de la gêne visuelle entraînée par la cataracte qui conditionne le choix du moment de l’intervention.

Préparation préopératoire

• Consultation d’anesthésie et bilan préopératoire (biologie, radiographie pulmonaire, ECG).

• Calcul de la puissance de l’implant cristallinien (elle est fonction des rayons de courbure cornéens et de la longueur axiale du globe oculaire).

Modes d’hospitalisation

Le plus souvent, le patient est hospitalisé pour la journée (ambulatoire). Quelquefois, il ne sort que le lendemain de l’intervention.

Soins préopératoires

• Dilatation pupillaire 2 h avant l’intervention : atropine collyre 1 %, MYDRIATCUM, NÉOSYNÉPHRINE FAURE, 1 gtte de chaque toutes les 10 min.

• AINS, OCUFEN 0,03 % collyre : 1 gtte toutes les 10 min.

Types d’anesthésie

L’anesthésie topique (par collyre) est la technique la plus utilisée.

CATARACTE (2)

COLLYRES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (AINS) (1)

CATARACTE (3)

Techniques opératoires

Extraction du cristallin

Comme la plupart des interventions chirurgicales en ophtalmologie, l’extraction du cristallin est réalisée sous microscope opératoire.

L’extraction est extracapsulaire (EEC); le cristallin est retiré en laissant en place la capsule postérieure, ce qui permet d’implanter en chambre postérieure.

Il existe 2 techniques d’EEC :

• la phakoémulsification.

C’est la technique de référence. Elle consiste à fragmenter et à aspirer le cristallin à l’aide d’ultrasons. Cette technique permet une ouverture cornéenne très petite donc une récupération visuelle rapide.

• l’EEC manuelle.

On la réserve aux cataractes très dures et très évoluées que les ultrasons n’arrivent pas à fragmenter. On retire le cristallin par une large ouverture cornéenne que l’on suturera en fin d’intervention.

Un implant cristallinien dont la puissance a été préalablement mesurée, puisqu’elle est adaptée à chaque patient, est introduit dans l’œil à la place du cristallin.

Dans les cas exceptionnels où l’implantation n’est pas possible, la correction de l’aphakie doit être assurée par une lentille de contact (qui agrandit l’image de 10 %, avec problèmes de manipulation et de tolérance) ou par un verre correcteur en cas d’aphakie bilatérale (qui présente l’inconvénient d’agrandir l’image de 30 % et de rétrécir le champ visuel).

Soins postopératoires

Le patient sort sous traitement par collyres antibiotiques et anti-inflammatoires (ex. : CHIBRO-CADRON 1 gtte × 3/j, mydriatiques (ex. : MYDRIATICUM1 gtte × 3/j), AINS (ex. : OCUFEN 0,03 % × 4/j), ainsi que muni d’une coque protectrice sur l’œil opéré, à porter la nuit pendant 3 sem. Il doit éviter les efforts, les poids lourds et de se pencher en avant.

Il sera revu en consultation à J1, à 1 sem. et à 1 mois. Il faudra prévoir une correction optique lorsque la cornée aura cicatrisé (3 sem. pour une phakoémulsification, 3 mois pour une EEC manuelle). En cas de suture cornéenne, les fils seront retirés.

Complications

Complications précoces

• Hypertonie : DIAMOXet DIFFU-K.

• Infection (endophtalmie) +++; complication redoutable; son traitement doit être réalisé en urgence : hospitalisation, antibiothérapie après identification du germe si possible (PCA : ponction de chambre antérieure). Les antibiotiques sont administrés par injections intravitréennes (répétées tous les 2 j), ainsi que par voie IV et locale (collyres renforcés). Le pronostic visuel est réservé.

Complications tardives

• Décollement de rétine.

• Opacification secondaire de la capsule postérieure.

• Endophtalmie chronique.

• œdème maculaire cystoïde (syndrome d’Irvine-Gass).

COLLYRES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (AINS) (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibant la production des prostaglandines de l’œil, utilisés pour réduire ainsi l’inflammation postopératoire.

INDICATIONS

Prévention de l’inflammation postopératoire, après intervention sur le segment antérieur (cataracte, trabéculectomie); prévention de l’œdème maculaire cystoïde survenant après extraction de cataracte.

Aide à maintenir la mydriase peropératoire.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à l’un des composants; kératites herpétiques.

Grossesse : aucun effet malformatif n’a été signalé.

Contre-indication à partir du 6^e mois : au cours du troisième trimestre, les AINS exposent le fœtus à une hypertension artérielle pulmonaire par fermeture prématurée du canal artériel et en fin de grossesse à un allongement du temps de saignement.

Allaitement : innocuité non démontrée.

Lentilles de contact : à éviter en raison du risque d’adsorption du chlorure de benzalkonium sur la lentille.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Utiliser avec prudence en cas d’allergie à l’aspirine ou aux AINS.

EFFETS INDÉSIRABLES

Brûlures et rougeurs oculaires.

CHALAZION

Définition

C’est un granulome inflammatoire dû à la rétention des sécrétions des glandes de Meibomius situées dans l’épaisseur de la paupière. Il se présente comme une tuméfaction palpébrale inflammatoire disgracieuse et susceptible de surinfection.

Traitement

• On essaie d’abord un traitement médical local.

• Massage des paupières après les avoir réchauffées à l’aide d’un gant de toilette tiède et humide pendant 5 à 10 min, de façon à ramollir les sécrétions par la chaleur puis à les évacuer, puis application d’une pommade antibiotique – corticoïde. Ex. : oxytétracycline + dexaméthasone (STERDEX) 1 application dans l’œil et sur la paupière × 2/j pendant 15 j.

• En cas d’échec : exérèse chirurgicale, après avoir vérifié le bilan d’hémostase. Celle-ci peut se faire dans la salle de petite chirurgie. Après avoir anesthésié la paupière, on la retourne pour exposer sa face profonde, puis on effectue une petite incision au bistouri jusqu’au tarse en regard du chalazion, et on évacue à la curette son contenu.

• Recherche d’une cause en cas de récidives (hétérophorie, astigmatisme, diabète).

POMMADES CORTICOÏDES À USAGE OPHTALMOLOGIQUE

PROPRIÉTÉS

Action anti-inflammatoire sur le segment antérieur de l’œil et ses annexes.

INDICATIONS

Blépharites, chalazions, orgelets.

CONTRE-INDICATIONS

– ulcère cornéen (risque de perforation);

– infection oculaire d’origine virale (en particulier herpès cornéen ou zona ophtalmique : aggravation de l’infection).

Hypersensibilité à l’un des composants.

Grossesse : pas d’étude contrôlée chez la femme enceinte.

Allaitement : passage systémique présent, possibilité de passage dans le lait maternel.

CONJONCTIVITES (1)

Une conjonctivite est une inflammation de la muqueuse conjonctivale qui tapisse la face postérieure des paupières et la face antérieure de la sclère. Une conjonctivite se manifeste par :

– une hyperhémie conjonctivale;

– sans douleur, sans baisse visuelle;

– des sécrétions.

On distingue 3 grands types de conjonctivites : les conjonctivites infectieuses (bactériennes ou virales), les conjonctivites allergiques et les conjonctivites par sécheresse oculaire.

Conjonctivites infectieuses

Mesures d’hygiène concernant les conjonctivites infectieuses

Pour toutes les conjonctivites infectieuses, les mesures d’hygiène sont essentielles pour éviter la contamination.

Conseils concernant le médecin

– Se laver les mains et désinfecter le matériel après chaque patient.

– Mettre des gants pour l’examen de tout patient suspect de conjonctivite infectieuse et utiliser des collyres unidoses pour la poursuite de l’examen.

Conseils concernant le malade

– Expliquer au patient que la conjonctivite infectieuse est très contagieuse, et qu’il doit appliquer des mesures d’hygiène stricte pour éviter de la transmettre à son entourage +++.

– Éviter de toucher ou gratter ses yeux.

– Se laver souvent les mains, en particulier après tout contact avec les yeux (après avoir mis les collyres).

– Affaires de toilette et linge de maison personnels (savon, serviettes, mouchoirs, draps, etc.).

– Consultation des proches si apparition de symptômes similaires.

– Arrêt de travail à discuter dans certains métiers (enseignants, personnel médical et paramédical, etc.).

– Interdiction de tout port de lentilles de contact pendant toute la durée de l’infection.

– Ne pas interrompre prématurément le traitement ou diminuer la posologie : mettre des gouttes au moins 6-8 fois par jour pendant 48 h, puis 4 fois par jour pendant suffisamment longtemps (spontanément, les patients ont tendance à arrêter leur traitement dès l’amélioration des symptômes).

Conjonctivites bactériennes

Conjonctivites à germes banaux

Elles sont souvent bilatérales, les sécrétions sont purulentes et les yeux très collés. Les germes en cause sont les staphylocoques, les streptocoques, les entérobactéries, le pyocyanique et Haemophilus.

• Nettoyage des sécrétions : sérum physiologique en unidoses.

• Collyre ou pommade antibiotique; ex. : RIFAMYCINE CHIBRET collyre 1 gtte × 8/j pendant 48 h puis × 4/j pour une durée totale de 10 j.

NB : Un frottis conjonctival est réalisé en cas de résistance au traitement dans le but d’adapter l’antibiothérapie.

Conjonctivites à Chlamydiae

Les Chlamydiae sont responsables du trachome à l’état endémique en Afrique du Nord, en Asie, et sont plus fréquemment en France les agents des conjonctivites à inclusions.

Le traitement antibiotique repose sur les tétracyclines.

Ex. : oxytétracycline à 1 % : POSICYCLINE collyre 1 gtte × 6/j et POSICYCLINE pommade 1 à 3 applications/j surtout le soir; doxycycline (VIBRAMYCINE N) 2 cp. à midi au cours du repas pendant 15 j.

ANTIBIOTIQUES LOCAUX (1) – COLLYRES

CONJONCTIVITES (2)

Conjonctivites virales

Ce sont les plus fréquentes des conjonctivites infectieuses.

Souvent, il existe une adénopathie prétragienne satellite.

Conjonctivites à adénovirus

Les adénovirus entraînent non seulement une conjonctivite, mais aussi une atteinte cornéenne : on parle donc de kératocon-jonctivites épidémiques. Elles sont extrêmement contagieuses, en général bénignes, mais peuvent laisser des séquelles cornéennes (nodules sous-épithéliaux).

• Nettoyage des sécrétions : sérum physiologique en unidoses.

• Aucun traitement antiviral n’a réellement fait ses preuves contre l’adénovirus.

• Les antibiotiques ne font qu’éviter une surinfection bactérienne.

Ex. : RIFAMYCINE CHIBRET collyre 1 gtte × 8/j pendant 48 h puis × 4/j ± RIFAMYCINE CHIBRET pommade au coucher pour une durée totale de 10 j.

• Cicatrisants cornéens en cas d’atteinte épithéliale.

Ex. : cyanocobalamine à 0,05 % (VITAMINE B12 ALLERGAN collyre) 1 gtte × 4/j + rétinol (VITAMINE A DULCIS pommade OPH) 1 application au coucher.

• Agents mouillants : CELLUVISC unidoses 1 dose × 6/j.

• Les collyres corticoïdes sont à éviter +++ : même s’ils font rapidement diminuer la rougeur oculaire, ils prolongent la réplication virale et donc la période contagieuse. Ils peuvent être nécessaires de façon différée en cas de nodules sous-épithéliaux séquellaires.

L’usage des collyres corticoïdes doit être strictement réservé aux ophtalmologistes, qui seuls, peuvent examiner le patient à la lampe à fente et assurer le diagnostic et la surveillance du traitement. En cas d’erreur diagnostique avec une infection herpétique, leur prescription peut faire flamber une kératoconjonctivite à herpès +++.

Conjonctivites herpétiques

L’herpès est responsable de kératocon-jonctivites par primo-infection ou récurrence herpétique. Il peut s’associer à des vésicules herpétiques sur les paupières.

• Stade débutant : atteinte épithéliale de forme caractéristique en feuille de fougère. Le traitement repose sur l’aciclovir (ZOVIRAX pommade OPH) : 1 application × 5/j jusqu’à 3 j après la cicatrisation ou valaciclovir (ZELITREX) 1 cp. × 3/j.

• Stade stromal : atteinte sévère avec opacification, œdème cornéen. Il se complique d’endothélite et d’uvéite antérieure. Le pronostic est plus sévère, le traitement plus fort et prolongé (ZELITREX 2 cp. × 3/j).

Conjonctivites du nouveau-né et du nourrisson

La conjonctivite du 3^e jour après la naissance évoque le gonocoque; à partir du 5^e jour, il s’agit plus souvent d’une conjonctivite à inclusions.

Chez le nourrisson, il faut penser à une imperforation des voies lacrymales.

ANTIBIOTIQUES LOCAUX (2) – COLLYRES

CONJONCTIVITES (3)

Conjonctivites allergiques

Très fréquentes, elles surviennent sur un terrain allergique (asthme, rhume des foins, urticaire, eczéma), récidivent le plus souvent au printemps (pollens).

On retrouve souvent un prurit. À l’examen, en plus de l’hyperhémie conjonctivale, il existe une hyperplasie papillaire (surélévation centrée par un vaisseau) ou folliculaire (surélévation bordée de vaisseaux) en retournant la paupière supérieure.

Prise en charge

• Elles nécessitent une éviction de l’allergène s’il est identifié, avec éventuellement désensibilisation générale.

• Bilan allergologique :

– consultation chez l’allergologue;

– bilan sanguin : HES (hyperéosinophilie sanguine), IgE totales et spécifiques;

– prick-tests;

– exploration dans les larmes : HES, IgE.

• Collyre antiallergique : cromoglycate de sodium (CROMABAK) 1 gtte × 4/j pendant 1 mois.

• Collyre corticoïde + antibiotique, hydrocortisone + colistine + bacitracine (BACICOLINE à la bacitracine) 1 gtte × 4/j 10 j, puis × 2/j pendant 10 j, puis arrêt.

• Antihistaminique H₁ par voie générale à associer si les signes cliniques sont importants.

Ex. : cétirizine (XYZALL) 1 cp. le soir pendant 1 mois.

On distingue 5 formes de conjonctivites allergiques de mécanismes, formes cliniques et pronostic différents :

Conjonctivite allergique saisonnière : CAS	Par allergie aux pollens (graminées ou arbres), au printemps; bon pronostic
Conjonctivite allergique perannuelle : CAP	Par allergie à des allergènes présents toute l’année (moisissures, poils d’animaux, acariens); bon pronostic
Kératoconjonctivite vernale	Enfant < 10 ans, atteinte cornéenne; le plus souvent, guérison à la puberté
Kératoconjonctivite atopique	Adulte entre 20 et 40 ans, atteinte cornéenne parfois sévère +++; mauvais pronostic
Kératoconjonctivite gigantopapillaire (KGC)	Porteurs de lentilles de contact ou de prothèses oculaires; bon pronostic au retrait des lentilles de contact, ou sinon modification de l’adaptation ou du produit d’entretien

Conjonctivites par sécheresse oculaire

Ce sont des conjonctivites chroniques bilatérales. Le diagnostic est fait par le test de Schirmer.

• Larmes artificielles (UNILARM) 1 gtte × 4 à 8/j au long cours.

• Agents mouillants à haute viscosité, carmellose sodique (CELLUVISC unidoses) 1 gtte × 2 à 8/j.

ANTIBIOTIQUES LOCAUX (3) – POMMADES

PROPRIÉTÉS

Les collyres et les pommades antibiotiques ont une action antibactérienne de surface (segment antérieur de l’œil), du fait de la faible résorption intraoculaire par la cornée.

Le choix de l’antibiotique doit être adapté au germe en cause; on s’aidera d’un prélèvement bactériologique avec antibiogramme pour confirmer l’indication thérapeutique.

INDICATIONS

Infections bactériennes du segment antérieur de l’œil et de ses annexes : conjonctivites, kératites, ulcères cornéens, dacryocystites, blépharites, orgelets; infections postopératoires et post-traumatiques.

Kératites virales, en association avec les antiviraux : adénovirus, herpès, zona.

CONTRE-INDICATIONS

Allergie connue à l’un des constituants.

Lentilles de contact : d’une manière générale, retirer absolument les lentilles de contact lors de toute infection oculaire +++. De plus, la rifamycine est contre-indiquée en cas de lentilles souples car elle les colore en rouge de façon irréversible. Tous les autres collyres antibiotiques sont contre-indiqués en raison du risque d’adsorption sur la lentille souple de certains composants du collyre (chlorure de benzalkonium ou borate de phénylmercure).

Grossesse et allaitement : fluoroquinolones déconseillées (absence d’études contrôlées).

De plus allongement du temps de saignement chez la mère et l’enfant.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Insister auprès du patient sur la nécessité d’instillations répétées : × 6/j pendant 48 h puis × 4/j pendant 12 j; exemple : rifamycine collyre : × 6/j pendant 48 h, puis × 4/j pendant encore 12 j.

EFFETS INDÉSIRABLES

Réactions locales allergiques, notamment avec la néomycine.

Possibilité de sélection de souches résistantes.

COLLYRES ANTIALLERGIQUES (1)

COLLYRES ANTIALLERGIQUES (2)

ANTIHISTAMINIQUES H₁ (ANTI-H₁)

PROPRIÉTÉS

Inhibition de la dégranulation des mastocytes à l’origine de la libération des médiateurs chimiques de l’allergie (cromoglycate de sodium, acide N-acétyl aspartyl glutamique).

Inhibition de la migration des éosinophiles impliqués à la phase tardive de la réaction allergique (lodoxamide).

Action antihistaminique (lévocabastine).

Blocage de l’activation du complément, inhibition de la synthèse des leucotriènes par les cellules sensibilisées, acide N-acétyl aspartyl glutamique.

INDICATIONS

Affections ophtalmologiques d’origine allergique (conjonctivites, blépharites).

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à l’un des constituants.

Anti-H₁ : par analogie avec les anti-H₁ par voie générale, association déconseillée avec l’alcool, car possible majoration de l’effet sédatif.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse et allaitement : innocuité non établie du lodoxamide et de la lévocabastine.

D’une façon générale, privilégier les collyres sans conservateur (formes unidoses, CROMABAK, NAABAK, ZALERG) qui sont moins agressifs pour la surface cornéenne et les seuls autorisés en cas de port de lentilles de contacts.

EFFETS INDÉSIRABLES

Picotements, brûlures, larmoiement, prurit.

NOTES

DACRYOCYSTITE AIGUË

Une dacryocystite aiguë est une infection aiguë fulminante du sac lacrymal, le plus souvent à staphylocoques, survenant en cas d’obstruction des voies lacrymales. L’infection progresse en quelques heures avec une distension majeure inflammatoire du sac lacrymal. Elle impose un traitement urgent car elle peut s’étendre rapidement et entraîner une cellulite orbitaire, voire une septicémie, surtout chez les nouveau-nés et les immunodéprimés.

Les germes le plus souvent en cause sont les staphylocoques.

Traitement

• Hospitalisation en cas d’altération de l’état général (immunodéprimé, résistance au traitement médical bien conduit).

• Prélèvement des sécrétions pour examen direct, culture et antibiogramme, hémocultures.

• Antibiotiques locaux

Ex. : rifamycine (RIFAMYCINE CHIBRET collyre) 1 gtte × 4/j.

• Antibiothérapie orale

Ex. : amoxicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN) : 1 g × 3/j pendant 10 j. Si allergie : pristinamycine 500 mg (PYOSTACINE) : 2 cp. × 3/j pendant 15 j.

L’antibiothérapie est adaptée secondairement en fonction de l’évolution clinique et de l’antibiogramme.

• Drainage transcutané lorsque le sac lacrymal est très inflammatoire et distendu.

• À distance de l’épisode aigu, exploration des voies lacrymales, qui confirme l’obstruction, et dacryocystorhinostomie (cf. Obstruction des voies lacrymales).

ANTISEPTIQUES (1) – COLLYRES

ANTISEPTIQUES (2) POUR LAVAGE OCULAIRE – SOLUTÉS

DÉCOLLEMENT DE RÉTINE (1)

Définition – clinique

Le décollement de rétine (DR) est un clivage entre l’épithélium pigmentaire et la rétine neurosensorielle, souvent à partir d’une déchirure rétinienne. Cette déchirure est favorisée par la myopie, l’aphakie ou pseudophakie (œil sans cristallin après extraction de cataracte), les traumatismes oculaires. La déchirure se manifeste par la perception d’éclairs lumineux (phos-phènes) qui doivent alerter et conduire rapidement à un examen ophtalmologique.

Un voile noir amputant le champ visuel, une baisse de l’acuité visuelle sont les signes de DR constitué.

Traitement

Traitement curatif : uniquement chirurgical

Il doit être réalisé rapidement pour éviter l’extension du décollement et l’apparition de rétractions fibreuses du vitré (PVR : prolifération vitréo-rétinienne). Un patient atteint de DR doit être adressé rapidement à un chirurgien du segment postérieur et avoir un bilan préopératoire. Il doit rester au calme pour éviter l’extension du soulèvement. L’intervention chirurgicale doit être réalisée dans les 7 j, si la macula est encore à plat. Elle est réalisée sous anesthésie générale ou locale.

La chirurgie par voie externe (sans pénétrer à l’intérieur de l’œil), sur la sclère est la plus couramment pratiquée. Elle vise deux buts :

• 1. Obturer la déchirure en réappliquant les deux feuillets de rétine décollés. Ceci est réalisé le plus souvent grâce à la pose d’une indentation sclérale : matériel synthétique suturé fortement à la sclère en regard de la déchirure qui plaque le feuillet rétinien externe contre le feuillet rétinien interne.

• 2. Créer une cicatrice solide entre les deux feuillets pour éviter les récidives, par cryoapplication transclérale en regard de la déchirure (la brûlure par le froid entraîne une fibrose cicatricielle).

DR compliqué (prolifération vitréo-rétinienne)

On a recours à la chirurgie endoculaire, très sophistiquée (véritable cœlioscopie de l’œil), qui comporte une vitrectomie, et selon les cas, dissection de PVR, endolaser, injection de perfluorocarbone liquide, de silicone, d’air ou de gaz servant à assurer un tamponnement interne de la rétine décollée.

Traitement préventif : photocoagulation au laser des lésions favorisantes avant le stade du décollement

Lorsque le patient est vu au stade de déchirure sans décollement, on peut entourer la déchirure par photocoagulation au laser permettant ainsi d’arrêter l’évolution vers le décollement de rétine. D’où l’intérêt de l’examen systématique des sujets à risque (myope, aphake, DR controlatéral, œil traumatisé, antécédent familial de DR) une fois par an, à la recherche de déchirures rétiniennes qu’il faut traiter rapidement au laser.

Résultats

La réapplication de la rétine est obtenue dans 90 % des cas. Le liquide sous-rétinien disparaît en quelques jours après l’intervention.

Le résultat fonctionnel, c’est-à-dire la récupération visuelle, est retardé par rapport au résultat anatomique. Lorsque la macula a été soulevée, plusieurs semaines sont nécessaires avant de pouvoir évaluer l’acuité visuelle.

DÉCOLLEMENT DE RÉTINE (2)

DÉGÉNÉRESCENCE MACULAIRE LIÉE À L’ÂGE (DMLA) (1)

Définition – épidémiologie

Véritable problème de santé publique, la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est actuellement la principale cause de baisse de vision après 65 ans dans les pays développés. Cette dégénérescence maculaire correspond au vieillissement de la région centrale de la rétine (macula). Rappelons que la macula assure la vision précise, la lecture, la reconnaissance des couleurs.

L’avènement récent des injections intravi-tréennes d’anticorps anti-VEGF a bouleversé la prise en charge et le pronostic des DMLA.

Classification

• Forme débutante = MLA (maculopathie liée à l’âge) : asymptomatique avec signes précurseurs visibles à l’examen du fond d’œil : drusens, migrations pigmentaires, altérations localisées de l’épithélium pigmentaire.

• Formes avérées = DMLA. On distingue deux types :

– forme atrophique (ou sèche) : 20 % des cas. Elle se caractérise par une atrophie progressive de la rétine centrale. Elle est inaccessible à tout traitement;

– forme néovasculaire (ou humide). Elle est due au développement de néovaisseaux choroïdiens sous la rétine centrale.

La forme néovasculaire est la seule accessible au traitement.

Clinique

Les premiers signes fonctionnels sont :

– pour la forme atrophique : difficultés à la lecture, besoin de plus d’éclairage;

– pour la forme néovasculaire : la perception de métamorphopsies (vision de lignes déformées – ondulées, cf. grille d’Amsler). Puis apparaissent dans les deux formes un scotome central et une baisse de la vision centrale.

Grille d’Amsler

Diagnostic

• L’examen du fond d’œil met en évidence des drusens, des altérations de l’épithélium pigmentaire maculaire, des zones d’atrophie rétinienne. En cas de forme néovasculaire, on observe la triade : hémorragie, exsudats, décollement séreux rétinien.

• La tomographie en cohérence optique (OCT) analyse l’architecture rétinienne.

• L’angiographie en fluorescéine permet de distinguer les formes atrophiques des formes néovasculaires. Dans ce dernier cas, elle met en évidence la présence de néovaisseaux choroïdiens, aux parois anormalement perméables qui laissent diffuser le colorant. On distingue deux grands types denéovais-seaux choroïdiens :

– les néovaisseaux choroïdiens sous-épi-théliaux ou occultes (85 %);

– les néovaisseaux choroïdiens pré-épi-théliaux ou visibles (15 %).

• Dans certains cas, une angiographie au vert d’infracyanine précise la nature des lésions.

MOLÉCULES À ACTION ANTIANGIOGÉNIQUE (1) PAR VOIE INTRAVITRÉENNE

PROPRIÉTÉS

Le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) joue un role majeur dans le développement des néovaisseaux choroïdiens. Il se lie aux cellules endothéliales pour stimuler l’angiogenèse et augmenter la perméabilité vasculaire.

Le pégaptanib (MACUGEN) se lie spécifiquement au VEGF, et empêche ainsi sa fixation sur les récepteurs endothéliaux : il inhibe la croissance des néovaisseaux anormaux, mais empêche aussi la diffusion des néovaisseaux au sein de la rétine.

Le ranibizumab (LUCENTIS) est un fragment d’anticorps spécifique du VEGF, auquel il se lie pour bloquer son action et ainsi inhiber l’angio-genèse.

INDICATIONS

• Forme néovasculaire (humide) de la dégénérescence maculaire liée à l’âge.

• Baisse visuelle due à l’œdème maculaire diabétique.

• Baisse visuelle due à l’œdème maculaire lié à une occlusion de la veine centrale de la rétine ou de branche veineuse rétinienne.

POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION

Flacons à usage unique réservé à la voie intra-vitréenne.

LUCENTISet MACUGENdoivent être administrés par un ophtalmologiste qualifié ayant l’expérience des injections intravitréennes.

La dose recommandée de LUCENTISest de 0,5 mg (0,05 mL). Le traitement commence par une phase d’induction avec 1 inj./mois pendant 3 mois consécutifs, suivie d’une phase de maintien au cours de laquelle l’acuité visuelle des patients sera contrôlée une fois/mois.

La dose recommandée de MACUGENest de 0,3 mg. Il doit être administré toutes les 6 sem. (9 inj./an) par injection intravitréenne dans l’œil atteint.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Administrer par voie intravitréenne stricte.

Des techniques d’injection aseptiques appropriées doivent toujours être utilisées lors de l’administration de LUCENTIS++++ :

– Avant le traitement, le patient doit être informé qu’il doit s’auto-administrer un collyre antibactérien (4 fois/j pendant 3 j avant et après chaque injection).

– La procédure d’injection doit être réalisée en conditions d’asepsie, incluant la désinfection chirurgicale des mains, le port de gants stériles, l’utilisation d’un champ stérile et d’un spéculum à paupières stérile.

– La peau autour de l’œil, la paupière et la surface oculaire doivent être désinfectées et une anesthésie appropriée et un antibactérien local à large spectre doivent être administrés avant l’injection.

– L’aiguille pour injection doit être introduite 3,5-4,0 mm en arrière du limbe dans la cavité vitréenne, en évitant le méridien horizontal et en visant le milieu du globe oculaire. Le volume de 0,05 mL peut alors être injecté; un point d’injection scléral différent doit être utilisé lors des injections ultérieures. Surveillance des patients au cours de la semaine suivant l’injection pour permettre un traitement précoce en cas d’infection. Ils doivent être informés que tout symptôme évocateur d’une endophtalmie ou de l’un des événements mentionnés ci-dessous doit être signalé sans délai.

Surveillance ophtalmologique 1 fois par mois pendant le traitement.

EFFETS INDÉSIRABLES

Très fréquents : céphalées, hémorragie conjonctivale, douleur oculaire, corps flottant du vitré, hémorragie rétinienne, augmentation de la pression intraoculaire.

Inflammation intraoculaires.

Décollement rhegmatogène de la rétine, déchirures de la rétine liés à la procédure d’injection. Cataractes traumatiques iatrogènes, etc.

DÉGÉNÉRESCENCE MACULAIRE LIÉE À L’ÂGE (DMLA) (2)

Traitements – uniquement pour la forme néovasculaire

Mesures hygiénodiététiques

• Arrêt du tabac +++; dépistage des facteurs de risque cardiovasculaires.

• Alimentation riche en fruits, légumes verts, poissons gras, noix.

• Compléments alimentaires :

– antioxydants;

– acides gras de type oméga-3;

• Activité physique régulière.

Injections intravitréennes d’anti-VEGF

Ce type de traitement a révolutioné la prise en charge et le pronostic des DMLA. Les anticorps anti-VEGF injectés par voie intravitréeenne (par ex. ranibizumab, LUCENTIS) ont des propriétés antiangiogéniques. Elles agissent en bloquant la néovascularisation et la perméabilité des néovaisseaux. Les phénomènes exsudatifs régressent et les gains d’acuité visuelle deviennent une réalité : à 2 ans, on observe 90 % de stabilisation et 30 % d’amélioration.

En pratique, le traitement est initié par une phase d’induction, suivie d’une phase de maintien :

– phase d’induction, le plus précocement possible : 1 inj. de 0,5 mg (0,05 mL) de LUCENTISpar mois pendant 3 mois consécutifs;

– phase de maintien : le rythme d’injection est adapté à la situation ophtalmologique du patient : il est indispensable de réexaminer le patient chaque mois, afin de le retraiter dès l’apparition d’une récidive (l’effet du produit est transitoire).

En moyenne, un patient recevra 5 à 6 injections intravitréeennes la première année.

Photothérapie dynamique

Elle est supplantée pas les injections intravitréennes d’anti-VEGF. Le principe est d’injecter par voie intraveineuse un colorant (la vertéporphine) qui sensibilise l’endothélium des lésions néovasculaires. Ce colorant est ensuite activé par un laser non thermique pour obtenir l’occlusion des lésions.

Photocoagulation au laser

La photocoagulation au laser a perdu de son intérêt et est réservée aux néovascu-larisations choroïdiennes extrafovéolaires (à distance du centre de la fovéola) : le traitement consiste à envoyer un rayon lumineux de haute énergie, qui traverse l’œil du patient de façon à détruire les néovaisseaux sous-rétiniens avant qu’ils n’aient détruit toute la rétine. Les récidives sont fréquentes.

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Tags: Guide de thérapeutique 2013

May 31, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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