Les anciens accoucheurs nommaient l’attitude d’expectative vigilante « l’attitude de l’empereur manchot ». C’est de cet empire de soi, que parle l’attitude de passivation (se mettre activement en situation de passivité) dont A. Carel (2009–2010) dit qu’elle nous permet de devenir attentif et réceptif à l’autre, à ce qui se passe dans la rencontre : « Il s’agit d’activer en soi le système de l’empathie, système perceptif spécialisé qui traite de façon plurimodale les informations issues du comportement d’autrui, de se mettre en résonnance avec le cerveau de l’autre. » Cette nécessité de la posture du professionnel n’a rien d’évident. A. Carel (2009–2010) précise : « L’attitude du professionnel passant de l’action à l’observation demande une intense activité interne. ». Résister à la tentation d’agir, de donner des conseils, de se précipiter à rassurer, de remplir le silence : ce n’est pas rien comme « exercice interne ». Pourtant ce n’est qu’à cette condition que peut s’activer en nous un autre possible dans la relation : l’attention à l’autre. Pour accueillir, il faut du creux et non du plein. C’est en développant cette capacité que la sage-femme devient apte à soutenir la femme dans son processus d’adaptation. Elle a pu éprouver auprès d’elle la force de la formule de B. Golse : « L’attention est un grand soin psychique majeur. »

Il s’agit dans l’EPP de mettre en œuvre précisément ces qualités. Mais, comme pour l’accouchement ou pour l’allaitement, nous avons besoin d’une boussole et d’une grille de lecture pour structurer notre promenade/découverte, pour penser et organiser notre observation .

Je propose ici trois éléments à observer ⁸² :

• le cheminement maternel sur les quatre axes de la naissance ;

• le style du discours maternel ;

• les émotions de la sage-femme : sa subjectivité.

Les quatre axes du cheminement maternel

L’écoute des femmes au cours de la grossesse suscite une foule de questionnements qui, au-delà de la singularité de leurs expressions, peuvent s’inscrire dans un espace à quatre dimensions défini par quatre axes : sécurité, matrice de soutien, lien à l’enfant porté, devenir mère.

Ces quatre axes, qui sont développés plus bas, rendent compte des préoccupations de la femme enceinte telles que R. Rubin (1984) les a théorisées au travers du concept des « tâches maternelles ».

R. Rubin, enseignante et chercheuse américaine en soins périnatals, s’est intéressée à ce qui structure l’acquisition de l’identité maternelle au fil de la période périnatale. Sa théorie s’appuie sur les résultats d’une enquête menée au cours de vingt années par les services de santé périnatals nord-américains et sur quelque 6000 interviews. Ils ont démontré que l’attente d’un enfant n’est pas une attente passive mais un processus interne conscient et inconscient profondément actif. La femme enceinte, dès le 4^e mois de grossesse et jusqu’aux premiers mois de vie du bébé, s’engage dans un cheminement au travers de ce que Rubin appelle les tâches maternelles :

• assurer une traversée en sécurité, pour elle et son enfant, de la grossesse, de la naissance et des premiers mois ;

• élaborer une « matrice de soutien », enveloppe sociale adaptée parmi les proches et les professionnels ;

• élaborer le lien d’attachement avec l’enfant porté ;

• explorer la complexité du devenir mère.

En fonction de la dynamique conjugale, ces tâches maternelles sont différemment partagées dans le couple. Ce qui suit sous-entend donc que l’on s’intéresse ici à la femme mais aussi à l’homme futur père, au couple parental, à la dynamique conjugale.

Observer ce qui sécurise et/ou insécurise la femme enceinte : l’axe sécurité

Chaque société invente ses rites pour conjurer la menace, le risque ressenti devant l’inconnu de la naissance, la fragilité de la vie à ses débuts. Prescriptions et interdits, invocation de divinités ou du savoir technoscientifique, danses ou immobilisations rythment la gestation.

La femme enceinte cherche à identifier et à favoriser ce qui l’aide à renforcer son sentiment de sécurité pour elle et le bébé. Sous ce thème nous rencontrons les multiples préoccupations parentales qui vont de la question du comment vivre la grossesse (peut-on continuer à avoir des relations sexuelles ?), de son hygiène (c’est vraiment grave si je fume encore cinq cigarettes par jour ?), à des questions concernant les risques pour l’enfant (je suis stressée car je dois refaire une échographie…, il est trop petit…), des questions concernant l’accouchement (je ne sais pas respirer, ça me fait peur pour l’accouchement…) ou encore la vie avec l’enfant (je voudrais l’allaiter mais je ne sais pas si je saurai reconnaître s’il a faim…).

Ces questions doivent être entendues comme un signe de préoccupation envers l’enfant, son bien-être, et donc un signe de cheminement dans le sentiment de responsabilité parentale. Elles nous indiquent par ailleurs, derrière leur contenu explicite, quels sont les besoins de soutien des parents : il est souvent sage de différer les réponses directes aux questions mais aussi essentiel de proposer aux parents un espace où les aborder tranquillement.

L’attention de la sage-femme se porte bien entendu sur l’état de santé de la mère et de l’enfant, mais avant tout sur l’expérience subjective : vécu sensoriel et émotionnel de la femme, fantasmes ou représentations qui surgissent au cours de la grossesse. Nous sortons là de l’objectivité d’un dossier médical pour aller à l’écoute de ce que la femme dit de son éprouvé, de son plaisir, de son malaise, de ses envies et de ses peurs. Une femme peut présenter une grossesse parfaite de notre point de vue obstétrical et pourtant vivre ce temps comme inconfortable, menaçant, voire persécuteur, pour elle ou pour le bébé. Nous pensons à ces femmes constamment dans la plainte d’une douleur ou d’un malaise auxquelles la médecine ne peut que répondre « ce n’est rien ». Pourtant nous savons bien dans notre accompagnement que ce n’est pas rien, qu’il y a quelque chose à entendre, quelque chose à prendre en compte. Le besoin de sécurité, de bien-être, peut aussi être mis à mal par des fantasmes concernant le ressenti du bébé : « j’ai mal donc il a mal… », « il n’a pas de place… Il est écrasé… » ou des représentations menaçantes de l’accouchement : « être déchirée… », « éclater… », « devenir folle de douleur… ».

Le cheminement de grossesse peut être embouteillé sur cet axe, ne laissant plus aucune disponibilité psychique pour cheminer sur les autres axes. Ce peut être dû à une pathologie avérée ou suspectée, ce peut être dû à un agrippement au médical, témoin d’une angoisse sous-jacente. Il s’agit alors d’évaluer la nécessité d’un soutien psychique avec les parents.

Il est intéressant d’apprécier comment est vécu le suivi médical. Pour des femmes, la prise en charge médicale est rassurante, source d’apaisement, pour d’autres, l’hypermédicalisation est source de malaise, d’anxiété ou de désarroi. Il est ainsi important d’aider le couple à identifier qui et quoi les sécurisent. Face à une situation inconnue, le sentiment de sécurité d’un individu peut se penser sous deux aspects : le sentiment de sécurité externe (ce qui, à l’extérieur de moi, autour de moi, me sécurise) et un sentiment de sécurité interne (ce qui en moi me donne un sentiment de confiance). Le suivi médical offre, dans nos sociétés, une excellence jamais encore égalée de sécurité externe pour la femme. Pour autant, il serait illusoire de penser que cela suffit à clore la question du sentiment de sécurité. Précisément : plus l’insécurité interne est grande plus le besoin de sécurisation externe est important. Inversement, plus grande est la sécurité interne moins est important le besoin de se soutenir d’une sécurité externe.

Le système professionnel de soutien de la mère est sécurisant s’il est cohérent, fiable, assuré dans la continuité.

Le sentiment de sécurité interne de la femme est favorisé par tout ce qui lui apporte du sens et de la cohérence dans ses éprouvés ainsi que des ressources, réellement mobilisables par la mère, pour mieux s’adapter aux processus de la naissance.

Observer le rôle et la fonction de l’environnement maternel : la matrice de soutien

Nous empruntons le terme matrice de soutien à D. Stern et à son concept de constellation maternelle. Il met en évidence « la nécessité pour la mère de créer, accepter et réguler un réseau de soutien protecteur et bienveillant qui lui permette d’accomplir pleinement ses tâches… La mère a besoin de se sentir entourée et soutenue, accompagnée, valorisée, appréciée, instruite, aidée à des degrés divers » (Stern, 1995).

La matrice de soutien est potentiellement constituée de toute personne significative pour la femme : bien entendu son partenaire, sa famille, mais également les amis, collègues de travail, des voisins ou des membres d’une association, sa communauté d’origine, les professionnels du périnatal qui l’entourent.

L’écoute de la femme enceinte rapporte de multiples éléments de cette thématique :

• mon compagnon m’aide énormément, c’est une bonne surprise… Lui qui ne voulait pas d’enfant…

• ma mère n’a pas même eu un sourire quand je lui ai annoncé ma grossesse, ça ne m’étonne pas, je savais que je ne pouvais pas compter sur elle, heureusement que je peux en parler avec mon psy…

• on est les premiers dans notre groupe d’amis à avoir un enfant et les copains ne comprennent pas que l’on ne fasse plus la fête comme avant… On se sent un peu seuls…

• les premières semaines les copines préparaient les repas pour moi, comme ça j’avais vraiment le temps de rencontrer le bébé…

• ça m’a fait du bien quand la puéricultrice m’a félicitée pour mon organisation…

Il faut insister sur le fait que, sans un système de soutien fonctionnel, la constitution du lien précoce avec l’enfant tend à être sans épaisseur, ténue et fragile, les comportements maternels incertains, fluctuants, et soumis à maints désordres par dilution ou relativisme. Il y a une relation directe entre la force et la qualité des liens intrafamiliaux et sociaux d’une femme et la force et la qualité de l’établissement des liens qu’elle développe avec son enfant (Rubin, 1984).

Le soutien de la part de personnes significatives n’est pas tant une question de dépendance que la condition nécessaire pour pouvoir donner de soi « dans l’étendue requise par la maternité » (Rubin, 1984). Il s’agit d’un portage groupal. Le système de soins et de soutien périnatal est aujourd’hui l’un des éléments majeur de la matrice de soutien, parfois l’élément prépondérant. Il est frappant par exemple de constater combien souvent les paroles maternelles ou grand-maternelles sont invalidées et l’avis médical investi puissamment. Ce système professionnel, pluridisciplinaire, doit prendre en compte et s’appuyer sur les ressources propres de la femme et donc s’articuler avec sa matrice de soutien personnelle.

Le temps de préparation à la naissance doit permettre à la femme, au couple d’éprouver la sécurité et le soutien que procurent une écoute bienveillante, contenante et attentive.

Au travers des échanges dans le groupe – quoi, qui vous fait du bien pendant la grossesse, vous rassure, vous aide ?–, la construction de la matrice de soutien de la femme s’élabore, accueillant celui-ci, esquivant celui-là, favorisant la présence d’un tel, délimitant l’intervention de tel autre.

La pratique de l’accompagnement nous enseigne aussi combien il est précieux pour une femme enceinte de trouver un lieu où elle peut en toute sécurité émotionnelle exprimer ses doutes (serai-je une bonne mère ?) mais aussi ses ambivalences (je suis très heureuse d’être enceinte mais parfois j’en ai marre d’être la seule à porter ce bébé, cela me donne un sentiment de responsabilité angoissant…).

La sage-femme qui accompagne la grossesse doit se considérer comme un pivot (Bréart, Puech, Roze, 2003), un lien articulant les différents intervenants. Elle peut être pour les parents une personne ressource, un point d’appui, de sécurité ; elle doit aussi prendre acte des situations où son accompagnement ne suffit pas à apaiser, à sécuriser et doit envisager alors avec la femme un réajustement de la matrice de soutien : d’autres ressources professionnelles peuvent s’avérer plus pertinentes. La connaissance précise du réseau périnatal local est donc nécessaire mais aussi celle des compétences et qualifications de chacun : comment travailler avec tel pédiatre ou telle TISF82 ? L’interdisciplinaririté n’est pas un assemblage formel mais une création originale propre à chaque situation⁸³

⁸³ Le recours aux associations d’aide à domicile se font directement ou par l’intermédiaire des assistantes sociales de PMI et/ou de la CAF, selon les dispositifs locaux. Ces associations emploient deux types de professionnels :

– auxiliaire de vie sociale (AVS) : elle aide aux tâches ménagères, administratives…, mais elle ne peut s’occuper d’un enfant ;

– technicienne de l’intervention sociale et familiale (TISF) : elle est une aide à domicile qui peut aussi assurer la garde, les soins ou les accompagnements de l’enfant.

Le type d’intervention, et donc de professionnelle, est choisi en fonction de la situation et des besoins de la famille. Exemple : lors de la grossesse d’une primipare isolée, présentant une menace d’accouchement prématuré, la future mère peut bénéficier de l’aide d’une AVS. Après la naissance de son enfant, une TISF est plus indiquée car elle pourra alors parfois la soulager des soins au bébé… Une TISF peut, dans une famille avec une fratrie, assurer par exemple les accompagnements des enfants à l’école, ou dans un CAMSP, ce que ne pourra pas faire une AVS.

Observer l’élaboration du lien avec l’enfant porté : l’axe du lien à l’enfant

• Depuis qu’il bouge, je trouve ça magique…

• Mon compagnon lui chante des berceuses de son pays…

• Je vois bien que le soir il bouge plus tranquillement… Ça doit être parce que je me repose, dans la journée je speede trop…

• Durant ma première grossesse, je courais à droite et à gauche, je ne percevais pas toute la subtilité des mouvements du bébé, ses glissements, ses réponses… Pour moi à l’époque, c’était que des coups, de la gêne…

• Je m’en veux d’être triste comme ça… J’ai peur que le bébé soit triste lui aussi…

L’entretien doit permettre d’observer comment chaque femme, chaque couple investit, au cours de la gestation, les interactions sensorielles avec le bébé, par la parole, le dialogue interne, le dialogue tonique, le toucher. Les parents ont besoin de validation ou d’initiation pour cheminer sur ce thème : « L’expérience mutuelle, gratifiante, de nourrir/manger, donner/recevoir, est un échange réciproque, un lien dans la relation entre deux personnes. Durant la grossesse, une femme nourrit son bébé, et de là recherche les signes, ou les preuves, que ce qu’elle a donné a été bien reçu : elle veut sentir l’excellence de ce qu’elle donne pour son enfant. » (Rubin, 1984.) L’apport de l’haptonomie, du toucher affectif, des expériences corporelles proposées par la sage-femme dans la préparation, les images échographiques, renouvellent aujourd’hui les rites traditionnels qui prescrivaient les modalités des échanges avec le bébé. Ils peuvent conforter la mère sur la qualité de ce qu’elle donne au bébé. Pour autant, il ne nous faut pas négliger les pratiques spontanées et quotidiennes qu’inventent avec simplicité la plupart des parents (parler au bébé, le caresser…) : le plus souvent, nous avons plutôt à les confirmer sur le fait que c’est dans la banalité de ces menues attentions que réside la construction du lien prénatal et non dans l’exercice de quelques techniques qu’ils auraient à maîtriser.

Au cours de la préparation à la naissance, diverses propositions de la sage-femme peuvent soutenir la construction du lien in utero. Ce peut être l’échange avec le couple ou un groupe de femmes sur les perceptions sensorielles du bébé, sa vie intra-utérine, ses différents mouvements, les interactions possibles. Nous verrons plus loin comment la présence vivante du bébé peut être soulignée lors de l’accompagnement.

Observer les anticipations maternelles : l’axe du devenir mère

• Pourrai-je continuer mon boulot qui me passionne ?

• On préfère le faire garder par ma belle-mère la première année, puis il ira en crèche, ce sera mieux, alors, qu’il soit en collectivité.

• J’ai peur d’être fusionnelle comme ma mère l’a été avec moi.

• Est-ce que nous aurons encore une vie de couple quand le bébé sera là ?

• J’ai peur de ne pas savoir bien m’en occuper, je n’ai jamais vu de nouveau-né…

Au-delà des questions (qui n’attendent pas de réponse immédiate et de conseils formels), il est ici question d’observer le cheminement de la femme, du couple vers l’au-delà de la grossesse : l’accueil d’un enfant, la constitution d’une nouvelle famille. Questions, interrogations, doutes témoignent d’une capacité d’anticipation et de réflexivité ; s’y expriment, en germe, la sollicitude, le sens des responsabilités des parents envers l’enfant à venir ainsi que la perception des bouleversements futurs. À l’inverse, nous constatons parfois une totale absence d’anticipation : « on verra bien… C’est naturel… Je n’ai pas d’angoisse, je saurai bien me débrouiller… » ou bien : « pas envie d’y penser pour l’instant… ». Les mouvements défensifs sont alors plus ou moins marqués, se manifestant par un recul dans le dialogue et parfois même une manifestation d’agressivité. Cela témoigne de difficultés plus ou moins massives sur les autres axes du cheminement et doit être entendu par la sage-femme comme un signe de détresse, un besoin d’aide psychique. Là encore, le projet d’accompagnement se pense non dans l’espace clos de son exercice professionnel mais dans celui ouvert du réseau périnatal. Cela nécessite, outre la connaissance des différents acteurs et institutions dans leur fonction, une découverte progressive des qualifications de chacun. Il est particulièrement important pour les sages-femmes d’être en lien avec les psychologues de maternité, d’être au fait des liens de soutien à la parentalité afin de pouvoir échanger sur les situations inquiétantes.

L’EPP permet de penser avec les parents le projet d’accompagnement adapté à leurs besoins. Si, pour les professionnels, il importe de porter un projet, pour les parents, la naissance ne relève pas d’un projet mais d’un trajet : leur cheminement sur les quatre axes de la naissance.

Intérêt méthodologique des quatre axes

Les quatre axes présentés ici constituent un outil directement mobilisable par les sages-femmes ou les médecins qui souhaitent pratiquer l’entretien. Cet outil permet de baliser l’entretien et de ne pas nous égarer dans l’intrusion d’une intimité psychique ni dans l’inconsistance d’une écoute passive, au risque de majorer l’angoisse dans le cas d’un cheminement maternel entravé. Il permet de structurer l’écoute de façon cohérente, de sortir du clivage médical, social, psychologique pour aborder la globalité de la personne et sa subjectivité.

Il permet de sortir d’une focalisation excessive : le témoignage des sages-femmes montre combien il est facile de porter toute son attention sur les difficultés sociales ou médicales d’une femme.

B., sage-femme territoriale, expose en formation un entretien avec une mère en situation d’extrême précarité… La discussion qui a suivi cette reprise de cas a mis en évidence deux choses. L’entretien s’est centré exclusivement sur les aides sociales, sur l’organisation matérielle. Or, ces préoccupations, au demeurant essentielles, étaient déjà prises en charge par l’assistante sociale de la PMI. Il n’a pas du tout été question de ce qui peut être une ressource, un dynamisme ou à l’inverse une difficulté supplémentaire : comment cette maman vit la présence du bébé en elle ? quels sont ses espoirs et craintes pour cet enfant ? qu’est-ce qui pourrait lui donner confiance ?

Ces axes entretiennent entre eux un rapport vivant, organique, complémentaire. C’est un système à quatre dimensions. De fait, nous allons partager un temps du cheminement maternel avec pour objectif d’observer comment cela circule sur les quatre axes, observer si une voie est obstruée ou embouteillée, observer la qualité d’anticipation parentale. C’est la dynamique du cheminement qui est de bon aloi et non l’évaluation d’une illusoire (et dangereuse) absence de questions : capacité d’anticipations , préoccupation, intérêt manifeste sur les différents thèmes.

Ainsi, au-delà du contenu explicite du récit, de l’énoncé (faits relatés, antécédents, situation médicale, psychologique ou sociale), c’est dans l’énonciation (ce qui est dit au travers du langage corporel, ce qui est perçu par l’auditeur au-delà des mots énoncés) que peuvent être perçues la qualité et la dynamique du cheminement maternel. « C’est en prenant en compte la dimension de l’énonciation qu’[est reconnu] la place du sujet… Par énonciation, il s’agit bien d’évoquer ce sujet divisé (…) entre les mots et les choses, entre corps et langage, entre savoir et vérité. » (Lebrun, 1997)⁸⁴.

Nous retrouvons là l’importance du concept de narrativité développé par S. Missonnier à partir des travaux du philosophe P. Ricœur (Missonnier, 2009f).

Je propose ici de voir comment la sage-femme peut se saisir de ces concepts lors de la pratique de l’entretien.

La narrativité et le style du discours maternel

Lors de l’EPP, la femme, le couple, nous racontent une histoire et nous avons à observer, ressentir le style narratif de ces récits. L’histoire peut être simple, mais inquiétante dans le style du récit, ou lourde d’épreuves, mais rassurante par son style narratif .

La sage-femme peut être rassurée par un discours secure autonome à partir de critères de quantité et de qualité :

• quantité : ni trop (critère de sobriété : on peut suivre le fil du discours), ni pas assez (un discours pauvre, rien ne suscite de relance) ;

• qualité : clarté, cohérence, attitude réflexive, nuances et ambivalences. Le récit est impliqué, expressif, les émotions au cours de l’échange sont présentes sans être envahissantes.

En revanche, elle peut être alertée par un discours insecure qui témoigne d’une angoisse non élaborée :

• il peut être marqué par une absence d’implication émotionnelle : psychologisant, explicatif ou saturé de questions d’ordre informatif, technique ou médical. Inversement, il peut être pauvre, marqué par l’absence d’intérêt, de curiosité, de plaisir à l’échange ou d’attrait vers les propositions d’aide ou de soutien ;

• ce peut être un discours idéalisant, manquant de nuances et d’expression d’ambivalence : le doute est absent (on verra bien, tout ça c’est naturel…), les responsabilités sont toujours extérieures au sujet : agrippement au savoir technoscientifique ou inversement méfiance généralisée envers les institutions, en particulier médicales ;

• la réflexivité est absente, les propos sont convenus, consensuels, le sujet ne fait pas appel à son discernement propre, à son bon sens (on m’a dit de faire ainsi…) ;

• enfin, il peut s’agir d’un discours incohérent, sans fonction régulatrice, les contradictions ne sont pas repérées. Des souvenirs très crus peuvent revenir, sur lesquels on veillera à ne pas être intrusif. L’écoute doit être marquée du sceau de la disponibilité mais aussi de la contenance. L’effet angoissant, désorganisant sur le professionnel constitue en soi un signal massif d’alerte.

Le plaisir ou la souffrance engendrés par le récit sont perceptibles chez le récepteur : la prise en compte de la narrativité passe par l’écoute des mouvements émotionnels de la sage-femme.

La subjectivité de la sage-femme

La sage-femme doit aussi observer ses émotions au cours de l’entretien : calme ou agitation, plaisir ou déplaisir, confiance ou inquiétude, curiosité ou ennui, être nourrie ou être vidée… Elle s’intéressera à l’histoire de la rencontre, avec son introduction (dans la salle d’attente, le début de l’entretien…), son développement (la qualité du dialogue, des échanges, des regards, du rythme…), sa conclusion (comment on se quitte…).

Elle sera attentive à sa posture interne au cours de la rencontre : attentive, à l’écoute, en interaction, partageant avec la femme et l’homme les initiatives de relance de l’échange ou à l’inverse poussée à remplir le silence par un flot de conseils, poussée à de permanents passages à l’acte qui répondent aux questions dans l’immédiateté. Sa capacité à penser, son discernement (est-on là dans les objectifs de l’entretien, est-ce le bon moment pour répondre à cette question, est-ce utile ?) peuvent être stimulés ou bien arrêtés, voire débordés. Son rythme interne est posé ou bien déséquilibré par un sentiment de précipitation. La sage-femme doit prendre en compte les affects négatifs, les garder en mémoire comme d’éventuels clignotants et au besoin se faire aider par un travail de reprise. C’est ce que j’ai défini, dans le chapitre 3, par la notion de signes d’appel psychiques.

Élaborer avec les parents un projet de suivi et d’accompagnement : synthèse de l’entretien prénatal précoce

Les préoccupations de la femme, du couple, sur les thèmes reliés aux quatre axes, témoignent d’un cheminement maturatif et « chaque femme prend en charge ces questions en relation avec sa situation présente et avec les ressources qui lui sont disponibles. Ainsi il y a à chaque fois une marque tout à fait personnelle de la façon dont s’agence le comportement maternel par rapport à ces thèmes » (Rubin, 1984).

La sage-femme recueille tout au cours de l’entretien, un ensemble, parfois un flot, d’informations verbales et non verbales. Cet amas, au départ protéiforme, doit pouvoir s’organiser en une synthèse qui s’établit à la fois dans l’intime du ressenti de la professionnelle et dans l’échange avec les parents. Cet échange est indispensable pour valider ses impressions subjectives et pour élaborer avec les parents le projet périnatal : de quel soutien professionnel ces parents ont-ils besoin ? Cela se pense à partir des points d’appui identifiés et des difficultés repérées dans leur cheminement vers la naissance. De même que les quatre axes ont informé l’écoute, ils soutiennent la synthèse.

Le dispositif nécessaire peut être minimal (projet de type I, cf. chapitre 3) comme dans la situation suivante.

Je revois Anne à l’occasion de sa troisième grossesse. Elle m’a demandé d’effectuer le suivi médical prénatal. Nous avons programmé lors de la visite de déclaration de grossesse un entretien prénatal pour le début du cinquième mois. Il est en effet important de bien différencier dans le temps suivi médical et entretien, la posture et la démarche du praticien n’étant pas du tout la même dans chacune des situations comme nous l’avons vu précédemment.

Lors de l’EPP, il ressort qu’elle ne ressent pas le besoin cette fois de suivre un programme complet de séances de préparation. Elle a commencé des séances de yoga dans un centre social qui l’aide bien à prendre du temps « pour ce bébé-là ». La teneur et le style de l’entretien me permettent de valider ce choix. Nous nous accordons pour planifier uniquement une séance de préparation pour elle et son compagnon en début de neuvième mois, et un rendez-vous vers le quarantième jour postnatal.

Nous avons vu au chapitre 3 que parfois, en présence de facteurs de risque ou de signes d’appel psychiques le projet de suivi ne peut se construire que progressivement, dans la continuité et la progressivité d’un suivi (type II). Enfin pour d’autres cas, l’EPP met en évidence la nécessité de mobiliser une collaboration pluridisciplinaire et de mettre en œuvre un accompagnement de grande proximité.

Un projet de type III…

Jessica est suivie à domicile par une sage-femme pour menace d’accouchement prématuré. Aucun EPP n’ayant été effectué auparavant, la sage-femme le lui propose. Elle perçoit alors une absence totale d’anticipation et de cheminement chez cette jeune femme isolée familialement et très insécurisée par sa relation conjugale. Toutes ses plaintes concernent son corps douloureux et la présence du bébé ne s’exprime pour elle qu’au travers de perceptions de « coups énervants »… Elle n’a aucune question ni attente, et la professionnelle se sent vite cantonnée dans un rôle purement opératoire : poser le monitoring, effectuer les examens de routine. Les réunions de supervision avec quelques collègues et une psychologue lui permettent d’élaborer peu à peu un suivi partenarial, une liaison avec l’équipe de PMI et avec la psychologue de la maternité pour pouvoir anticiper le suivi postnatal. Les liens de confiance créés au cours de la période anténatale permettent à l’équipe ainsi constituée d’intervenir précocement devant les premiers signes de dépression postnatale.

Le difficile exercice de l’interdisciplinarité : les transmissions

Le plan périnatalité 2005–2007 indique que « l’entretien du 4^e mois doit permettre de créer des liens sécurisants, notamment avec les partenaires du réseau périnatal les plus appropriés ».

La question des transmissions à l’issue de l’entretien est de l’avis de toutes les praticiennes rencontrées la question la plus complexe à penser : quelles en sont les difficultés ? Les sages-femmes qui pratiquent l’entretien expriment un fréquent désarroi : que transmettre et à qui ?

Du côté des médecins prescripteurs d’entretien nous retrouvons souvent l’expression d’une interrogation si ce n’est d’un mécontentement, tels ces témoignages lors d’une table ronde sur l’EPP :

• un médecin généraliste : « le conseille systématiquement cet entretien et pourtant je n’ai aucun retour, je ne sais pas ce qui s’y passe, les effets que cela produit… » ;

• un obstétricien chef de clinique : « l’EPP pour moi c’est un trou noir. On l’a mis en place à la maternité, un certain nombre de femmes en bénéficient et je ne sais rien de ce qu’il y est dit, rien ne nous en est transmis… ».

Ces réflexions amènent plusieurs commentaires et ce dans deux champs, celui du légal, celui du psychique.

Le point de vue législatif

Dans l’article intitulé Secret professionnel et partage des informations, P. Verdier (2007) précise que le secret professionnel se trouve encadré dans une trilogie : secret à l’égard des tiers, communication à l’intéressé qui le demande, partage limité dans l’équipe.

Il éclaire le sens de cette trilogie dans cet article qui traite de la protection de l’enfance. En ce qui concerne la périnatalité, nous pouvons fidèlement traduire ses conclusions. Le partage des informations reste une autorisation et non une obligation, et cette autorisation est soumise à quatre conditions :

• l’échange ne doit concerner que ceux qui participent à la même mission de suivi et soutien périnatal ;

• les objectifs légaux assignés à ce partage sont d’évaluer une situation individuelle, déterminer et mettre en œuvre des actions de soins et d’aide ;

• les informations doivent être strictement limitées à ce qu’implique la mission de suivi et de soutien ;

• les parents doivent en être préalablement informés, sauf intérêt contraire de l’enfant.

Le point de vue psychique

Dans l’entretien, nous nous retrouvons confrontés aux trois espaces décrits par A. Carel, le public, le privé, l’intime : « À un pôle, l’intime est l’espace intrapsychique du sujet, celui de son quant-à-soi, où s’applique le droit au secret, implicite dans l’expression “jardin secret”, voire même le droit au mensonge, espace dont la limite est du même ordre que celles du Moi et du corps. À l’autre pôle le public, espace sociétal dont les enjeux et les règles ont à être connus et appréhendés dans la transparence. Entre deux, le privé, en homomorphie avec l’espace transitionnel : c’est l’espace de la famille et par extension celui de la vie groupale et associative, un espace régi, à mon sens, par la discrétion. C’est l’espace où se produisent les échanges entre le public et l’intime, où se régulent les antagonismes de fonctionnement entre le socius et le sujet. » (Carel, 1992.)

Le registre du public est partageable, ce sont des informations d’ordre général qui circulent dans l’espace public. Les données privées nous ramènent à la question de la discrétion, discrétion nécessaire à l’établissement d’une relation de confiance. Enfin, les données intimes ne sont pas partageables, elles ne peuvent être transmises à l’équipe.

Ce registre de l’intime s’oppose à la notion de transparence, il constitue une frontière qui limite les transmissions au sein de l’équipe. La possibilité de travail en réseau, dans la transdisciplinarité, demande au groupe des acteurs professionnels de renoncer à la pulsion du « tout voir, tout savoir ». Pour R. Kaës, ce pacte au sein du groupe, reconnaissant la nécessité du renoncement pulsionnel et s’accordant sur ce qui doit rester secret, est la condition même de sa cohésion (cité par B. Golse, colloque WAIMH, Marseille, mai 2008).

La question qui nous occupe lors de l’entretien est bien cette distinction entre intime et privé. Il faut d’abord mettre en évidence les statuts particuliers de ce qui est recueilli d’une part dans une consultation médicale et d’autre part dans un entretien prénatal :

• dans la consultation médicale, nous recueillons par exemple : « femme rhésus positif immunisée contre la toxoplasmose, accouchement il y a 2 ans par césarienne après échec du déclenchement pour dépassement de terme… ». Nous avons là des données privées ;

• dans l’entretien, nous recueillons des éléments de la biographie personnelle, conjugale et familiale et surtout du matériel verbal et non verbal qui exprime la subjectivité de l’expérience maternelle, son vécu et ressenti. Nous recueillons un ensemble, constitué de données privées et de données intimes.

Les données médicales qui nous apparaissent apporter un éclairage nouveau au dossier obstétrical sont partageables avec qui de droit selon les règles du secret médical. Les faits récoltés entrent dans le domaine commun, chacun des professionnels intervenant dans le suivi obstétrical peut et doit pouvoir en prendre connaissance.

Il est des entretiens qui font état d’antécédents médicaux complexes, dont le détail n’a pas été jusque-là établi. S’il s’avère que cela puisse avoir une influence sur le suivi obstétrical, la sage-femme facilite le travail de ses partenaires et allège la femme du souci de se raconter à chaque rendez-vous, en rédigeant avec elle une synthèse de son histoire médicale.

Suite à une malformation intestinale, D. a eu, tout au cours de sa vie, de multiples interventions chirurgicales. Celles-ci ont entraîné des adhérences à l’origine d’intenses douleurs abdominales. D. redoute pour le bébé le stress que provoquent ces crises douloureuses. Plus tard, avec émotion, elle évoque aussi une angoisse concernant la fin de grossesse, celle de voir « mon ventre éclater ». Le récit de tous ces événements et du vécu actuel a soulagé D. et son mari. Par ailleurs, elle exprime que ce serait trop éprouvant pour elle de renouveler ce récit auprès des nombreux professionnels qu’une femme est amenée à rencontrer au cours de sa grossesse… Un courrier rédigé ensemble lui permet de faire facilement état de son histoire aux interlocuteurs qu’elle juge appropriés : son obstétricien, la sage-femme des consultations et la psychologue de la maternité.

Marqué du sceau de la discrétion concernant le privé, du sceau du secret concernant l’intime, l’entretien n’est pas un espace de confidence clos sur lui-même où seule la sage-femme détiendrait les clés du suivi et de l’accompagnement. La sage-femme, tout au long de l’échange, doit avoir présent à l’esprit les divers acteurs qui interviennent déjà auprès de cette famille, ceux qui interviendront plus tard ou dont l’intervention serait souhaitable. Elle a à intégrer la façon dont chaque professionnel soutient le cheminement de la femme, le rôle qu’il joue dans ses représentations. Ainsi que le dit S. Lebovici l’interdisciplinarité est la capacité de s’identifier à l’autre mais sans confusion des tâches (cité par B. Golse, colloque WAIMH, Marseille, mai 2008).

Pour revenir à la particularité d’une situation, nous avons donc à penser :

• ce qu’il est facultatif de transmettre, afin de savoir respecter une saine économie d’information entre professionnels ;

• ce qui ne doit pas être transmis, ce qui doit rester dans l’intimité de la relation établie ;

• ce qu’il est nécessaire de transmettre : cela se mesure à l’aune de l’autre professionnel, en évaluant ce qui va l’aider dans sa prise en charge et soutenir sa mission auprès de la famille.

Chaque fois que possible, cette réflexion sera partagée avec les parents. Il est important, dans les situations les plus complexes, de différer les décisions de transmission, en laissant le temps œuvrer à un meilleur discernement. L’EPP peut être renouvelé, si nécessaire, ce sera alors l’occasion, avec les parents, de lire un projet de courrier vers tel(s) partenaire(s). Aujourd’hui, l’échange par mails facilite souvent la communication avec la famille et les équipes.

Partager les préoccupations

Enfin, un entretien peut susciter en nous un sentiment d’inquiétude : malaise dans la relation ; entretien inconsistant, désinvesti, pauvre ou au contraire débordant ; propos sans nuance ; absence d’anticipation, de cheminement, d’ambivalence (je n’ai aucune inquiétude, tout ça c’est naturel…). Nous devons pouvoir partager ce ressenti pour pouvoir mieux élaborer notre accompagnement.

Une difficulté avec une patiente est trop souvent vécue dans la solitude. Elle déclenche l’agressivité du professionnel, soit contre la femme (elle ne comprend rien…) ou du professionnel contre lui-même (je n’ai pas assuré…). Le plus souvent, l’agressivité est multiple : agacement envers la femme non conforme à nos attentes, irritation contre soi-même ou contre ce « fichu boulot ».

Les transmissions les plus fertiles s’articulent à partir du partage autour de nos difficultés ou de nos désarrois. Elles relèvent d’un dialogue et non d’une fiche de transmission.

Conclusion

L’EPP permet d’établir un projet de suivi , de soutien et d’accompagnement périnatal par l’attention portée au cheminement maternel sur les quatre axes de la naissance. Les transmissions sont envisagées en fonction des besoins repérés et des professionnels à mobiliser. Il est nécessaire de valider ou de réajuster le canevas de soins au cours du temps : la sage-femme peut servir de fil rouge dans l’ensemble du dispositif de soins mis en place pour les situations complexes.

Dans les situations coutumières , l’intervention de la sage-femme consiste, comme nous allons le voir, à soutenir le trajet parental.

11.2 La pratique de l’accompagnement

La notion de préparation à l’accouchement a évolué aujourd’hui vers celle de préparation à la naissance, puis de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP).⁸⁵ Les recommandations de la Haute Autorité de santé sur la préparation à la naissance et à la parentalité prennent acte de la mutation du concept : « Historiquement, la préparation à la naissance était centrée sur la prise en charge de la douleur. Elle s’oriente actuellement vers un accompagnement global de la femme et du couple en favorisant leur participation active dans le projet de naissance. Le projet de naissance est la conjonction entre les aspirations de la femme et du couple et l’offre de soins locale. Il inclut l’organisation des soins avec le suivi médical et la préparation à la naissance et à la parentalité, les modalités d’accouchement, les possibilités de suivi pendant la période postnatale, y compris les conditions d’un retour précoce à domicile… Ces recommandations préconisent une approche plus précoce de la préparation à la naissance et une démarche élargie à l’amélioration des compétences des femmes ou des couples en matière de santé et au soutien à la parentalité. » (HAS, 2005.)

Ainsi, depuis chaque lieu d’exercice et modalité d’intervention, la sage-femme peut participer à la préparation à la naissance. C’est ce qu’expriment les propos suivants récoltés lors d’une enquête que j’ai menée auprès de collègues sages-femmes en 2009 (Interview SF, 2009 ⁸⁶) :

• « La préparation est le complément du suivi médical de la grossesse. La préparation prend tout son sens si elle permet aux parents de se réapproprier le processus de la naissance et du début de la parentalité comme partie intégrante de leur histoire. »

• « Lors de mes visites à domicile pour une grossesse pathologique, l’examen médical se prolonge nécessairement d’un temps de soutien de la femme, du couple, qui s’intègre dans le projet de préparation vers la naissance. »

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