Chapitre 11

Imagerie post-thérapeutique des cancers de l’ovaire

S. Taïeb, H. Kolesnikov-Gauthier, A. Chevalier and É. Leblanc

Avec 4 430 nouveaux cas estimés en 2008, le cancer de l’ovaire est la 7^e cause de cancer chez la femme. L’âge médian lors du diagnostic est de 65 ans [1]. Les types histologiques des lésions ovariennes organiques sont représentés par : les tumeurs épithéliales (85 %), les tumeurs germinales (8 à 15 %), les tumeurs mésenchymateuses (5 %). Les lésions ovariennes organiques sont bénignes dans 75 % des cas. Les lésions malignes sont épithéliales dans plus de 95 % des cas [2]. Ce sont celles qui sont concernées par ce chapitre. Le cancer de l’ovaire est la 4^e cause de décès par cancer chez la femme avec plus de 3 000 décès estimés en 2008 [1]. En effet, en raison d’un diagnostic souvent tardif, son pronostic reste sombre, trois quarts de ces cancers étant diagnostiqués à un stade avancé (stades IIIB à IV). La survie à 5 ans tous stades confondus est d’environ 45 %. Le traitement est adapté selon la stadification lésionnelle formalisée en cancérologie gynécologique par la FIGO [3] (tableau 11.1). Le suivi et les aspects post-thérapeutiques dépendent du traitement.

Tableau 11.1

Classification FIGO des cancers de l’ovaire

Stade I	Tumeurs limitées aux ovaires (survie à 5 ans : 84 %)
IA	Tumeur limitée à un seul ovaire avec capsule intacte
IB	Tumeurs des deux ovaires, capsules intactes
IC	Rupture capsulaire ou tumeur à la surface ovarienne ou cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

Stade II	Tumeurs étendues au pelvis (survie à 5 ans : 59 %)
*IIA*	Extension à l’utérus et/ou aux trompes
*IIB*	Extension aux autres organes pelviens
*IIC*	Extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

Stade III	Métastases péritonéales au-delà du pelvis et/ou adénopathies métastatiques régionales (survie à 5 ans : 35 %)
*IIIA*	Métastases péritonéales microscopiques
*IIIB*	Métastases péritonéales macroscopiques < 2 cm
*IIIC*	Métastases péritonéales > 2 cm et/ou adénopathies métastatiques régionales

Stade IV

Métastases à distance autres que les métastases péritonéales (survie à 5 ans : 22 %)

Prise en charge thérapeutique des cancers de l’ovaire (tumeurs épithéliales) [1]

Le bilan d’extension comporte un scanner thoraco-abdomino-pelvien et un dosage du marqueur CA 125. Dans les formes mucineuses, un dosage des marqueurs CA 19-9 et ACE est également indiqué. La prise en charge pluridisciplinaire doit être réalisée sans tarder par une équipe spécialisée au sein d’un établissement autorisé pour la chirurgie des cancers gynécologiques. La chirurgie est le premier temps du traitement ; elle consiste en une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et une stadification complète : omentectomie infracolique, appendicectomie dans les formes mucineuses, biopsies péritonéales étagées et lymphadénectomies pelviennes et para-aortiques bilatérales. Son objectif est la résection complète des lésions cancéreuses. L’absence de résidu tumoral est le principal facteur pronostique. La chimiothérapie est indiquée à titre adjuvant après chirurgie complète (sauf pour les stades IA G1). Lorsque la chirurgie complète d’emblée n’est pas envisageable, une chimiothérapie néoadjuvante est indiquée.

Objectifs du suivi post-thérapeutique

Dans les stades avancés (FIGO IIB à IV), avec un traitement combinant chirurgie et chimiothérapie, une rémission complète clinique et radiologique peut être obtenue dans environ 75 % des cas. Malgré tout, près de 80 % des patientes vont rechuter après un délai médian de 18 mois. Cette rechute est le plus souvent péritonéale et diffuse [4]. Dans les stades localisés (FIGO IA à IIA), le taux de récidives est plus faible, de l’ordre de 20 à 30 % [4]. Ces récidives sont le plus souvent pelviennes. Le traitement de la rechute vise essentiellement à obtenir une nouvelle rémission, les guérisons étant à ce stade exceptionnelles. Après traitement complet à visée curative, le suivi des patientes repose sur l’examen clinique et le dosage des marqueurs s’ils étaient initialement élevés, tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuel. Aucun examen d’imagerie n’est systématique hormis en cas de traitement conservateur pour surveiller l’ovaire restant ou pour évaluer la réponse thérapeutique lors d’une chimiothérapie néoadjuvante afin de décider de la date de la chirurgie : intervallaire à 3 ou 4 cures ou finale [1].

Évaluation de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante

Les patientes qui ne peuvent pas bénéficier d’une exérèse complète d’emblée (stades IIIC et IV) sont traitées par chimiothérapie néoadjuvante [5]. L’imagerie, en association avec le taux de CA 125, est systématique pour évaluer la réponse au traitement et programmer la chirurgie d’intervalle. Le scanner (thoraco)-abdomino-pelvien multidétecteur avec reconstructions coronales est l’examen de référence. L’analyse de la régression lésionnelle se fait selon les critères RECIST [6]. La précision du scanner dans cette indication reste néanmoins assez faible notamment quand les lésions de carcinose péritonéale ne peuvent pas être prises pour cibles (formes micronodulaires, infiltration omentale hétérogène), quand il existe une ascite avec des lésions de milliaire carcinomateuse ou des lésions infracentimétriques disséminées sur l’intestin grêle (fig. 11.1). Enfin il peut persister des anomalies morphologiques au scanner sous la forme de travées d’épaississement du péritoine ou de nodules sans lésions histologiques actives (fig. 11.2).