Principes de base

L’existence d’une ptôse mammaire associée à une hypotrophie doit être prise en considération avec beaucoup de sérieux, et cela malgré l’incontestable difficulté technique et le risque cicatriciel. La mise en place d’une prothèse sans correction de la ptôse entraîne inévitablement un résultat disgracieux en l’absence d’adéquation entre la position de la prothèse, la nouvelle base mammaire et le complexe aréolomamelonnaire qui ne peut plus être situé au sommet du cône mammaire mais au contraire décalé par rapport à lui.

La parfaite connaissance de la géométrie mammaire normale est objectivée pour chaque patient sur un plan de morphométrie mammaire (figure 11.1). L’examen clinique doit déterminer avec précision les rapports anatomiques du sein. Les éléments pris en compte sont les suivants :

Fig. 11.1 Morphométrie mammaire. 1 : distance fourchette sternale-sillon, 2 : distance clavicule-bord aréolaire supérieur (segment I + II), 3 : diamètre aréolaire, 4 : distance bord aréolaire inférieur-sillon (segment III), 5 : médiane sternale, 6 : distance aréole-ligne médiane, 7 : tour de thorax, 8 : tour de poitrine.

Techniques chirurgicales

On peut classer les ptôses mammaires avec hypotrophie en quatre stades selon l’importance de la ptôse. Dans les pseudoptôses (type 1) secondaires à une fonte glandulaire modérée, la seule mise en place d’une prothèse par une voie d’abord courte et l’abaissement du sillon donneront un résultat satisfaisant. La technique utilisée est celle du type 0 (voir le chapitre 10). Dans tous les autres cas, un geste de dermopexie sera proposé avec une rançon cicatricielle croissante suivant l’importance de la ptôse : cicatrice périaréolaire (type 2), cicatrice périaréolaire et verticale (type 3), cicatrice périaréolaire et plus rarement en L (type 4) dans les déroulements du segment 3.

Technique d’augmentation mammaire avec dermopexie périaréolaire type 2

L’indication est portée en cas de ptôse moyenne (distance clavicule–aréole inférieure à 17 cm), avec un diamètre de l’aréole excessif, supérieur à 6 cm. L’intérêt de cette voie d’abord est une rançon cicatricielle rapidement discrète.

Installation

L’intervention se fait sous anesthésie générale avec intubation, en position demi-assise, bras en abduction à 90°.

Dessin préopératoire (figure 11.2)

Il objective la ligne médiane présternale, marque le pôle aréolaire supérieur à 14 cm du bord inférieur de la clavicule sur l’axe mammaire. À partir du pôle aréolaire supérieur, on trace une incision elliptique tangente aux berges aréolaires médiales, latérales et inférieures. La nouvelle circonférence de l’aréole est dessinée selon un cercle centré par le mamelon d’un diamètre de 3,5 cm tenant compte de la dilatation ultérieure sous la poussée de l’implant ; autour, on trace le futur sillon à 7 ou 8 cm du pôle aréolaire inférieur peau tendue (figure 11.3a).

Fig. 11.2 Dessin d’une pexie périaréolaire type 2 avec remontée de l’aréole et abaissement du sillon.

Fig. 11.3 Schéma de la technique de pexie périaréolaire avec augmentation prothétique. a. Abord, loge et section musculaire. 1 : pectoralis major, 2 : décollement rétro-musculaire, 3 : désépidermisation, 4 : réduction du diamètre de l’aréole, 5 : abord hémicirculaire inférieur, passage trans-glandulaire, 6 : clavicule, 7 : pôle supérieur. b. Implant en bonne position.

On réalise la désépidermisation de l’excédent cutané et aréolaire.

L’incision dermique au bistouri électrique se fait dans l’hémiaréole inférieure, ce qui donne une voie d’abord assez large. Le plan graisseux sous-cutané étant franchi, la transsection glandulaire se fait également au bistouri électrique dans un plan frontal oblique jusqu’au niveau thoracique, laissant toujours du tissu glandulaire derrière la peau du segment 3. La transsection est facilitée par l’utilisation d’écarteurs américains et une hémostase pas à pas ; elle atteint le plan musculaire et se poursuivra selon un décollement caudal au bistouri électrique jusqu’au néosillon sans le dépasser. Du côté crânial, la loge rétromusculaire est préférée. Le pectoralis major est sectionné, le décollement rétromusculaire est large vers le haut et le bord médial, limité prudemment au bord latéral, pour éviter une position trop externe du sein et une vallée mammaire trop large (figure 11.3b). Les prothèses d’essai affinent le choix du volume avant la mise en place des prothèses définitives.

La même technique est utilisée pour la correction des prothèses mammaires inadaptées type 2 mises en place sans correction de la ptôse (figure 11.4).

Fig. 11.4 Un cas de prothése mammaire inadaptèe (a,c,e) et correction par plastie type 2 (b,d,f).

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