L’enclouage centromédullaire fut introduit en 1940 par Küntscher ¹. Il fit progresser la technique d’enclouage à foyer fermé en utilisant un clou ouvert, rectiligne, en forme de trèfle pour les fractures de la diaphyse fémorale. Depuis les années 1940, les fractures pertrochantériennes ont été traitées par enclouage centromédullaire, et la fixation centromédullaire est devenue le traitement standard pour les fractures diaphysaires du fémur dans les années 1950. En 1967, Zickel²^,³ fit part de bons résultats de fixation de fractures du fémur proximal par enclouage centromédullaire. L’enclouage antérograde devint la méthode de fixation standard pour ce type de fractures après l’introduction du clou Gamma™ en 1988, un clou trochantérien avec une vis à compression céphalique verrouillée⁴.

Au fil des années, la fixation centromédullaire des fractures devint de plus en plus populaire, et les indications furent étendues aux fractures diaphysaires tibiales et humérales. Depuis 1990, en réponse aux avancées faites dans les ancillaires d’enclouages, les dessins et les techniques, les indications de fixation centromédullaire des fractures par enclouage se sont propagées aux régions métaphysaires des os longs. En faisant varier la position des vis proximales et distales au sein du clou, l’emploi de la technique de la vis de Poller ⁵ (utilisation de vis pour bloquer et réduire le canal métaphysaire et ainsi accroître la stabilité du clou), et l’existence de clous avec vis de verrouillage pouvant être positionnées en percutané ont fait de l’enclouage centromédullaire le traitement de choix pour les fractures diaphysaires et métaphysaires au tiers proximal et distal des os longs.

Le débat reste ouvert au sujet des fractures extracapsulaires de la hanche entre le choix du clou ou de la plaque. Le traitement par plaque pour les fractures pertrochantériennes peut être justifié par le traitement largement diffusé des fractures intracapsulaires par vissage en compression coulissant (sliding hip screw [SHS]) : la technique est familière. Une autre raison peut être liée aux problèmes inhérents aux premiers dessins de clous céphalomédullaires pour le fémur proximal ⁶. Les résultats avec les premiers clous céphalomédullaires n’étaient pas significativement meilleurs comparés aux résultats des vis-plaques, et les clous étaient responsables de complications fréquentes telles que des fractures sous l’extrémité distale des clous courts⁷^–⁹.

Cependant, au contraire des autres sites de fractures, le fémur proximal offre au chirurgien un fragment combiné tête et col, qui représente une matrice solide et durable de fixation pour l’implantation d’un clou. Le développement de clous de seconde génération avec une composante céphalique a rendu possible un mode d’implantation guidé de vis dans la tête fémorale pour permettre une fixation stable du complexe cervicocéphalique fémoral.

Les dessins modernes de clous et les nouvelles techniques chirurgicales ont fait de l’enclouage centromédullaire une intervention de plus en plus attractive pour la fixation des fractures extracapsulaires de hanche ¹⁰. L’avantage biomécanique de cette approche a conduit au développement d’implants variés qui représentent le meilleur traitement actuel pour les fractures pertrochantériennes dans un nombre croissant d’hôpitaux autour du monde.

Buts du traitement

En majorité, les patients présentant une fracture pertrochantérienne sont des personnes âgées. Le traitement chirurgical doit donc être rapide et doit permettre une remise en charge précoce en postopératoire immédiat du foyer de fracture.

Les objectifs majeurs du traitement d’une fracture sont un processus de consolidation rapide et sûre, avec une restitution fonctionnelle acceptable et une réduction anatomique de la fracture en termes de contact osseux, d’axe de rotation et de longueur musculaire, avec une reconstruction de la géométrie articulaire. De plus, la fracture doit être suffisamment stable une fois fixée. Ces objectifs doivent être atteints avec le minimum de lésions aux parties molles pour protéger les apports vasculaires. Tous ces aspects de la fixation moderne des fractures sont combinés pour un traitement adéquat des fractures du fémur proximal, et tous peuvent être atteints par l’utilisation d’un clou centromédullaire.

Justification de l’enclouage centromédullaire des fractures de hanche extracapsulaires

La fixation des fractures par clous centromédullaires rejoint les principes de l’Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) concernant le traitement des fractures énoncés et suivis depuis les années 1960 : réduction, stabilité, préservation des apports vasculaires et mobilisation précoce active. Les objectifs biologiques de traitement des fractures pouvant être atteints grâce à des techniques percutanées, mini-invasives d’enclouage centromédullaire qui permettent un schéma d’ostéosynthèse biologique avec un minimum de dégâts collatéraux aux tissus mous avoisinant le foyer de fracture.

Le besoin d’une fixation par enclouage centromédullaire des fractures pertrochantériennes devient encore plus évident quand les effets des contraintes locales sont bien compris. D’importantes forces en compression le long de la corticale interne (arche d’Adams) et d’importantes forces en distraction sur la corticale externe de plus de 70 bar créent une contrainte biomécanique élevée dans la région proximale du fémur ¹¹^,¹². L’implant choisi doit être adéquat en termes de stabilité pour assurer le maintien de la position de réduction de la fracture jusqu’à consolidation. Dans ces cas, l’enclouage centromédullaire est clairement avantageux pour la fixation de la fracture. Dans les études biomécaniques, les clous centromédullaires ont une plus grande rigidité et offrent une fixation plus rigide contre des charges combinées plus importantes en compression et en flexion par rapport aux plaques¹³. Cet effet est fondé sur le dessin et la position de l’implant. Comparativement aux implants extramédullaires, les dispositifs intramédullaires créent un bras de levier plus court par leur position centrée dans la diaphyse et ainsi adjacente au complexe cervicocéphalique. Ce bras de levier plus court conduit à diminuer le couple de torsion, qui lui-même diminue le risque d’échec mécanique avant consolidation complète de la fracture¹⁴.

En comparaison avec les implants extramédullaires tels que les plaques, les dispositifs intramédullaires déportent l’axe et les forces de contrainte supportant le poids du corps vers la région médiale du fémur proximal, avec en résultante des contraintes partagées ¹⁵^–¹⁸. L’avantage principal offert par la fixation centromédullaire dans les fractures pertrochantériennes est l’effet de butée latérale du clou lui-même. La partie proximale du clou se comporte comme un soutien intramédullaire dans le grand trochanter. Cela procure une fixation stable contre la médialisation de la diaphyse et une impaction trop importante des fragments fracturés, ce qui ne peut pas être obtenu via une fixation par plaque monocorticale. Ces caractéristiques font de l’utilisation d’implants extramédullaires une stratégie sous-optimale dans les fractures instables et obliques inverses (fractures AO/OTA 31A3)¹⁹. Dans ces types de fractures instables et obliques inverses, les implants extramédullaires n’offrent pas de fixation supplémentaire des fragments proximaux en dehors de la vis céphalique à compression. Les fractures pertrochantériennes instables traitées par SHS ou d’autres implants extramédullaires ont un taux plus élevé de pseudarthrose et de raccourcissement du col et de la diaphyse du fémur²⁰^,²¹. À cause de ces complications, de nombreux auteurs ont indiqué que la SHS et autres implants extramédullaires ne sont pas appropriés pour ces types de fractures⁹^,²²^–²⁷. En se fondant sur une connaissance des avantages biomécaniques des enclouages centromédullaires dans le traitement des fractures de la diaphyse fémorale, des clous céphalomédullaires de nouvelle génération ont été utilisés pour le traitement des fractures pertrochantériennes²⁸^–³².

Indication et types de fractures

Selon la classification AO/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA), les fractures extracapsulaires de hanche sont étiquetées 31A ³³. Bien que ces lésions recouvrent un groupe hétérogène de fractures stables et instables avec des caractéristiques mécaniques différentes, l’enclouage centromédullaire est indiqué pour tous les types de fractures dans ce groupe. Les fractures de type 31A sont sous-classées en groupes A1, A2 et A3, qui peuvent encore être divisés en sous-groupes.