Chapitre 11 Exploration vulvaire, ou la suite nécessaire de l’examen colposcopique
La vulvoscopie ne fait pas partie, au sens strict du terme, de la colposcopie qui correspond à l’exploration du col et du vagin. Cependant, l’exploration vulvaire est le prolongement logique et même indispensable au bilan cervicovaginal dans la pathologie virale à HPV. En effet, les papillomavirus peuvent toucher tout le revêtement épithélial génital, et l’axe cervico-vagino-vulvaire doit être exploré comme un ensemble indissociable.
Dans ce contexte, il n’est pas surprenant qu’en cas de pathologie cervicale, une pathologie vulvaire soit retrouvée une fois sur cinq et qu’une CIN (cervical intra-epithelial neoplasia) s’accompagne d’une VIN (vulvar intra-epithelial neoplasia) dans 10 % des cas.
Technique d’exploration
Test à l’acide acétique
On utilise une concentration à 5 %, et non à 3 % comme sur le col et le vagin, en raison de l’hyperkératose de cette région.
Aspects macroscopiques des lésions
Condylomes acuminés ou papillomes
Ce sont les HPV à bas risque qui sont impliqués dans la physiopathologie des condylomes vulvaires : HPV6, HPV11. Leur mode de transmission est sexuel.
Le diagnostic des condylomes se fait lors de l’inspection. Les lésions sont de la même couleur que la peau ou rosées, ayant l’aspect de papilles souples aplaties ou de véritables verrues, papilliformes. Les papilles sont toujours bien reconnaissables au fort grossissement, avec leur axe vasculaire et leur réaction nettement acidophile (figure 11.1).
Les papilles se présentent parfois de façon isolée, et se pose dans ce cas le diagnostic différentiel avec les papilles physiologiques (figure 11.2). Toutefois ces dernières ont pour caractéristique d’être de topographie péri-orificielle, en disposition alignée, non acidophiles et iodo-positives en cas de diagnostic hésitant.
• de papules ou taches blanches bien circonscrites, formant un dôme légèrement en relief lisse ou granité ;
• de zones leucoplasiques (parakératose) mieux révélées par l’acide acétique sous forme de plaques blanches à surface irrégulière (figure 11.3). Elles sont volontiers groupées en amas sur une zone localisée mais mal limitée de la vulve.