L’objectif principal de l’ETO 3D est de présenter la valve mitrale en vue « chirurgicale » (figure 11.1) permettant aux échographistes comme aux chirurgiens de partager une vision commune. Le mode zoom 3D est particulièrement adapté à l’étude de la valve mitrale.

Figure 11.1 Vue 3D de face intra-atriale « chirurgicale » de la valve mitrale en mode full screen.

Acquisition de la valve mitrale en mode zoom 3D

Elle nécessite la réalisation de l’examen étape par étape selon la technique de Philips :

Première étape : définition de la « zone d’intérêt ».

Il est d’abord nécessaire de définir les limites de la « zone d’intérêt » constituant un volume cardiaque souhaité et non un plan simple. Cette zone d’intérêt volumique est délimitée à partir de deux plans orthogonaux simultanés afin de créer six faces de la pyramide 3D acquise.

En résultat :

• la limite supérieure de la zone d’intérêt définira la face supérieure du volume créé. Ce procédé permet d’obtenir une vue intra-atriale gauche : vue « chirurgicale » de la base du cœur (les valves auriculo-ventriculaires sont vues depuis les oreillettes et la valve aortique depuis l’aorte).

Cette vue « chirurgicale » est très utile pour étudier l’insuffisance mitrale. Une réduction de gain 3D est nécessaire afin de visualiser nettement la face atriale de la valve mitrale ;

• la limite inférieure de la zone d’intérêt définira la face inférieure du volume créé. Cette manipulation permet d’obtenir une vue intraventriculaire gauche particulièrement utile pour visualiser le rétrécissement mitral.

Deuxième étape : acquisition du volume dynamique.

Une fois la zone d’intérêt définie dans les deux plans, la pression du bouton zoom 3D de l’échographe permet la visualisation du volume cardiaque en temps réel. La rotation (bouton « tournez Z ») et la bascule du volume (avec le trackball) permettent d’orienter la valve mitrale en vue « chirurgicale ». En effet, le volume cardiaque acquis peut être mobilisé dans différentes directions pour accéder à une analyse de la valve mitrale sous différents angles de vue.

Troisième étape : navigation dans le volume cardiaque.

Le volume cardiaque obtenu en ETO 3D peut être « découpé » informatiquement. Cette découpe peut s’effectuer dans les différents plans de l’espace (« découpe multiplan ») permettant d’obtenir des coupes bidimensionnelles souhaitées. Ainsi des coupes 2D passant exactement par les segments mitraux au choix (A1 P1 ; A2 P2 ; A3 P3) ou des commissures sont possibles (cf. fig. 10.12).

En résumé, l’ETO 3D temps réel permet une analyse anatomique et dynamique complète de la valve mitrale et améliore la discussion entre chirurgien et échographiste qui devient indispensable pour une décision thérapeutique adéquate.

Étude de prolapsus valvulaire mitral

Classiquement, en ETO 3D le diagnostic du prolapsus valvulaire mitral (PVM) est retenu en échocardiographie transthoracique (ETT) à partir de la coupe 2D de « référence » parasternale longitudinale selon un critère bien défini (recul de plus de 2 mm du corps ou de l’extrémité d’un segment valvulaire par rapport au plan de l’anneau mitral).

Le but de l’échographie 3D temps réel en ETT et notamment en ETO est double :

• la confirmation et l’affinement du diagnostic lésionnel du PVM ;

• l’évaluation précise de la réparabilité des lésions mitrales.

L’ETO 3D temps réel permet une analyse complète du PVM en précisant :

• la localisation segmentaire du prolapsus en utilisant la vue 3D « chirurgicale », le mode zoom 3D et le mode multiplan (figure 11.2). Le « balayage » de l’orifice mitral depuis la région centrale vers les régions commissurales externe et interne permet de déterminer le prolapsus de tout ou d’une partie de l’un ou des deux feuillets mitraux (segments prolabés) ainsi que les prolapsus juxta-commissuraux, peu accessibles en ETT ;

• la présence d’une ou plusieurs ruptures de cordages avec leur localisation valvulaire d’origine ;

• le degré d’épaississement « myxoïde » des feuillets mitraux (figure 11.3) ;

• le degré de la dilatation et de la déformation de l’anneau mitral ;

• l’existence des calcifications annulaires et leur éventuelle extension ventriculaire gauche ;

• la présence et la sévérité de la régurgitation mitrale.

Figure 11.2 Exemples de prolapsus du segment P2 de la petite valve mitrale visualisé en ETO 3D (A et B).

Figure 11.3 Maladie de Barlow. Image 3D de l’épaississement « myxoïde » de la valve mitrale.

Le mode Doppler couleur transœsophagienne permet d’identifier le nombre de fuites mitrales, leur origine et leur importance. Tous ces éléments diagnostiques échographiques 2D/3D permettent de distinguer quatre formes de gravité croissante de PVM :

• prolapsus mineur avec fuite mitrale minime négligeable ;

• prolapsus touchant un seul segment d’un seul feuillet mitral sans rupture de cordages avec fuite valvulaire plus que minime ;

• prolapses avec rupture de cordages localisée à un seul segment d’un seul feuillet mitral avec fuite mitrale au moins modérée ;

• prolapsus dit « complexe » touchant plusieurs segments voire les trois segments des deux feuillets et entraînant souvent plusieurs points de fuite.

Cette classification de PVM est « pratique » et utile pour discuter la stratégie thérapeutique. Evidemment, entre ces quatre formes « classiques » tous les intermédiaires de PVM sont possibles.

En pratique, la réparabilité (percutanée ou chirurgicale) des lésions mitrales dues au prolapsus dépend surtout :

• du nombre de segments valvulaires prolabés ;

• du nombre et de la position segmentaire « d’origine » des cordages rompus ;

• de l’importance du remaniement valvulaire myxoïde ;

• de la sévérité de la fuite mitrale qui accompagne le prolapsus ;

• du retentissement hémodynamique de la fuite mitrale (ventriculaire, atriale et pulmonaire).

La combinaison de ces différents paramètres échographiques est nécessaire pour adopter une meilleure solution thérapeutique (chirurgie conservatrice, remplacement valvulaire). Il faut souligner que les prolapsus dit « complexes » restent difficilement accessibles à un geste conservateur. De même, les calcifications annulaires compliquent également la réparation mitrale, surtout en cas d’extension ventriculaire gauche.

(système Philips)

Mesure de la surface de l’orifice mitral régurgitant (SOR)

Cette méthode de quantification de l’IM est déjà largement utilisée en ETT à partir de la PISA 2D. L’échographie 3D est susceptible d’améliorer la mesure de la SOR. Cette approche 3D est fondée sur 3 techniques :

• la planimétrie directe de l’orifice de régurgitation mitrale en « recoupe » 3D ETO ;

• la planimétrie de la « recoupe » de la racine du jet régurgitant en 3D ETO couleur ;

• le calcul de la SOR à partir de la PISA 3D selon les formules restant à définir.

Calcul du volume de régurgitation mitrale

La quantification de l’IM bénéficie également de l’imagerie 3D grâce à la fiabilité des mesures volumiques du ventricule gauche permettant de calculer directement le volume régurgité mitral en soustrayant le volume d’éjection aortique au volume d’éjection ventriculaire gauche. L’échographie 3D permet la mesure fiable des volumes ventriculaires et la mesure précise des anneaux valvulaires, assimilés de façon approximative à des cercles dans les méthodes habituelles de calcul de débits.

La méthode de volumes ventriculaires déduits du 3D peut compléter l’arsenal des outils quantitatifs de la fuite mitrale.

En résumé, en plus d’une amélioration des mesures quantitatives anciennes, l’échographie 3D propose de nouvelles méthodes d’évaluation de la sévérité de l’insuffisance mitrale. Elle peut être également utilisée pour conforter les résultats obtenus avec les méthodes classiques ou comme alternative dans les cas difficiles.

Étude de la sténose mitrale en ETO 3D

La sténose mitrale bénéficie directement de l’apport de l’imagerie 3D en rendu volumique qui permet de mesurer la surface orificielle rétrécie et d’apprécier la possibilité de réalisation d’une commissurotomie (figure 11.6). L’ETO 3D temps réel est particulièrement utile chez les patients peu échogènes par voie transthoracique ou présentant des fortes calcifications valvulaires engendrant des cônes d’ombre en ETT. Elle permet une planimétrie de l’orifice mitral en recoupant l’échantillon 3D dans un plan perpendiculaire à l’orifice en passant précisément au sommet de l’entonnoir mitral. Grâce à un niveau de coupe parfaitement repéré dans l’espace, le véritable orifice mitral dit « anatomique » peut être mesuré de façon rapide et fiable en 3D. La mesure de la surface mitrale par planimétrie peut être effectuée en mode zoom ou full volume en utilisant le logiciel de découpe multiplainaire (QLAB). Le repositionnement des axes de découpe dans les différents plans permet d’affiner cette mesure.