10: Voies d’abord chirurgicales courantes

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Voies d’abord chirurgicales courantes




Rachis : voie lombaire postérieure





Abord chirurgical (figure 10.1)





image L’incision est centrée sur les processus épineux qui sont souvent faciles à palper.


image On dissèque les tissus sous-cutanés jusqu’au fascia lombosacré puis on l’ouvre en regard des processus.


image En restant sous le périoste, pour éviter les saignements, on décolle la musculature paraspinale à l’aide d’une rugine de Cobb jusqu’aux articulations facettaires.


image Le ligament jaune est incisé sur le rebord supérieur des lames et excisé à l’aide d’une pince de Kerrison. Il faut se méfier de ses possibles adhérences avec la dure-mère car elles peuvent mener à une déchirure de celle-ci avec comme résultat une fuite du liquide céphalorachidien.


image Selon le type d’intervention prévue, on procède à des gestes supplémentaires (laminectomies, discectomies, fusions, etc.).




Épaule



Voie deltopectorale et prolongements





Abord chirurgical (figure 10.2)





image On réalise une incision qui débute juste en dessous du processus coracoïde et qui s’étend au sillon deltopectoral.


image Il faut rechercher la veine céphalique dans le sillon tout en la préservant. Il est conseillé de passer plutôt médialement à la veine car elle a plus de branches latérales.


image Le deltoïde (nerf axillaire) est écarté latéralement, le grand pectoral (nerfs pectoral médial et pectoral latéral) est écarté médialement.


image On repère ensuite le tendon conjoint (tendon du biceps et du coracobrachial). Latéralement à ce tendon, on incise le fascia clavipectoral. Il faut coaguler les vaisseaux situés en regard du bord inférieur du subscapulaire. Ces vaisseaux servent de limite inférieure.


image On place le membre supérieur en adduction et en rotation externe pour protéger le nerf axillaire lors de l’incision du tendon du subscapulaire.


image Le plan du subscapulaire est séparé de la capsule à l’aide d’un instrument mousse et des fils repères sont placés sous le subscapulaire, puis on procède à l’incision longitudinale de la capsule articulaire.


image Le tendon du long chef du biceps est utilisé comme repère puisqu’il passe dans le sillon entre la petite et la grande tubérosité.


image On peut prolonger l’approche distale en direction du bord latéral du biceps (voie antérolatérale de l’humérus).




Voie antérosupérieure





Abord chirurgical (figure 10.3)





image On réalise une incision de 5 cm à partir du bord latéral de l’acromion dans le prolongement de l’articulation acromioclaviculaire et en direction de la face latérale de l’épaule. L’incision ne peut pas être prolongée à plus de 5 cm de l’acromion en raison des risques de lésions du nerf axillaire.


image On procède à l’incision du fascia du deltoïde puis à la discision des fibres du deltoïde (on peut placer une suture à la partie distale de l’incision pour ne pas inciser accidentellement le deltoïde plus distalement et léser le nerf axillaire).


image La bourse sous-acromiale est incisée pour mettre en évidence l’insertion de la coiffe des rotateurs (supraépineux) sur la grande tubérosité.


image Cette incision peut être poursuivie proximalement à travers l’acromion et prolongée le lond de l’épine de la scapula à environ 1 cm en avant de celle-ci. L’incision du trapèze permet de mettre en évidence le supraépineux.




Portails pour l’arthroscopie d’épaule







Clavicule







Bras



Voie postérieure





Abord chirurgical (figure 10.5)





image On réalise une incision longitudinale au milieu de la face postérieure du bras. Celle-ci débute à 8 cm de l’acromion et s’étend jusqu’à la fossette olécrânienne.


image Le fascia est incisé, puis on recherche l’espace entre le chef latéral et le long chef du triceps. Pour ce faire, on commence en proximal au-dessus de la zone où les deux chefs fusionnent pour former un tendon commun.


image On procède à la discision de l’intervalle entre les deux chefs puis à l’incision du tendon du triceps dans le prolongement de cet intervalle.


image On tombe alors sur le chef médial du triceps. Le nerf radial et l’artère brachiale profonde se situent sur le bord latéral du chef médial du triceps dans le sillon du nerf radial.


image On incise le chef médial jusqu’à tomber sur le périoste de l’humérus et on décolle le muscle de l’os en restant bien au contact du périoste. On peut ainsi exposer la diaphyse humérale.




Voie latérale





Abord chirurgical (figure 10.6)







Coude



Ostéotomie de l’olécrâne





Abord chirurgical (figure 10.7)





image On débute l’incision 5 cm au-dessus de l’olécrâne, au milieu du bras. L’incision sera incurvée juste avant d’arriver sur la pointe de l’olécrâne et poursuivie distalement le long du bord latéral de l’ulna. Cette incision en forme de « S » permet d’éviter que la cicatrice soit située en regard de la proéminence olécrânienne.


image Le fascia est incisé.


image On palpe ensuite le nerf ulnaire qui passe à la face postérieure de l’épicondyle médial et on va prudemment exposer le nerf. On le monte sur un lac afin de pouvoir le tenir avec précaution à l’écart du champ opératoire.


image On va ensuite prémécher l’olécrâne pour faciliter sa fixation en fin d’intervention.


image On réalise ensuite une ostéotomie en forme de V dont l’apex est situé à 2 cm distalement de la pointe de l’olécrâne.


image Les attaches musculaires restantes sur l’olécrâne sont décollées puis on procède à une rétraction proximale de l’ostéotomie en décollant le triceps de la face postérieure de l’humérus.


image La métaphyse humérale peut alors être préparée au complet par dissection sous-périostée, si possible a minima.


image En cas de besoin, on peut décoller des structures antérieures à l’humérus distal en s’aidant d’une flexion du coude.




Voie de Kocher





Abord chirurgical (figure 10.8)





image L’incision légèrement curviligne débute postérieurement à l’épicondyle latéral et se prolonge en direction de l’ulna postérieurement pour se terminer à environ 6 cm de l’olécrâne. On peut également réaliser une incision longitudinale centrée sur l’épicondyle latéral en suivant les plis cutanés.


image On procède à l’incision du fascia, puis à la mise en évidence du plan entre l’extenseur ulnaire du carpe (nerf interosseux postérieur) et le muscle anconé (innervé par le nerf radial).


image Si cet intervalle n’est pas identifiable, comme par exemple en cas de traumatisme, on peut se permettre d’inciser directement jusqu’à l’os en restant centré sur l’épicondyle latéral.


image Il est important de garder l’avant-bras en pronation ce qui permet d’éloigner le nerf interosseux postérieur du champ opératoire.


image Pour exposer la capsule articulaire, il faut parfois inciser l’insertion proximale du muscle supinateur.


image Pour éviter une lésion nerveuse, il faut éviter d’inciser la capsule trop antérieurement et ne pas poursuivre plus distalement que le ligament annulaire.


image L’incision peut être prolongée proximalement pour exposer l’humérus distal le long de la crête supracondylaire latérale. En revanche, une prolongation n’est pas possible en distal en raison des risques de lésions du nerf interosseux postérieur.

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Jul 6, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 10: Voies d’abord chirurgicales courantes

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