Chapitre 10. Traitement médical des hernies discales lombaires
Il s’agit de repos, d’antalgiques, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et de myorelaxants. En l’absence de signe de gravité, le traitement de la lombosciatique commune est médical.
Le repos est capital dans la phase initiale aiguë.
La durée est variable mais il est raisonnable de prévoir 8 à 10 jours dans un premier temps. Il s’agit d’un repos strict, au lit, en position antalgique, soit en chien de fusil (sur le côté, les genoux fléchis à demi, et les cuisses demi-fléchies sur le bassin), soit en décubitus dorsal avec un soutien sous les genoux fléchis.
Thérapeutique médicamenteuse et prescriptions générales [12]
Le traitement médicamenteux est très important.
Antalgiques
Le paracétamol, seul ou associé à un morphinique faible (dextropropoxyfène ou codéïne) doit être largement employé (4 à 6 comprimés par jour). En fonction de l’intensité de la douleur, on prescrit :
– du paracétamol (Efféralgan®, Doliprane®, Geluprane ®, Dolko®…), à la dose optimale de 1 g, trois à quatre fois par jour, en prises espacées de quatre heures. En prendre plus n’est pas plus efficace et risque d’être toxique pour les reins ;
– du paracétamol associé un dérivé de l’opium : codéine, dextropropoxyphène (Diantalvic®, Dialgirex®…), tramadol (Topalgic®, Monocrixo ®…). Ces médicaments sont plus puissants, mais peuvent donner des nausées et des troubles de la vigilance (attention à la conduite automobile !) ;
– de la morphine, en forme retard (Skénan® LP) ou rapide (Actiskénan®). En principe, plus la douleur est intense, mieux la morphine est supportée.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
La voie orale est préférable à la voie intramusculaire ou intraveineuse dont la supériorité n’a pas été démontrée. Tous les AINS paraissent se valoir. La surveillance et les précautions nécessaires sont les mêmes quel que soit le médicament prescrit (durée de traitement court – 5 à 7 jours – en respectant les contre-indications). La douleur aiguë est très liée aux phénomènes inflammatoires locaux. Une grande part des mécanismes biochimiques qui les produisent sont communs. La phase aiguë est donc le moment où les anti-inflammatoires ont le plus d’effet. Pour les personnes présentant un risque ulcéreux, des protecteurs gastriques sont prescrits. On peut également utiliser les corticoïdes à dose élevée pendant une semaine, mais ce type de traitement ne peut pas être prolongé, car il y a alors un risque d’insuffisance surrénalienne secondaire.
Corticothérapie
La corticothérapie par voie générale peut être proposée, s’il y a contre-indication aux AINS, on peut utiliser la prednisone à la dose de 0,5 mg/kg/j pendant une période de 5 à 7 jours avec les précautions usuelles.
Myorelaxants
Les myorelaxants sont fréquemment associés aux précédents, thiocolchicoside (Coltramyl®, Miorel®). Les benzodiazépines, diazepam (Valium ® Roche), tetrazepam (Myolastan®) ont une action décontracturante et anxiolytique sédative.
Le tétrazépam (Myolastan®) est une benzodiazépine, donc proche des somnifères. Il a l’avantage de faire mieux dormir. On l’évite généralement pendant la journée.
Le thicolchicoside ne donne pas de somnolence, mais peut donner de la diarrhée… On le prescrit plutôt en journée.
NOTE :
– La vitaminothérapie est inutile à la phase aiguë.
– La prévention de la constipation est indispensable.
Pour un premier épisode aigu, le traitement est prescrit pour une semaine.
S’il y a une sciatique, le patient doit quotidiennement s’assurer qu’il n’a pas de paralysie ni de trouble du contrôle urinaire et fécal. Attention : la douleur peut disparaître lorsque la paralysie s’installe ! Il faut donc régulièrement vérifier la capacité à se mettre sur les talons et sur les pieds.
En fonction de l’évolution, la conduite est réajustée :
– si l’évolution est rapidement favorable, le traitement peut être ainsi prolongé une semaine ou deux, selon les besoins. Le retour aux activités normales est fait progressivement, en essayant d’éviter ou de limiter les situations agressives pour le disque intervertébral : conduite automobile, soulèvements de charges lourdes, mouvements répétés de flexion ou de torsion du tronc. C’est l’occasion d’étudier l’aménagement du poste de travail et de réfléchir à quelques mesures préventives.
– si la douleur reste intense ou se prolonge, c’est l’indication du traitement médical renforcé.
– seuls les patients présentant un déficit moteur ou un trouble sphinctérien doivent être adressés immédiatement au chirurgien.
La rééducation n’est pas justifiée à la phase aiguë et même parfois nocive.
En l’absence d’amélioration au bout de 15 jours, on peut associer des infiltrations péridurales ou intrathécales. Deux ou trois fois, espacées de quelques jours, souvent accompagnées d’un lombostat. Il est nécessaire de pratiquer au préalable des radiographies standard et une mesure de la vitesse de sédimentation. Elles ne sont faites que par un médecin compétent habitué à ces techniques. On emploie des dérivés cortisoniques (Soludécadron®, Altim®, Hydrocortancyl ®) par exemple.
La rééducation est nécessaire après la disparition ou la franche diminution de la douleur. Ses objectifs sont la recherche d’une action antalgique à court terme, le développement des capacités d’autosédation, le renforcement de la musculature abdomino-lombaire, la reeducation de la mobilité lombaire, la stabilisation des articulations intervertébrales, la modification de la posture lombaire. Il y a de multiples techniques proposées sur lesquelles nous ne nous étendrons pas ici.
La prescription de vasodilatateurs et de ganglioplégiques est classique dans la sciatique paralysante. Cette attitude paraît logique, si l’on admet l’origine ischémique.
Eulry et al. ont effectué une étude sur 563 patients qui nous montre que :
– Le traitement médical donne de bons resultants dans 49,73 % des cas.
Les patients qui ont connu l’échec ont reçu un traitement chirurgical.
Injections locales de corticoïdes de synthèse
Infiltrations épidurales
L’objectif des infiltrations épidurales est de réduire l’inflammation locale, responsable de la souffrance radiculaire (sciatique ou cruralgie). C’est, en effet, cette inflammation qui est le responsable principal des douleurs. Les infiltrations épidurales sont indiquées lorsque la souffrance radiculaire a lieu dans le canal vertébral (hernie discale, rétrécissement osseux ou par un épaississement des ligaments jaunes).
Technique : la peau est d’abord traversée avec une aiguille de gros calibre (trocard), que l’on enfonce peu profondément dans l’espace entre deux épineuses. Puis, on utilise une aiguille longue et très fine, passée dans le trocard qui sert de guide. L’aiguille fine est poussée jusqu’à l’espace épidural, qui entoure le sac enveloppant les racines nerveuses. On injecte alors un corticoïde soluble (hydrocortancyl), qui va se répandre dans l’espace épidural, autour des racines nerveuses.
Les infiltrations peuvent être réalisées au cabinet. Le patient est installé en position assise au bord du divan d’examen et doit faire le dos rond, pour bien faire apparaître la saillie des épineuses et ouvrir au maximum l’espace entre celles-ci. L’espace épidural est repéré lors du franchissement du ligament jaune, dont on sent la résistance à l’aiguille. En même temps, on pousse sur le piston de la seringue pour ressentir la résistance au passage du produit. Immédiatement après le passage du ligament jaune, la pression diminue brutalement, ce qui signifie que l’on se trouve dans l’espace épidural. Il faut alors s’arrêter d’avancer l’aiguille et injecter le produit. Si l’on avance davantage l’aiguille, on perfore la dure-mère et l’injection se fera directement dans le sac dure-mérien, ce qui n’est pas recommandé. Pour s’assurer que l’on n’est pas allé trop loin, on aspire avec le piston de la seringue. Normalement, rien ne vient. Si du liquide céphalorachidien est aspiré, il faut retirer l’aiguille de quelques millimètres.
Les infiltrations peuvent se faire sous guidage radiologique. Dans ce cas, le geste est fait par un radiologue entraîné. Le patient est allongé sur le côté et la position de l’aiguille est contrôlée par radioscopie. Un peu de produit de contraste est injecté, ce qui prouve que l’on est bien dans l’espace épidural.
En pratique, nous faisons une première infiltration au cabinet, à la livraison du corset dans les situations très aiguës ou une semaine après, si cela est encore nécessaire. Une deuxième infiltration est programmée sous contrôle radiologique, le délai de rendez-vous étant d’environ une semaine. La réalisation d’une troisième infiltration n’est pas systématique et dépend de l’évolution observée.
Dans notre expérience (plus d’une centaine d’infiltrations par an), les risques d’une infiltration sont faibles.
– Une infection est théoriquement possible, mais toutes les précautions sont prises pour l’éviter : matériel à usage unique, désinfection à la Bétadine®, port d’un masque et de gants stériles.
– L’injection dans le sac dural : des complications neurologiques (phlébite cérébrale) ont été rapportées dans la littérature, mais ceci demeure exceptionnel. C’est néanmoins la raison pour laquelle nous recommandons de rester debout ou assis après l’infiltration, pour limiter la migration des corticoïdes vers le cerveau ;
– La fuite du liquide céphalorachidien à la suite d’une brèche durale (piqûre dans le sac dural). Cette fuite provoque des maux de têtes qui disparaissent en position allongée. Néanmoins, l’utilisation d’aiguilles fines, l’orientation du biseau dans le sens vertical (sens des fibres du fourreau dural) et la consigne de rester debout et de bouger normalement après l’infiltration, ont rendu exceptionnels ces incidents.
– La compression des racines par un hématome est une complication décrite, mais exceptionnelle. Néanmoins la prudence s’impose chez les patients soumis à un traitement anticoagulant ou anti-agrégant. Les décisions sont prises au cas par cas, en concertation avec le médecin qui a institué le traitement. Les maladies de la coagulation doivent également être signalées.
– Le malaise vagal : quelques patients, souvent robustes et musclés, font un malaise, qui disparaît après allongement, en quelques minutes. Par précaution, nous demandons aux patients d’être accompagnés pour le retour à domicile.
Infiltration subarachnoïdienne
La technique est identique à celle de la ponction lombaire. En utilisant une asepsie rigoureuse et sur un patient hospitalisé, on injecte 15 mg d’acétate de dexaméthasone (ou un produit analogue), après avoir prélevé un volume identique de liquide céphalorachidien. Le patient reste en position semi-assise pendant les heures qui suivent l’injection.
NOTE : La fréquence des infiltrations épidurales ou subarachnoïdiennes, ne doit pas dépasser une injection tous les trois à quatre jours. Le nombre total ne dépasse pas habituellement trois à six infiltrations. Il est inutile de poursuivre si la méthode ne montre pas rapidement son efficacité.
Infiltrations périradiculaires
Les infiltrations périradiculaires sont indiquées lorsque le scanner ou l’IRM montre une compression de la racine nerveuse dans le trou de conjugaison ou à sa sortie. L’imagerie est donc nécessaire pour décider de l’indication et du point exact à infiltrer.
Ces infiltrations sont réalisées de préférence sous contrôle radioscopique ou scanographique. Une infiltration paravertébrale à l’aveugle peut être réalisée au cabinet, en regard d’un point douloureux à la palpation, mais ce geste, s’il n’est pas dangereux, reste d’une efficacité aléatoire.
Ces infiltrations apportent deux types d’informations complémentaires. Lors de l’infiltration, l’injection de produit augmente la pression autour de la racine. Si cela reproduit le trajet douloureux habituel, on a une confirmation de l’origine de la sciatique. De même, après l’infiltration, si la sciatique est bien soulagée, en general dans les 24 à 48 heures qui suivent.
Il y a très peu de risque à faire ce type de geste. Le principal est de piquer dans la racine, ce qui déclenche une douleur électrique en éclair, à signaler immédiatement au médecin, pour éviter d’injecter le produit dans la racine. En général, la douleur disparaît en quelques heures ou quelques jours.
Infiltrations articulaires postérieures
Les articulations interapophysaires postérieures font le joint entre les arcs postérieurs des vertèbres. Elles forment une sorte d’engrenage qui guide le mouvement des vertèbres. Elles peuvent être le siège d’une arthrose qui s’accompagne d’un pincement du cartilage et d’une hypertrophie des massifs articulaires. Cette arthrose donne des douleurs lombaires, évocatrices si elles sont majorées par l’extension ou reproduite à la palpation de part et d’autre de la colonne.
Les racines nerveuses sortant des trous de conjugaison donnent une petite branche postérieure qui contourne de près les massifs articulaires et vont innerver la peau du bas du dos et des fesses. Certaines branches vont jusqu’à l’aine, d’autres jusqu’en haut des cuisses. Ces raciness peuvent être irritées au contact du massif articulaire postérieur et donner des plaquards et des nodules douloureux à distance (la douleur est reproduite au pincer-rouler). Le trajet douloureux peut simuler une sciatique : pseudosciatique.
Les infiltrations articulaires postérieures peuvent être réalisées au cabinet (sans guidage) ou mieux, sous contrôle radiologique. Dans ce cas, le radiologue fait également un test à la xylocaïne (anesthésique local), pour voir si le point injecté est bien à l’origine de la douleur. Pour augmenter les chances de soulager le patient, nous demandons systématiquement d’infiltrer au moins deux articulations dans la même séance.
Le soulagement obtenu peut se maintenir durablement ou s’effacer dans un délai variable. On peut répéter le geste trois fois, à quelques semaines d’intervalle. Si le test est positif à chaque fois, mais son efficacité ne dure pas, on peut proposer une électrocoagulation des facettes articulaires, dans le but de provoquer une dénervation de celles-ci.
Physiothérapie et orthopédie
Repos et hygiène de vie
Le repos strict au lit, 24 heures sur 24 est l’élément essentiel du traitement du lumbago et de la sciatique aiguë.
Il doit d’abord être absolu pendant les cinq à six premières heures, ensuite plus relatif et moins strict. Le patient doit se reposer sur un plan dur, en plaçant une planche entre le matelas et le sommier. Le décubitus est parfois mal supporté. Il faut alors chercher la position la moins inconfortable : décubitus ventral, position foetale, si nécessaire en s’aidant de cousins placés sous les genoux ou l’abdomen. Un repos modéré et des règles « d’hygiène rachidienne » doivent être observés par les patients qui souffrent de lombalgies et de lombosciatique chronique. On doit éviter les efforts, de porter des charges lourdes, les positions debout ou assise prolongée et se reposer plusieurs fois à jour (de préférence sur un plan dur). Pour soulever un objet, ils doivent se mettre en position accroupie et ne pas s’incliner vers l’avant, parce que les efforts de redressement produisent des fortes pressions sur les disques lombaires. Parfois, la détérioration discale est incompatible avec l’exercice d’un travail de force et peut nécessiter un changement professionnel.
Corset (lombostat)
Port d’un corset
Le lombostat (ceinture de soutien) : il peut aider à la remise en charge debout et aussi à la reprise du travail. Le lombostat peut être plâtré, en résine, ou en matériau thermoformable. Il est logique de le prescrire 4 à 6 semaines. Certains pensent qu’au-delà de ce délai, il favorise l’amyotrophie (fonte musculaire). Son action agit sur la composante douleur et sécurise le patient.
Comment agit un corset rigide ?
Le principe de base est d’immobiliser la colonne lombaire, pour favoriser la diminution de l’oedème et une cicatrisation des lésions des parties molles. On sait que cette immobilisation n’est que partielle, en particulier dans le sens de la flexion–extension. Néanmoins, elle apparaît suffisante, avec un corset rigide, pour limiter les contraintes agressives sur le disque et les ligaments. Un corset rigide bloque également les mouvements de torsion, particulièrement néfastes pour le disque. C’est notamment utile pour les patients dont le poste de travail favorise de telles rotations et pour ceux qui sont réveillés par les douleurs lorsqu’ils se tournent dans leur lit.
Les mouvements respiratoires abdominaux font varier la pression dans l’abdomen enfermé dans une enveloppe inextensible. Ceci est ressenti agréablement par le patient douloureux et contribue probablement à lutter contre la stase veineuse, qui l’un des facteurs de l’oedème local et de la douleur.
La tenue serrée du tronc favorise une levée des contractures. Il est important de s’assurer que la région lombaire est toujours bien appuyée dans le corset. Au bout d’une à trois semaines, la mobilité du rachis est en général améliorée, ce que l’on mesure par la distance doigt-sol et l’indice de Schöber.
Comment doit être le corset ?
La forme et la découpe du corset répond à des règles précises, pour assurer le maximum de prise entre le bassin et la base du thorax.
En avant, le corset va de la région pubienne à la région xyphoïdienne (la pointe inférieure du sternum). Il enveloppe la partie basse du thorax sous les seins et oblige le patient à se redresser. La découpe inférieure permet au patient de s’asseoir, les cuisses à 90°.
En arrière, la découpe supérieure passe sous la pointe des omoplates, la découpe inférieure permet de s’asseoir. En position assise, on laisse travers de doigt entre le siège et le bord inférieur du corset, pour ne pas pincer les fesses.
Le corset est stabilisé par un pince–taille, qui doit être soigneusement moulé.
Il doit être bien appliqué au niveau lombaire et bien serré au niveau abdominal.
Les attitudes antalgiques sont respectées. Une correction forcée rend le corset vite insupportable.
Si la déformation antalgique est importante, le corset est moulé en l’état et sera refait une semaine après, lorsque les contractures auront été levées, permettant une position plus redressée.
Le corset peut être réalisé avec différents matériaux. Le plâtre ou les bandes en résine permettent de réaliser un corset directement sur le corps du patient. Il faut un bon tour de main pour éviter de faire des plis qui peuvent blesser la peau. D’autre part, l’expérience montre que, même en serrant bien les bandes au départ, le corset paraît lâche au bout de quelques jours. La mise en compression des gaz abdominaux pourrait en être l’explication. D’autre part, ces corsets ne peuvent être enlevés, ce qui est gênant pour l’hygiène, et sont peu pratiques en conditions d’exercice professionnel. Les corsets en polyéthylène sont réalisés en atelier spécialisé, d’après un moulage pris sur le patient. Cette technique permet de faire un appareillage bien ajusté et amovible, ce qui est utile pour se laver, changer de vêtements ou faire des gestes complémentaires, comme des infiltrations. Cela permet également de moduler le port du corset.
Les corsets sur mesure en coutil renforcé : moins contraignants que les corsets en plastique, plus rigides que les ceintures du commerce, ils sont indiqués dans trois cas de figure :
– chez les personnes trop obèses pour permettre une adaptation correcte d’un corset en plastique ;
– chez les personnes âgées, dont la peau fragile supporte mal la pression d’un matériau rigide ;
– chez les personnes en fin de parcours douloureux et s’apprêtant à reprendre un travail à risque (chauffeur routier, infirmier, etc.).
Règles de port du corset
Durée
Le port du corset est généralement prévu pour 6 semaines. Durant les quinze premiers jours, le corset est porté nuit et jour. Toutefois, si le corset gène le sommeil, nous conseillons de l’enlever.
Suivi
Des consultations de contrôle sont programmées pour suivre l’évolution clinique, adapter le traitement et réajuster le corset.
Contrôle à une semaine dans les lombosciatiques aiguës, où l’on rediscutera d’une infiltration, si celle-ci n’a pas été réalisée immédiatement.
Contrôle à 3 semaines ou plus tard dans les cas moins aigus : on discutera de la reprise progressive d’activités physiques.
Inconvénients possibles
La sensation de compression abdominale surprend souvent au départ, mais on s’y habitue d’autant mieux qu’elle s’associe au soulagement obtenu. L’existence d’une hernie hiatale est rarement une contre-indication au port du corset. Bien sûr, il faut éviter les féculents et les boissons gazeuses.
Le pince–taille peut donner des rougeurs. Il faut deux ou trois jours pour s’y habituer.
Les appuis sur une saillie osseuse ou un point douloureux doivent rapidement être corrigés par une retouche du corset.
La gène à la station assise peut être liée à une découpe un peu trop basse. Ceci peut être corrigé. Il faut, par contre, être plus circonspect avant de recouper le corset à sa partie supérieure. Il faut se rappeler que le port d’un corset impose une attitude bien redressée et que ceci implique une participation active.
Bien sûr, le port du corset limite les possibilités de se pencher en avant : il faut apprendre à plier les genoux pour ramasser les objets au sol, à s’asseoir pour mettre ses chaussures. Mais, en pratique, peu d’activités sont réellement impossibles.
Au bout de 4 à 6 semaines :
– s’il reste une sciatique marquée, l’indication chirurgicale est envisagée, en fonction des données de l’imagerie.
– s’il reste des douleurs lombaires importantes dès l’ablation du corset, il peut s’agir d’une discopathie érosive avec, parfois, des images d’oedème des plateaux vertébraux à l’IRM. Dans ce type de situation, si le port du corset apporte un soulagement, il ne faut pas hésiter à le prolonger, en sachant que les douleurs risquent de durer plusieurs mois.
Heureusement, la majorité des patients sont bien soulagés et l’on peut espérer que cela sera durable. Il peut persister quelques douleurs résiduelles, qui doivent être bien identifiées :
– des sensations désagréables sur le trajet du nerf sciatique (par exemple, un point sensible au niveau du mollet) : c’est ce que l’on appelle la « queue de sciatique ». Ceci n’est pas une raison suffisante pour recourir à la chirurgie.
– des douleurs plus haut situées, au niveau de la jonction dorsolombaire ou entre les omoplates : ceci est lié à un blocage bénin des vertèbres, favorisé par le port prolongé du corset, et se traite facilement par les manipulations vertébrales (en veillant à ne pas intervenir sur la région lombaire inférieure).
Que faire ensuite ?
Les activités physiques sont reprises progressivement. Les mieux tolérées au début sont la natation (toutes nages) et le vélo. Il vaut mieux éviter au début la course à pied et les activités imposant des rotations brutales du tronc : football, tennis, golf, etc.
Les activités professionnelles : si elles ont dû être interrompues, il faut les reprendre en s’aidant, si nécessaire du port du corset. Ceci sécurise le patient dans les activités à risque et permet de prendre conscience des attitudes et des gestes utiles pour limiter les contraintes sur le rachis lombaire.
La rééducation : elle est utile pour apprendre les gestes de prévention rachidienne et pour faire un travail de reconditionnement fonctionnel actif : musculation des extenseurs du tronc et étirements (avec prudence).
Rééducation fonctionnelle
La rééducation fonctionnelle consiste essentiellement en une gymnastique lombo-abdominale en cyphose. Son objectif est de corriger l’hyperlordose lombaire et d’améliorer ainsi les conditions statiques et dynamiques du fonctionnement discal. Elle permet l’acquisition d’une ceinture musculaire abdomino-pelvienne et lombaire solide.
La technique consiste en des mouvements exécutés en règle générale en cyphose lombaire.
La rééducation doit commencer au-delà des épisodes.
La chirurgie
La chirurgie minimale
Les résultats cliniques de la chirurgie [83] de la hernie discale lombaire touchent dans le meilleur des cas seulement 80 % des patients. Une bonne partie des échecs ont été attribués à l’apparition de fibrose épidurale postchirurgicale.
Chimionucléolyse [3, 39]
L’enzyme prothéolithique utilisée est la chymopapaïne, qui est une des enzymes contenues dans la papaïne (extrait du fruit de la papaye capable de ramollir la viande). La chymopapaïne a démontré être l’enzyme à la spécificité tissulaire la plus précise, à l’activité la plus faible, à la mobilité électrophorétique plus rapide et à la plus grande solubilité dans un environnement au pH neutre.
Cette méthode a été interdite aux États-Unis à cause de ses conséquences sur les nerfs périphériques prenant la forme d’un oedème intraneural qui évoluait vers la dégénérescence des fibres nerveuses avec fibrose intraneurale et à cause des complications anaphylactiques de la chymopapaïne qui avaient réussi dans un cas particulier à causer la mort du patient.
La méthode a encore été essayée en France et a été rapidement diffusée partout dans le monde entier.
Une période de 6 semaines de traitement conservateur est normalement nécessaire, incluant un repos au lit de 2 à 5 jours.
Le patient doit avoir une seule hernie discale et doit avoir davantage de douleur de la jambe que de douleur lombaire basse.
Indications et contre-indications [23]
Douleur irradiée plus importante que la douleur lombaire, des troubles sensitifs et/ou moteurs spécifiques, Lasègue ou Lasègue controlatéral positif, abolition des réflexes, confirmation par la TDM ou l’IRM qui, comme pour le reste des chirurgies intradiscales, devait confirmer s’il s’agissait de protrusion ou de hernie discale sans extrusion ; les hernies migrées sont une contreindication absolue. En aucun cas on ne doit proposer la technique avant 3 mois de traitement conservateur, et en cas de déficit neurologique grave, il est plus sûr de recourir à la chirurgie conventionnelle. On recommandait de ne pas effectuer la chimionucléolyse en aucun cas avant 15 jours après une ponction lombaire à cause du risque, déjà mentionné de diffusion intrathécale de l’enzyme. Les contre-indications formelles à cette technique étaient les preuves d’allergie préalable à la chymopapaïne ou à une chimionucléolyse préalable qui pourrait avoir sensibilisé le patient. Les pathologies médullaires connues sont des contre-indications à la technique, ainsi que les tableaux neurologiques très déficitaires.
L’utilisation de la chymopapaïne sur des patientes enceintes n’est pas recommandée, à cause du possible effet tératogénique, ni son utilization à des niveaux médullaires parce qu’on ne connaît pas non plus l’effet de l’enzyme sur la moelle épinière (tableau 10.1).
| Douleur de la jambe plus forte que la douleur lombaire basse |
| Compression de racine nerveuse au niveau cliniquement suspecté démontrée par IRM, TDM, ou myélographie |
| Déficit neurologique objectif (par exemple, réflexe diminué, faiblesse motrice, ou hyperalgésie sur le dermatome) |
| Symptômes radiculaires reproduits par les tests d’étirement du nerf sciatique |
| Caractéristiques des patients |
| Âgés de 18 à 50 ans |
| Échec du traitement conservateur |
| Aucune douleur lombaire litigieuse |
| Bien-être psychologique |
Technique
La technique consiste en une ponction discale, avec anesthésie locale par voie postérolatérale, sous contrôle de l’intensificateur d’images.
Une fois vérifiée la mise en place intradiscale de l’aiguille, on effectue une discographie de provocation pour reproduire la symptomatologie du patient ou pratiquer une discométrie et/ou une discomanométrie pour vérifier la l’abstinence du disque.
15 minutes après la discographie ou 2 minutes après la discométrie, on injecte lentement 2 ml d’enzyme, préalablement à l’anesthésie approfondie
Les premiers résultats de la chimionucléolyse ont été très prometteurs, mais son utilisation a été réduite par l’apparition de quelques travaux de révision qui paraissaient diminuer son taux de réussite à seulement 47 % dans les cas de hernies de grande taille et par l’apparition d’autres techniques percutanées qui offraient les memes résultats sans présenter des risques d’anaphylaxie et de complications médullaires.
NOTE : Dans une tentative de pallier les complications de la chymopapaïne, on a entamé le traitement avec collagénase, méthode qui a été déjà appliquée chez l’homme, bien qu’on ne connaisse pas encore les résultats pour cause de suivi insuffisant. L’utilisation de chondroïtinase est toujours en phase expérimentale.
La procédure [2] est faite en introduisant une aiguille de petite taille avec un abordage postérolatéral au centre du disque lombaire touché. La mise en place de l’aiguille est effectuée sous contrôle fluoroscopique dans le bloc opératoire sur une table radioluminescente.
Une fois l’aiguille parfaitement placée, l’on injecte la chymopapaïne, ce qui produit la dégradation du nucleus pulposus, le matériel discal « se dissout » (figure 10.1)
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| Figure 10.1 Placement de l’aiguille pour injection de la chymopapaïne. |
L’incidence de réactions [2, 105] anaphylactiques allergiques à la chymopapaïne est de 0,3%; toutefois, la majorité des chirurgiens donnent des médicaments à leurs patients pour prévenir des réactions anaphylactiques allergiques par précaution.
La prémédication inclut diphenhydramine et cyméthydine 24 heures avant l’opération. Des tests de sensibilité à la chymopapaïne incluent du sérum et des tests sur la peau (tableau 10.2).
| Allergie à la chymopapaïne ou aux dérivés de la papaye |
| Syndrome de la queue de cheval |
| Séquestration du fragment de disque |
| Chirurgies de dos multiples (syndrome de l’échec à la chirurgie) |
| Maladie neurologique (par exemple, sclérose multiple) |
| Grossesse |
| Déficit neurologique progressif profond ou rapide |
| Spondylolisthésis grave |
| Tumeur de la moelle épinière |
| Instabilité vertébrale |
| Sténose vertébrale grave |
Le taux global de complication [2] pour la chimionucléolyse avec chymopapaïne est approximativement 5 à 10 fois inférieur que pour une disectomie chirurgicale ouverte. Le taux de mortalité (0,02 % pour la chimionucléolyse avec chymopapaïne ; 0,05 % pour la disectomie) est 2 à 3 fois inférieur pour la chimionucléolyse avec chymopapaïne que pour la disectomie chirurgicale ouverte [5, 8, 21].
Pour la chimionucléolyse avec chymopapaïne, l’incidence globale de complications neurologiques est approximativement de 0,05 % [5, 15, 55].
L’incidence de réaction allergique à la chymopapaïne est 1 % mais se réduit à 0,3 % avec le test de sensibilité aux IgE. La discite se produit chez 1 patient sur 200, la causalgie chez 1 patient sur 400, et le spasme dans approximativement 40 % des cas [53].
Après la chimionucléolyse avec chymopapaïne, dans certains cas, le soulagement de la sciatique est immédiat ; toutefois, sur environ 30 % des patients, le soulagement maximal des symptômes peut nécessiter 6 semaines [54].
Après la chirurgie, quelques patients éprouvent une douleur lombaire ou une rigidité qui disparaît généralement en quelques jours ou plusieurs semaines.
Il existe quelques mesures spécifiques qui peuvent être utilisées pendant la chimionucléolyse pour réduire l’incidence de lombalgie [5].
On déconseille les sports et les activités professionnelles qui impliquent de lever des charges ou une torsion de la colonne pendant 3 mois. On doit signaler aux patients que bien qu’ils puissent avoir une diminution rapide de la sciatique après la chimionucléolyse, une réapparition temporaire de la douleur n’est pas inhabituelle après certaines activités.
Le taux de réussite global pour la chimionucléolyse avec chymopapaïne à long terme (7-20 ans) sur 3 130 patients est de 77 % (fourchette : 71-93 %), de même pour la disectomie [55] chirurgicale.
On ne connait pas encore les résultats à long terme.
La chimionucléolyse avec chymopapaïne a été utilisée pendant plus de 20 ans.
Après 10 ans de suivi, des chercheurs ont trouvé que :
– la douleur résiduelle est identique dans la chimionucléolyse et dans d’autres types de chirurgie non invasive ;
Le risque pendant la mise en place de l’aiguille ou des autres dispositifs, est l’endommagement des racines du nerf, de la dure-mère, et des structures vasculaires. Aucune opération ne doit être faite avant un test infructueux de thérapie conservatrice.
Résultats
Une méta-analyse de 13 études a contrôlé les résultats sur 3120 patients suivis sur une période de 7 à 20 ans et a présenté un taux de réussite de 71 % à 93 % (avec une moyenne de 77 %) [82]. Un taux moyen de réussite à long terme de 75 % a été obtenu dans une autre étude de 1 736 patients au Royaume-Uni, en France, et en Allemagne [103].
D’autres enzymes incluent la collagénase, la chondroitinase, la cathepsine, et la chymotrypsine, actuellement mises sous recherche pour étudier leur efficacité sur les hernies discales [82].
NOTE : Chu [23] rapporte que depuis 1975, la collagénase a été injectée sur 252 disques intervertébraux herniés pour le traitement de la sciatique.
Des préparations très purifiées de collagénase ont été extraites du Clostridium histolyticum CH 1093 lyophilisé qui avait une activité collagénolytique spécifique. 100 à 200 unités de collagénase dissoutes dans 5 ml de solution physiologique, ont été injectées par voie épidurale en avant de la ligne qui unit les bords postérieurs des corps vertébraux. Le mécanisme de base est que l’enzyme injectée digère le noyau. Les symptômes ont progressivement disparu ou sont améliorés en 3 à 8 semaines. Le taux de réussite final était approximativement de 77 %.
Pour les cas récurrents ou aux résultats moins satisfaisants, il a été effectué une autre injection sans réaction antigénique visible ou sans effets neurologiques défavorables.
Weinstein et al. [103, 104] ont comparé les résultats de la chimionucléolyse et de la disectomie ouverte après dix ans, en utilisant des données obtenues par le biais d’un questionnaire dans un examen rétrospectif de patients souffrant de lombalgie et de douleur sciatique (85 cas traités par injection de chymopapaïne et 61 par disectomie ouverte), les résultats 1 à 10 ans après le traitement ont été analysés.
Pour cette analyse on a utilisé 6 mesures de soulagement de la douleur, 6 mesures du suivi des patients sur la période de 10 ans depuis le traitement primaire, et 4 mesures de l’historique d’emploi ou de travail depuis le traitement initial.
Les groupes de chymopapaïne et de disectomie ne présentaient aucune différence en résultat de la mesure de la douleur. Toutefois, le poids du corps a été directement corrélé avec la présence de douleur 10 ans après la disectomie mais non après l’injection de chymopapaïne. Ces mesures n’ont pas montré la supériorité d’un traitement par rapport à l’autre.
En utilisant le travail de mesure, il a été trouvé que sur les deux traitements les patients qui sont retournés au travail entre six et douze semaines après le traitement malgré des symptômes persistants avaient davantage de douleur significative dix ans après ( p < 0,005). Aussi, les patients qui sont retournés au travail moins de six semaines après le traitement, alors qu’ils étaient encore symptomatiques, ont montré une tendance identique.
Ces résultats soutiennent la notion qu’après disectomie ou chimionucléolyse, les patients doivent retourner au travail seulement après la guérison complète des symptômes ou d’une convalescence minimale de douze semaines.
Nucléotomie percutanée manuelle
Dans la disectomie manuelle percutanée [48], il s’agit d’introduire par voie percutanée une canule d’un diamètre interne de 4,9 mm à travers une perforation de l’anneau fibreux et d’extraire le nucleus pulposus à l’aide d’instruments appropriés. Les étapes préalables sont semblables à celles de toute chirurgie discale lombaire percutanée, c’est-à-dire, patient en décubitus latéral ou ventral, contrôle d’intensificateur d’images et anesthésie locale. Introduction, d’abord, d’une aiguille par laquelle on passe ensuite un Kirschner qui sert de guide à un trocart qui effectue la perforation de l’anneau et vers l’arrière on introduit la canule métallique de travail. Le volume extrait est limité, en pratiquant en réalité une decompression intradiscale, puisque la technique ne permet pas de contrôler l’accès au matériel hernié. Les premiers résultats ont été spectaculaires, avec un taux de bons résultats de 88 %, un séjour hospitalier de 2-3 jours, sans aucune complication majeure.
Nucléotomie percutanée automatisée
Dans la nucléotomie percutanée, l’aspiration du nucleus pulposus est effectuée avec une sonde d’aspiration dotée d’un instrument de coupe automatique. L’aspiration est suspendue quand on a extrait environ 3 g de matériel discal.
Les résultats de cette technique varient extraordinairement.
Quand la disectomie percutanée automatisée lombaire est exclusivement effectuée sur des patients atteint de protrusion discale avec une large base, le taux de succès global passe de 53 % à 80 %.
Il existe aussi des techniques combinées. Quelques chirurgiens ont combiné la disectomie avec la chimionucléolyse, la disectomie percutanée manuelle avec la chimionucléolyse, et la disectomie Laser avec la disectomie percutanée manuelle endoscopique.
Le taux de succès se situe autour de 80 % (fourchette : 45-95 %). Une bonne sélection about it à de bons résultats.
Indications
Les indications cliniques pour la disectomie percutanée automatisée (APD) sont semblables à celles de la microdisectomie et incluent des symptômes radiculaires unilatéraux avec une douleur de la jambe plus importante que la douleur lombaire, le Test de Lasègue positif et d’autres signes de troubles de la racine, et échec d’amélioration après un minimum de 4 à 6 semaines de traitement conservateur.
Contre-indications
La TDM initiale ou l’IRM servent à faire des diagnostics d’exclusion. Ceux-ci incluent une sténose lombaire, une sténose du récessus latéral, ou des kystes synoviaux articulaires. Les contraindications sont : hernie fragmentée, ou protrusion discale avec base étroite à la discographie.
Technique chirurgicale
Après une légère sédation [59, 69, 71, 90] le patient est placé en décubitus ventral (figure 10.2) ou en décubitus latéral avec le côté symptomatique vers le haut.
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| Figure 10.2 Position opératoire pour la nucléotomie percutanée. |
L’espace discal en question est identifié par fluoroscopie et l’anesthésie locale est infiltrée dans la peau approximativement à 8-12 centimètres de la ligne centrale (figure 10.3 A et B).
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| Figure 10.3A et B Domaine opératoire et anesthésie avant une nucléotomie percutanée. |
Un trocart est placé alors au centre du disque qui doit se trouver dans l’image fluoroscopique, la pointe du trocart est superposée sur la ligne du corps vertébral postérieur (figure 10.4).
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| Figure 10.4 Trocart placé pour la nucléotomie percutanée. |
Une image fluoroscopique antéropostérieure (AP) doit aussi être effectuée pour confirmer que la pointe du trocart est dans le rectangle étroit imaginaire formé par le pédicule sus-jacent et sous l’espace discal et les lignes verticales qui indiquent leur extension médiale et latérale. L’instrumentation de l’espace discal L5-S1 peut être plus difficile sur des hommes qui ont de hautes crêtes iliaques, rétrécies.
La pointe du trocart est alors avancée au centre du disque. L’ouverture superficielle de l’anneau fibreux est agrandie avec un couteau et un poste dilatateur sur trocart. Le dilatateur est échangé avec un trépan qui crée un trou dans l’anneau fibreux. La canule étant placée, le dispositif d’APD s’insère, effectue une aspiration et une section maximale jusqu’à ce que le matériel discal retiré soit réduit (figure 10.5). Le dispositif est éloigné, une seule suture est mise dans l’ouverture superficielle et le patient est autorisé à reprendre le travail après la fin de la sédation.
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| Figure 10.5 Réalisation de la nucléotomie percutanée. |
Complications
La proportion de complication associée à la disectomie percutanée automatisée (APD) se situe dans une fourchette comprise entre 0,1 % et 1 % et inclut des discites, hématome du psoas, et syndrome de la queue de cheval.
Résultats
Revel et al. [101] ont obtenu respectivement des taux de réussite de 44 % et 37 % à 6 mois et 1 an comparable aux taux de réussite obtenus sur les tests de chymopapaïne. Par comparaison, Marronnier et Allen [48] ont documenté un taux de réussite de 83 % dans une étude sur 1 054 patients.
Privat et al. [77] ont effectué une étude sur une population de 200 patients qui montre : – 70 % de bons résultats ; – 30 % d’échecs.
Disectomie percutanée au laser
Il s’agit d’une technique dans laquelle la decompression intradiscale se produit par vaporisation du nucleus pulposus au laser néodyme YAG, dont la longueur d’onde est de 1,060 mm
La disectomie au laser, comme les deux procédures précédentes, est effectuée sous fluoroscopie pour mettre une sonde laser dans le centre du disque. Le laser est utilisé pour vaporiser le nucleus pulposus [92].
Il existe beaucoup de types de lasers utilisés pour la disectomie, mais le holmium : yttriumaluminum-granate (YAG) et le potassiumtitanium-phosphate : YAG (KTP : YAG) sont actuellement parmi les moins reconnus.
Certains contiennent des fibres optiques permettant d’avoir une source de lumière, un laser, une vidéo, et des canules pour l’aspiration et l’irrigation : l’ensemble peut être plié à 70 degrés dans un dispositif de 2 mm de diamètre seulement.
La contre-indication à la disectomie laser est une hernie discale séquestrée ou en extrusion.
Cette alternative assure un résultat satisfaisant dans 78 % de ces cas.
La technique percutanée est celle habituelle, ainsi que la vérification du placement correct de la canule, qui est effectué à l’aide d’un intensificateur d’images. La dose par point d’évaporation est de 400600 J, avec un calcul global de 1500-1800 J à une puissance de 20 W et une durée de 1 s.
Indications et contre-indications
Les indications cliniques pour la disectomie percutanée au laser sont semblables à celles de la résection discale avec microchirurgie conventionnelle. C’est une contre-indication absolue pour ces patients qui cherchent une compensation pour des accidents de travail ou avec un dossier médical de chirurgie lombaire antérieure. Les études radiologiques doivent exclure une sténose concomitante, une hypertrophie des facettes ou un fragment discal libre.
Technique chirurgicale
Dans la technique de disectomie percutanée au laser, l’entrée dans l’espace discal est identique à ce qui a déjà été décrit pour la disectomie percutanée automatisée. Comme préalablement décrit, l’accès à l’espace discal L5-S1 peut être difficile. L’aiguille s’insère à travers l’anneau et dans le noyau à une profondeur de 1 cm. Plusieurs lasers sont disponibles, chacun avec des différences dans l’absorption, les conditions d’énergie, et la proportion d’application.
Choy et al. [22] ont utilisé le laser Nd : YAG de 20 W de 1 s et des pauses pour un total de 1000 à 1850 J. Davis [24] a utilisé un laser de KTP/532 0,5 s avec des élans et des pauses d’un maximum de 1550 J. Sherk [93] a utilisé le laser Ho : YAG de 2,1 mcm à 10 Hz de façon poussée à un total de 1200 à 1500 J.
Résultats
Choy [22] a obtenu un taux de réussite de 78,4 % sur 333 patients traités par le laser Nd : YAG avec un suivi de 26 mois. Siebert [94] un taux de réussite de 78 % avec le même laser sur 100 patients et un suivi de 17 mois. Avec le laser de KTP/532, Davis [24] a obtenu un taux de réussite de 85 % et Yeung [107] a obtenu un taux de réussite de 84 % (résultats bons ou excellents) sur plus de 1000 patients.
Complications
Sur presque 600 cas on a trouvé un cas de discite. Quigley [80] rapporte aussi trois cas de perforation abdominale et un syndrome de la queue de cheval.
Microdisectomie arthroscopique
C’est l’utilisation de l’arthroscopie [88] afin d’améliorer la précision de la nucléotomie manuelle. En pouvant visualiser les structures nerveuses de voisinage on réduit le risque de lésion radiculaire et la visualisation directe de la hernie facilite une meilleure exérèse [9, 51, 58, 65] ; on travaille actuellement avec une seule canule qui permet d’incorporer l’arthroscope et le portail de travail. Les conditions anatomiques, la racine étant située sous le pédicule et en tenant compte du fait que le disque est exsangue, permettent l’injection de sérum froid dans la zone pour contracter les vaisseaux épiduraux et éviter l’hémorragie. La position du patient en décubitus ventral, hanches et genoux fléchis, l’abdomen suspendu, est fondamentale pour réduire la pression abdominale et, par conséquent, la saignée qui est la condition fondamentale dans toute technique endoscopique. On peut effectuer une technique biporte, qui inclut la mise en place d’un vestibule controlatéral afin d’effectuer une bonne irrigation et protéger les structures nerveuses du réchauffement produit par la source de lumière arthroscopique et favoriser ainsi la sortie des fragments discaux libres.
Les résultats satisfaisants de cette technique s’élèvent à 88 %, avec un taux de complications négligeable. Cette technique paraît promettre les meilleurs résultats parmi toutes les techniques percutanées et étend ses indications aux hernies avec extrusion et spécialement aux extraforaminaux, qui sont probablement d’accès plus facile.
Les résultats d’une étude sur 100 patients faite par Frerebeau et al. [36] montre :
– Des résultats très bons : 31 %.
– De bons résultats (avec douleur résiduelle) 30,4 %.
– Total 61,4 % de bons résultats.
– Échec : 38,6 %.
Disectomie percutanée endoscopique [10]
Indications
Tous les patients présentent des symptômes radiculaires au test de Lasègue positif, sciatique, bouleversements sensitifs, moteurs, reflexes. Seules des hernies contenues (anneau intact) ou de petites hernies non contenues (protrusion du disque sous le ligament longitudinal postérieur ou au niveau de l’espace discal et n’occupant pas plus d’un tiers du diamètre sagittal du canal vertébral).
Contre-indications
Patients présentant des déficits moteurs graves, syndrome de la queue de cheval, symptômes neurologiques de progression rapide, instabilité segmentaire ou chirurgie antérieure au même endroit, et patients qui demandent des indemnisations pour cause d’accident du travail. Grande hernie discale non contenue, hernie séquestrée, sténose vertébrale, spondylolisthésis, malformations associées, tumeurs, ou compression post-traumatique des racines.
Technique chirurgicale
Elle est effectuée au bloc opératoire sous anesthésie locale. Le patient en décubitus ventral et sous fluoroscopie, la canule s’introduit au travers d’une incision superficielle 9 à 11 centimètres de la ligne médiane et dans l’espace discal. Un discogramme est réalisé pour confirmer les indications. Un fil-guide est alors placé à travers la canule et dans le centre du disque et on enlève la canule. Un trocart de protection est alors mis jusqu’à l’anneau fibreux et une canule de travail active est placée sous fluoroscopie. Une approche controlatéral simultané est effectué sur les patients avec des symptômes bilatéraux, ou quand il existe une hernie discale médiale. On ôte le trocart, un trépan est utilisé pour couper une fenêtre dans l’anneau fibreux et un forceps rigide est mis à travers la canule pour enlever quelques parties du nucleus pulposus pour faire une place pour l’endoscope. Avec la mise en place à 70° d’un endoscope rigide, la partie postérieure herniée du noyau est en récession avec un forceps. À la fin de la procédure, une seule suture est mise à l’endroit de l’incision.
Résultats
Dans le groupe disectomie percutanée endoscopique, on a observé une disparition de la sciatique dans un délai de 2 ans chez 16 patients sur 20 (80 %), une disparition de la lombalgie chez 9 patients sur 19 (47 %), une disparition des déficits sensoriels chez 12 patients sur 13 (92,3 %), et une disparition du déficit moteur sur le seul patient avec déficit pré-opératoire. Dans le groupe de la microdisectomie, la disparition de la sciatique s’est produite chez 13 patients sur 20 patients (65 %), une disparition de la douleur lombaire chez 5 patients sur 20 patients (25 %), une disparition du déficit sensoriel chez 11 patients sur 16 (68,8 %) et des déficits moteur chez 4 patients sur 4. Dans le groupe microdisectomie, 72,2 % des patients sont retournés à leur occupation précédente comparativement aux 95 % dans le groupe disectomie percutanée endoscopique.
Complications
Aucune complication n’était associée à l’activité de la disectomie percutanée endoscopique dans un groupe d’étude relativement petit.
Disectomie microendoscopique [10]
Cette technique utilise une canule de 18 mm de diamètre avec un dispositif optique attaché sur la paroi interne. Une incision de 15 à 28 mm est faite sur la marge latérale de l’apophyse épineuse, sur l’espace discal souhaité. On recommande la fluoroscopie latérale pour la localisation de l’incision initiale et pour les étapes suivantes. Un fil est mis à travers l’incision, à travers le faisceau dorsal, et « coupé » dans la facette interne près de l’espace discal souhaité. Une série de trois dilatateurs grands séquentiels sont mis sur le fil et la chaîne de travail. Des fils et dilatateurs sont enlevés et le système optique est attaché à la paroi interne, ce qui permet une luminosité excellente et une amplification. Le reste de la procédure est identique à la microdisectomie normale, avec exposition sous périostée de la facette interne et le coin laminaire inférieur, en perforant l’os, élévation ou section du ligament jaune, foraminotomie et disectomie.
Les indications pour cette procédure incluent une hernie discale de localisation excentrique latérale. Bien que les ostéophytes ou la sténose unilatérale de récessus latéral puissent être traités, l’expérience est limitée. Les limites de la procedure incluent la courbe d’apprentissage de l’opérateur associée au fait de devoir surveiller la vidéo tandis qu’on travaille à travers une zone étroite. L’utilisation d’instruments comme le rongeur d’os, la perceuse, est limitée. Les avantages de la technique incluent le traumatisme minimal des muscles et des tendons qui ne doivent pas être éloignés des structures osseuses. Le muscle simplement perforé et développé avant la mise en place de la canule. L’incision est très petite. Aussi, une fois qu’on a mis la canule, le reste de la technique est identique à la disectomie microscopique normale à ceci prêt que la procédure est vue sur un écran au lieu d’être vue directement au microscope.
La chirurgie ouverte [46, 47]
Laminectomie [10, 27, 42, 49]
La laminectomie est employée le plus fréquemment dans la sténose sagittale diffuse à différents niveaux sur des patients plus âgés [16].
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