Extension distale des dégâts osseux

La classification de la SOFCOT en cinq stades utilisée en France date de 1999 [28], et a été reprécisée plus tard [21]. Il est habituel de distinguer les stades 0, 1 et 2, où l’utilisation de tiges de première intention est encore possible, des stades 3 et 4, qui marquent l’extension diaphysaire de la destruction osseuse. Les stades 3 et 4, qui peuvent être considérés comme les descellements « graves », sont caractérisés par un amincissement cortical du fût diaphysaire, le stade 3 concernant la corticale médiale et le stade 4 les corticales latérale et médiale. L’atteinte de la corticale fémorale latérale constitue un stade de gravité supplémentaire, car elle compromet la consolidation du grand trochanter. De plus, c’est la région du fût fémoral qui se reconstitue le moins bien [10]. Elle rend difficile la pratique puis la consolidation du volet trochantérodiaphysaire, qui risque de casser en cours d’intervention.

Dans sa version la plus récente, la classification de la SOFCOT a introduit deux éléments de gravité supplémentaires, qui sont la déformation du fût fémoral par un cal vicieux et la fracture diaphysaire au stade ultime du descellement [21]. Dans la classification de Mallory [14], c’est aussi l’extension diaphysaire qui caractérise les lésions graves (plus ou moins de 10 cm en dessous du petit trochanter). Finalement, c’est l’extension distale des lésions osseuses qui conditionne le recours à des tiges de révision.

La longueur des tiges standard dans les grandes tailles étant voisine de 14 cm, elles ne pourront ponter efficacement que des lésions diaphysaires s’étendant en deça de 5 cm en dessous du petit trochanter, si l’on souhaite assurer une fixation distale en os sain d’au moins 4 cm. On peut donc considérer cette extension distale comme une marque de gravité. Dans la classification de Della Valle et Paprosky [5], un stade de gravité supplémentaire est distingué selon l’existence ou non d’une zone isthmique intacte de 4 cm. Si cette zone existe (stade 3a), l’implantation de tige longue sans ciment complètement recouverte de surface poreuse est possible. Dans le cas contraire (stades 3b et 4), le recours à d’autres types d’implants ou techniques est nécessaire (tiges longues coniques et modulaires). À l’extrême, dans le stade 4 avec un isthme élargi par le remodelage, le descellement et/ou l’ostéoporose, la fixation distale devient aléatoire et les auteurs conseillent l’utilisation d’allogreffes proximales massives.

Qualité de l’os cortical

En dehors de l’extension distale de l’ostéolyse se pose le problème de la qualité mécanique et trophique de l’os restant. L’ostéolyse est un processus endosté soufflant la corticale, parfois réduite à une fine lamelle osseuse sans valeur mécanique, mais toutefois encore vascularisée. Cette coquille restante supporte en effet l’insertion des muscles de voisinage et est susceptible de se remodeler, voire de s’épaissir lorsqu’elle se retrouve au contact d’un implant stable, et à condition que les insertions musculaires aient été préservées. Il n’est pas possible de prévoir précisément les capacités mécaniques de cet os restant, ni avant l’intervention, ni même pendant. On doit cependant considérer qu’un amincissement de plus de la moitié de son épaisseur constitue une atteinte corticale grave.

État du grand trochanter

L’état du médaillon trochantérien a également fait l’objet d’une classification en trois stades, le stade 1 étant marqué par un évidement de l’os spongieux d’un trochanter toujours en place et le stade 2 étant défini par la pseudarthrose trochantérienne [21]. Il nous semble que ce stade 2 recouvre des réalités diverses. Ainsi, plus la pseudarthrose est déplacée, plus l’abaissement du grand trochanter sera problématique, nécessitant une libération des adhérences capsulaires à la face profonde de l’éventail fessier et le décollement des adhérences superficielles du muscle moyen fessier. Plus la pseudarthrose trochantérienne est ancienne, plus les chances de consolidation du médaillon trochantérien après refixation sont compromises [16]. Au stade ultime, l’altération du médaillon trochantérien peut être associée à la destruction diaphysaire de la corticale latérale, limitant l’espoir de replacer ce médaillon au contact d’un os vivant et donc compromettant sérieusement ses chances de consolidation.

Étude radiographique

Les radiographies standard de face et de profil permettent grossièrement d’appréhender l’extension distale de la destruction osseuse. Elles permettent en tout cas de préciser l’aspect et la consolidation du médaillon trochantérien, ainsi qu’une éventuelle déformation ou incurvation diaphysaire. Elles montrent l’ostéolyse endostée sous la forme d’une image festonnée soufflant la corticale. Parfois, l’extrémité de la tige fémorale qui s’enfonce progressivement dans le fût diaphysaire vient s’inclure dans la corticale latérale (bascule en varus) ou médiale (bascule en valgus), induisant une zone de fragilité en bout de tige.

Les différents abords fémoraux

Le nettoyage du fût fémoral est une étape importante et peut être effectué soit par voie haute, avec ou sans trochantérotomie, soit par volet trochantérodiaphysaire plus ou moins étendu en fonction de l’étendue distale du manteau de ciment.

L’abord transtrochantérien doit être utilisé seul lorsqu’il existe une pseudarthrose du grand trochanter, car il améliore la vue endocanalaire et permet un travail plus confortable sur un membre exposé en rotation latérale. En revanche, la revue de la série du symposium de la SOO a montré qu’il n’était pas souhaitable d’associer trochantérotomie et volet trochantérodiaphysaire car la pseudarthrose trochantérienne semble compromettre la consolidation du volet [18]. À l’inverse, en l’absence de pseudarthrose trochantérienne, l’ostéotomie trochantérienne est un geste risqué, surtout si le grand trochanter est évidé de son os spongieux et plombé de ciment, car la consolidation peut ensuite être difficile à obtenir. Il faut alors privilégier des ostéotomies élargies sur la diaphyse, plus faciles à refixer. Dans cette chirurgie de reprise des descellements fémoraux graves, et en dehors de la pseudarthrose trochantérienne, la seule véritable alternative au volet apparaît donc comme la voie haute par la coupe cervicale, imposant une vue difficile et un travail endocanalaire patient. Certains ont proposé des fenêtres étagées pour faciliter le travail endomédullaire tout en préservant la base d’insertion trochantérienne [6].

Ce choix repose sur plusieurs paramètres : lorsqu’on reprend une tige cimentée descellée, il faut tenir compte de l’étendue du bouchon de ciment sous-prothétique, de l’existence d’un doute septique (notamment en cas de descellements itératifs non expliqués ou de descellement précoce sans raison mécanique évidente), et d’une éventuelle incurvation diaphysaire due au remodelage osseux ou à un cal vicieux.

Abord endocanalaire

Lorsque la totalité du manteau de ciment est descellée, c’est-à-dire démarquée de l’os par un large liséré, et que le bouchon de ciment sous la prothèse ne dépasse pas 1 cm de profondeur, on peut espérer extraire la totalité du ciment par voie haute. Parfois, la tige et son manteau de ciment viennent en un seul bloc. Le nettoyage des fausses membranes fibreuses est ensuite possible par curetage et alésage du fût fémoral. L’utilisation d’alésoirs souples minimise le risque de fausse route, surtout en cas de trochanter surplombant. L’utilisation d’un guide alésoir venant buter dans l’os spongieux de la métaphyse fémorale distale permet de s’assurer de la situation endocanalaire de l’alésoir. En cas de plaque de ciment résiduelle, il existe cependant un risque de déviation de l’alésoir en regard de la plaque de ciment si elle n’est pas circonférentielle, ce qui aboutit à un amincissement exagéré de la corticale opposée. Le recours à l’appareil aux ultrasons est une aide intéressante pour perforer le bouchon de ciment et pour « racler » les plaques de ciment résiduelles. Néanmoins, cet appareil, s’il permet de reperméabiliser le canal plus facilement, ne garantit pas une excision carcinologique du ciment, ce qui constitue une insuffisance notamment en cas de doute septique.

Volet trochantérodiaphysaire

C’est pourquoi, lorsqu’il existe des plaques de ciment distales ou une partie du bouchon qui restent en place, car non descellés, il faut envisager un abord direct du canal médullaire. Il peut aussi être décidé de principe. Plusieurs techniques sont possibles : en l’absence d’incurvation fémorale, des fenêtres ciblées sur l’obstacle à enlever peuvent être effectuées, éventuellement multiples [6]. Sinon, la pratique d’un volet trochantérodiaphysaire donne un accès à l’ensemble du canal. La longueur du volet doit donc être calculée au plus juste de façon à permettre la reperméabilisation du canal et la correction d’une éventuelle déformation. La longueur du volet peut être réduite si on y associe les ultrasons pour l’ablation du ciment résiduel. La pratique du volet trochantérodiaphysaire permet de corriger une incurvation diaphysaire qui sera redressée par le volet associé à une ostéotomie de la corticale médiale, de façon à ramener la partie déformée de l’os sur la tige agissant comme un véritable tuteur métallique (figure 1).

Figure 1 Patient de 67 ans porteur d’une spondylarthrite ankylosante, consultant pour un descellement très avancé de prothèse totale de hanche au stade préfracturaire (a).

La reconstruction a été effectuée autour d’une longue tige verrouillée (Ultime®, Wright Medical Technology) [b]. À part un épisode infectieux précoce, traité par lavage et antibiothérapie prolongée (c), le résultat au bout de 6 ans est satisfaisant (d), sans douleur et avec une bonne reconstitution de la corticale métaphysaire médiale.

En l’absence de déformation diaphysaire, plusieurs séquences sont possibles : l’extraction première de la tige descellée permet de pratiquer le volet d’un seul trait de scie traversant la gaine de ciment et les deux corticales postérieure et antérieure. Lorsque la tige fémorale est laissée en place, on peut aussi pratiquer un trait antérieur de bas en haut en passant sous le vaste latéral, ce qui permet de découper un volet représentant à peu près la moitié latérale du fémur. Parfois, il faut pratiquer plusieurs traits de scie selon la technique préconisée par Picault [25], le premier libérant une baguette osseuse postérieure avec la ligne âpre et exposant la partie postérieure de l’implant. Un second trait de scie tangent à l’implant permet l’ouverture complète du canal. Enfin, l’ostéotomie peut être complétée par une corticotomie médiale pour ramener la corticale métaphysaire médiale sur la tige lorsque celle-ci est non anatomique, ou lorsque le fémur est déformé par un cal vicieux. Cette technique, qui transforme la partie proximale du fémur en un fagot osseux est surtout utile pour les tiges non extractibles par voie haute, en particulier les tiges fracturées, dont le bout distal reste à l’intérieur du canal, et pour corriger les grosses déformations fémorales. Quelle que soit la méthode, le point technique important est de ne pas dévasculariser les fragments osseux qui doivent conserver leurs insertions musculaires et ne pas être dévitalisés.