Il est bien rare que la personne âgée se rende seule aux urgences. L’entourage, sur avis du médecin généraliste , des urgences générales, d’une maison de retraite, des pompiers ou de police-secours l’adresse ou la conduit pour des troubles divers.

Les symptômes aigus ne sont pas les seuls motifs d’arrivée. Un enfant, un conjoint peuvent ne plus être en mesure de prendre en charge la personne au domicile, par épuisement ou parce qu’un événement intercurrent déséquilibre une stabilité familiale très précaire : c’est la défection de la prise en charge habituelle qui fait l’urgence.

La dimension environnementale ou institutionnelle est au cœur de la démarche d’orientation : d’où vient la personne âgée et y retournera-t-elle ? L’arrivée aux urgences signifie-t-elle une inquiétude ou un rejet ? Doit-on privilégier son orientation en institution au risque de rompre les fragiles équilibres actuels ou décider d’un retour au domicile, parfois illusoire compte tenu du handicap et de l’isolement ?

La situation de maltraitance psychologique (règlement de compte intrafamilial) ou physique (brutalités, coups) sera rapidement évoquée. Elle peut concerner le patrimoine ou les revenus, que cela vienne de la famille ou des nombreux escrocs pour lesquels les personnes âgées représentent une proie facile. Quelle que soit leur légitimité, les mesures de protections institutionnelles ou familiales sont vécues par l’âgé comme des persécutions supplémentaires.

L’évaluation de l’autonomie de la personne âgée amène à poser l’autre grande question qui préoccupe l’urgentiste après la pathologie organique : existe-t-il une détérioration cognitive ? Nous disposons depuis 1975 d’une échelle d’évaluation simple, à l’appui de l’analyse clinique, le MMSE qui permet de suggérer, au-delà d’un certain seuil, la forte probabilité d’une détérioration cognitive organique. Facile et rapide à réaliser, elle fournit un score sur 30 points. Le degré de sévérité de la démence est considéré comme léger avec un score supérieur à 20, modéré entre 10 et 20, sévère en dessous de 10. On retient habituellement comme pathologique un score inférieur à 24 points mais il existe des variations liées au niveau socioculturel [18]. L’expérience montre une bonne corrélation entre le degré d’autonomie et le score du MMSE, soit 20 pour un niveau d’autonomie compatible avec la vie au domicile.

Il existe des échelles plus précises pour apprécier le degré d’autonomie : l’IADL mesure 8 items de la vie quotidienne, pour les patients qui vivent à leur domicile.

Son diagnostic repose sur une association de symptômes, le tableau complet étant rarement constitué, et un point d’appel somatique pas toujours évident [1] :

Le tableau, fluctuant, est constitué en quelques heures. Les signes peuvent être beaucoup moins spécifiques : propos décousus et répétitifs, distractibilité, attitudes d’opposition, agressivité. La modification récente du comportement doit faire évoquer le diagnostic. La confusion est d’autant plus fréquente que les personnes âgées sont particulièrement sensibles à un ensemble de facteurs d’agression qui doivent faire l’objet d’une évaluation systématique. Cette sensibilité augmente quand il existe une détérioration cognitive préalable.

On évoque facilement la dépression devant une tentative de suicide qui en constitue le risque majeur avec une très forte létalité [8].

Il en est de même quand la symptomatologie est typique : tristesse, douleur morale, ralentissement psychomoteur, amaigrissement et troubles du sommeil . Des manifestations délirantes peuvent s’y associer : hallucinations auditives avec propos obscènes ou persécutifs, idées délirantes de culpabilité, d’incurabilité, de ruine. Au maximum, un sentiment de damnation, d’immortalité et un délire de négation d’organe réalisent le syndrome de Cotard. Mais l’expression clinique de la dépression est très variable à cet âge et les formes atypiques sont nombreuses. Aux urgences, on recherche les signes dépressifs devant :

Le délire peut survenir dans d’autres contextes. Le patient présente un délire de persécution ou de préjudice. La conviction porte sur le vol ou le remplacement d’objets personnels, les principaux accusés sont ceux qui lui portent habituellement assistance : la fille, l’aide ménagère. S’y associent souvent des bouffées oniriques survenant dans la soirée, à l’origine de fugues . Ces idées délirantes révèlent ou s’inscrivent dans l’évolution d’un état démentiel ou dans un délire d’apparition tardive, et sont très fréquentes (50 % des démences, surtout en début d’évolution). Dans de tels troubles on pensera au rôle aggravant des déficiences sensorielles associées aux troubles de compréhension et de mémoire [11].

Un autre tableau, moins typique, est souvent rencontré aux urgences. Ces états aigus associant idées délirantes polymorphes et fugaces, angoisse majeure, note confusionnelle labile, sans cause organique décelable évoluent favorablement en quelques heures. Ils surviennent dans un contexte de stress, à l’occasion, par exemple, d’une courte hospitalisation en milieu général pour une petite intervention ou un examen complémentaire invasif. Enfin, les idées délirantes peuvent révéler un trouble affectif majeur.

Le dément est adressé aux urgences pour des motifs variés. Les troubles psychiatriques peuvent être invoqués : délire d’apparition tardive, syndrome dépressif . D’autres fois, ce sont les troubles du comportement et le risque vital qui provoquent l’envoi : agressivité , agitation , fugues et errances , incurie totale et nuisances pour le voisinage, crainte d’un accident domestique (gaz). L’environnement habituel est débordé : la maison de retraite ne contient plus l’agressivité ; la famille, alertée par le voisinage, s’alarme devant l’incurie ou les propos persécutifs. Le diagnostic n’est pas toujours aisé en raison des troubles intriqués. Cependant, il est nécessaire de préciser le type de démence suspectée car cela aura une conséquence directe sur les soins prodigués.

Le syndrome démentiel proprement dit se caractérise par un affaiblissement progressif des fonctions cognitives. Le déficit de mémoire est le trouble le plus significatif, il est nécessaire d’en préciser l’importance et le retentissement. La désorientation temporospatiale est également rapide, la désorientation temporelle précédant la désorientation spatiale. En l’absence de certitudes histologiques, des arguments cliniques complètent ou précèdent ce tableau et nous permettent de formuler des hypothèses diagnostiques.

En tout premier lieu, la plainte du patient âgé peut se résumer à un sentiment de perte de mémoire et de plus grande difficulté dans la vie quotidienne sans que le déficit soit objectivable par les tests usuels pratiqués en urgence. Le concept de trouble cognitif léger ou MCI ( Mild Cognitive Impairment) se situe entre les oublis bénins liés à l’âge et les troubles cognitifs démentiels, quelle qu’en soit l’étiologie. Bien que de limites floues, des critères cliniques de MCI ont été proposés par le consensus de Stockholm [5] :

L’existence d’un trouble cognitif léger constituerait un fort risque d’évolution démentielle, notamment vers la maladie d’Alzheimer (dans 80 % des cas pour certains auteurs). Dans tous les cas l’analyse étiologique s’impose.