Un bord du cartilage septal est dévié ou luxé le plus souvent sur son bord inférieur (fig. 10.5). En avant, au niveau de la columelle, on retrouve une luxation du bord caudal du cartilage septal dans une fosse nasale, et en arrière dans la fosse nasale controlarérale, une luxation du pied septal avec un éperon chondrovomérien obstructif.

Fig. 10.5 Luxation antéropostérieure du bord inférieur du cartilage septal au niveau de l’épine nasale antérieure et de la columelle.

A. Représentation schématique. B. Cas clinique.

On rapproche de ce type de déviations les déviations dites « en verre de montre » (fig. 10.6). Le cartilage septal est enserré dans un cadre osseux trop étroit et présente une convexité obstructive dans une fosse nasale et une concavité dans l’autre.

Fig. 10.6 Déviation dite en « verre de montre » avec cartilage convexe dans une fosse nasale et concave dans l’autre.

Coupes de scanner frontale (A) et axiale (B). C. Cas clinique.

Déviations angulaires

Les déviations angulaires correspondent à des fractures cartilagineuses verticales ou horizontales. La déformation septale intéresse au moins deux bords septaux. Aux signes fonctionnels d’obstruction nasale viennent s’ajouter des déformations morphologiques : latérodéviation nasale, défaut de projection de la pointe et rétraction columellaire.

On peut distinguer deux types de déviations angulaires : les déviations par fractures septales verticales et celles par fractures septales horizontales.

Les déformations dues à une fracture septale verticale par rapport à la crête incisive donnent une latérodéviation nasale avec une angulation plus ou moins haute sur le dorsum (fig. 10.7).

Fig. 10.7 Latérodéviation du nez cartilagineux par fracture septale verticale.

Si l’angulation du dorsum est très antérieure, la déformation peut obstruer totalement les deux fosses nasales, avec d’un côté l’angulation obstructive et de l’autre la luxation du bord libre caudal réalisant au maximum un corps étranger transnarinaire (fig. 10.8).

Fig. 10.8 Obstruction narinaire complète par fracture verticale antérieure réalisant un corps étranger transnarinaire.

A, B. Représentation schématique. C. Cas clinique. D. Septoplastie par voie externe découvrant la fracture septale verticale.

Les déformations par fracture septale horizontale donnent une obstruction nasale haute avec une déviation du dorsum nasal et une columelle rétractée (fig. 10.9).

Fig. 10.9 Déformation nasale par fracture septale horizontale.

A. Représentation schématique. B, C. Cas cliniques.

Déformations complexes

Les déformations complexes correspondent aux associations des anomalies précédentes : les fractures horizontales et verticales forment un septum pyramidal, auquel peuvent s’associer des enroulements et des télescopages cartilagineux (fig. 10.10). L’obstruction nasale est complète, avec des déformations du nez mobile dans les trois dimensions de l’espace.

Fig. 10.10 Déformation complexe par septum pyramidal donnant un aspect de nez enroulé.

A, B. Représentation schématique. C. Cas clinique.

Les différentes septoplasties

En fonction de l’analyse sémiologique préopératoire, quatre grands types de septoplastie peuvent être individualisés :

• la septoplastie postérieure sous vidéo-endoscopie ;

• la septoplastie de désobstruction et de reposition nécessitant une septoplastie suivant la technique de Cottle ;

• la septoplastie avec attelles cartilagineuses d’alignement ;

• la septoplastie extracorporelle avec réalisation d’une maquette cartilagineuse.

Toute septoplastie nécessite des résections, des repositions, des reconstructions et des réalignements cartilagineux (4 R). En fait, les différentes techniques s’associent et se complètent.

L’utilisation de la vidéo-endoscopie est souvent indispensable car elle magnifie l’image et permet des gestes plus précis.

Certaines règles chirurgicales sont à respecter :

• la dissection sous-périchondrale avec préservation d’une loge mucopérichondrale intacte est un temps délicat qui doit éviter toute déchirure sous peine de perforation septale ultérieure ;

• la région chondrovomérienne fixe les déformations septales en arrière, et la destruction de ce « verrou » septal est une des clés de la septoplastie ;

• pour éviter un effondrement et une ensellure antérieure, le classique L de Killian sera respecté et le septum antérieur reconstruit.

Septoplastie postérieure vidéo-endoscopique

Cette technique intéresse les déviations septales postérieures en arrière de la ligne ENA-rhinion, et s’adresse aux éperons chondrovomériens obstructifs.

La septoplastie vidéo-endoscopique est souvent réalisée dans le cadre d’une chirurgie sinusienne endonasale comme premier temps opératoire permettant un abord plus facile de la région maxillaire ou ethmoïdale.

Technique chirurgicale (vidéo 10.1)

L’incision est réalisée en avant de la déviation ou sur la crête septale. Un décollement sous-mucopérichondral est réalisé à l’aspirateur décolleur. Une section cartilagineuse transfixiante est réalisée, puis un décollement sous-périchondral controlatéral est amorcé. L’éperon chondrovomérien est ensuite enlevé par morcellement à la pince jusqu’à obtenir une désobstruction des fosses nasales (fig. 10.11). En fin d’intervention, la muqueuse est réappliquée par un méchage.

Vidéo 10.1

Fig. 10.11 A. Dessin de l’ablation de l’éperon chondrovomérien sous contrôle endoscopique. B, C. Vue endoscopique d’un éperon chondrovomérien avant et après la résection endoscopique.

Septoplastie mobilisatrice de résection et de reposition type Cottle ( vidéo 10.2A,B)

Cette technique s’adresse aux corrections des déviations antéropostérieures simples – luxation cartilagineuse au niveau du pied septal et/ou de la columelle (cas clinique 10.1 et cas clinique e.10.1) – et aux déformations du cartilage en verre de montre (cas clinique e.10.2). L’opérateur peut s’aider de vidéo-endoscopie.

Vidéo 10.2a

Vidéo 10.2b

Cas clinique 10.1

Correction de déviations septales simples avec luxation du bord antérieur au niveau de la columelle (septoplastie technique de Cottle). A. Préopératoire. B. Postopératoire à 6 mois.

Cas clinique e.10.1

Correction de déviations septales simples avec luxation du bord antérieur au niveau de la columelle (septoplastie technique de Cottle). A, C. Préopératoire. B, D. Postopératoire à 6 mois.

Cas clinique e.10.2

Correction de déviation septale antérieure en verre de montre. Septoplastie selon Cottle avec ablation des excès cartilagineux et réalisation de chondrotomies partielles sur le septum antérieur pour en corriger les déviations résiduelles. A–D. Photographies pré- et postopératoires à 6 mois.

Technique chirurgicale

Quatre étapes sont nécessaires.

Squelettisation et visualisation des lésions

Après infiltration à la xylocaïne adrénalinée, une incision interseptocolumellaire est pratiquée. Les tunnels sous-périchondraux de Cottle sont réalisés. Le supérieur va jusqu’à la jonction septotriangulaire, l’inférieur longe la crête incisive et le bord inférieur du vomer (fig. 10.12). Le décollement des deux tunnels est ensuite réuni et la loge septale est largement exposée.

Fig. 10.12 A, B. Décollement sous-périchondral et tunnels de Cottle. C, D. La réalisation des tunnels inférieurs est parfois difficile en cas de prémaxillaire dévié.

La dissection sous-périchondrale est parfois difficile, surtout sur le prémaxillaire, en cas de reprise chirurgicale ou s’il existe des crêtes osseuses asymétriques (voir fig. 10.12). On peut s’aider de vidéo-endoscopie pour éviter des déchirures dans les cas difficiles.

Une fois le décollement de la loge septale terminé, l’opérateur analyse la déformation septale, étudie la qualité des cartilages et élabore un protocole chirurgical de correction.

Mobilisation septale

La déviation septale est fixée à la déformation osseuse du pied de cloison et du vomer. Le premier temps consistera donc à libérer le septum cartilagineux de ses attaches osseuses en le luxant du rail du prémaxillaire, du bord supérieur du vomer et en remontant le long de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde (fig. 10.13). On s’efforce de préserver la zone du point K pour éviter une mobilisation et une désinsertion totale du septum qui conduirait à une bascule postérieure source d’ensellure.

Fig. 10.13 Représentation schématique de la mobilisation septale au niveau du prémaxillaire et du vomer.

Résections ostéocartilagineuses

Les résections portent en premier sur le cadre osseux. Les déviations osseuses du rail du prémaxillaire obstructives sont enlevées à la demande, à la gouge ou aux ciseaux à frapper.

Plus en arrière, la résection du cal ostéocartilagineux chondrovomérien est pratiquement toujours nécessaire ; elle permet de compléter la libération septale en faisant sauter le verrou osseux postérieur (fig. 10.14). La partie excédentaire de cartilage septal est ensuite réséquée à la demande en prenant bien soin de ne pas fragiliser le bord dorsal du septum (point K) pour éviter un effondrement et une ensellure postopératoire (préservation du L de Killian).

Fig. 10.14 Résections septales.

A. Au niveau du septum cartilagineux postérieur, et de l’éperon chondrovomérien. B, C. L’arête dorsale et le bord caudal sont préservés selon le L de Killian.

Lors des déviations septales en verre de montre ( vidéo 10.3), la libération du septum de son cadre osseux permet son expansion dans la fosse nasale. Les zones cartilagineuses en excès sont ensuite réséquées (fig. 10.15A). Si des lignes de force persistent, elles sont fragilisées par des chondrotomies de fragilisation (fig. 10.15B).

Vidéo 10.3

Fig. 10.15 Septum en verre de montre.

A. Vue sur un crâne. B. Résection et rupture des lignes de force d’un cartilage septal en verre de montre pour réaligner le cartilage septal.

Une autre solution pour corriger les déviations courbes consiste à réaliser une chondrotomie transfixiante en spirale selon la technique de Jost (fig. 10.16). Les ressorts cartilagineux sont brisés dans toutes les directions tout en gardant la continuité du septum. Le point de départ de la spirale est variable. Commencée près de l’angle supérieur, celle-ci réduit la déviation de l’arête. Commencée près de l’angle postérieur, elle agit sur le bord columellaire.

Fig. 10.16 A, B. Chondrotomie en spirale pour briser les ressorts cartilagineux d’une déviation courbe ; « serpentin chinois » de G. Jost.

Reposition septale, sutures, pansement

Une fois les résections réalisées, le septum est mobile au niveau du pied septal. Pour éviter un recul de la pointe ou une dépression sus-lobulaire, le septum doit être fixé au niveau de son angle antéro-inférieur à l’ENA ou à son pourtour fibreux (fig. 10.17). Ce point peut être réalisé par voie vestibulaire labiale supérieure (point de Jost–Legent). Certains auteurs complètent la fixation par un point transcolumellaire.

Fig. 10.17 Fixation du cartilage à l’épine nasale inférieure par voie dissimulée (A, B) ou par voie vestibulaire supérieure (point de Jost–Legent) (C).

La suture des incisions interseptocolumellaires est ensuite réalisée et un méchage est laissé en place pendant 48 à 72 heures. Des lames de Silastic® peuvent être laissées pendant 6 jours pour prévenir d’éventuelles synéchies (fig. 10.18).

Fig. 10.18 Pansement en fin d’intervention méchage avec lames de Silastic®.

Au total, les points importants sont :

• la dissection sous-périchondrale et sous-périostée peut être difficile ; l’opérateur doit s’appliquera à éviter toute perforation ;

• les résections osseuses peuvent être réalisées sous vidéo-endoscopie pour être plus précises ;

• l’épine nasale antérieure est respectée ;

• les résections cartilagineuses respectent le bord dorsal et antérieur du septum. La zone du point K est préservée pour éviter toute bascule septale postérieure source d’ensellure postopératoire ;

• le septum est fixé à l’épine nasale antérieure en fin de dissection.

Septoplasties avec attelles cartilagineuses sagittales (spreader grafts)

Ces septoplasties s’adressent aux déviations angulaires par fracture verticale ou horizontale (cas clinique 10.2 et cas cliniques e.10.3 et e.10.4) et aux déviations courbes à grand rayon du bord dorsal du septum qui sont incomplètement corrigées par une septoplastie type Cottle avec une persistance de la déviation en fin d’intervention.

Cas clinique 10.2

Correction de déviations septales avec des déviations angulaires : mise en place d’attelles cartilagineuses sagittales pour rigidifier et réaligner le dorsum cartilagineux (spreader grafts). A–G. Photographies pré- et postopératoires à 6 mois.

Cas clinique e.10.3

Correction des déviations septales par mise en place d’attelles cartilagineuses sagittales pour rigidifier et réaligner le dorsum cartilagineux (spreader grafts). A–D. Photographies pré- et postopératoires à 6 mois.

Cas clinique e.10.4

Correction de déviations septales avec des déviations angulaires : mise en place d’attelles cartilagineuses sagittales pour rigidifier et réaligner le dorsum cartilagineux (spreader grafts). A–D. Photographies pré- et postopératoires à 6 mois.

La voie d’abord est le plus souvent externe, transcolumellaire (voie de Réthi), permettant un contrôle plus facile des déformations. Les premiers temps de la septoplastie sont identiques aux septoplasties de type Cottle, mais les déviations résiduelles en fin d’intervention nécessitent une correction propre avec une rigidification et un alignement septal.

Technique chirurgicale ( vidéos 10.4A,B)

Correction des angulations septales

Une fois le septum libéré de ses contraintes externes (cadre osseux, jonction septotriangulaire ; fig. 10.19), le verrou chondrovomérien enlevé, les différentes résections ostéocartilagineuses réalisées, les déviations septales résiduelles sont corrigées.

Vidéo 10.4a

Vidéo 10.4b

Fig. 10.19 Voie d’abord externe : libération du septum du cadre osseux, section de la jonction septotriangulaire permettant de visualiser les contraintes internes du septum responsables de la déformation.

Le cartilage septal est ensuite libéré de ses contraintes internes en supprimant les ressorts cartilagineux par des chondrotomies de fragilisation (fig. 10.20 et 10.21). Ces chondrotomies peuvent être transfixiantes au niveau des angulations saillantes en essayant néanmoins de garder des ponts cartilagineux entre les fragments pour éviter de les désolidariser les uns des autres. Sinon, elles sont hémitransfixiantes, réalisant un hachurage de fragilisation sur le côté concave dans les déviations courbes à grand rayon. Elles permettent ainsi une expansion et un redressement du cartilage septal.

Fig. 10.20 A, B. Chondrotomies de fragilisation et hachurage pour briser les lignes de force cartilagineuses.

Fig. 10.21 Principes de fragilisation des lignes de force du cartilage septal par des chondrotomies partielles.

Rigidification par la mise en place d’attelles cartilagineuses (spreader grafts)

Le but est d’aligner le bord dorsal du septum par des attelles cartilagineuses prises sur la partie postérieure du septum, sur la conque auriculaire, par des baguettes osseuses de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde ou à l’aide de plaques de PDS si on ne peut disposer de matériel autologue suffisant. Ces attelles sont positionnées de part et d’autre du septum et l’ensemble est suturé. Le montage doit aboutir à un septum droit, plan et solide (fig. 10.22). La mise en place de ces attelles cartilagineuses peut aussi être réalisée sous vidéo-endoscopie mais leur positionnement est plus difficile.

Fig. 10.22 Mise en place d’attelles cartilagineuses pour corriger une déviation résiduelle du septum.

A, B. Représentation schématique. C. Vue opératoire.

Septoplasties extracorporelles (dépose–repose septale)

Ces septoplasties s’adressent aux déformations majeures (cas cliniques 10.3, 10.4 et cas clinique e.10.5) avec des fractures multiples réalisant un septum pyramidal, mais aussi à toutes les déformations non systématisables (nez enroulé).

Cas clinique 10.3

Septoplastie extracorporelle pour fractures septales multiples. Voie d’abord externe. Réalisation d’une maquette qui est renforcée par des attelles cartilagineuses puis suturée au niveau de l’épine nasale antérieure, des cartilages triangulaires et au bord inférieur des os propres. A–F. Photographies pré- et postopératoires à 6 mois.

Cas clinique 10.4

Septoplastie extracorporelle pour fractures septales multiples. Voie d’abord externe, réalisation d’une maquette qui est renforcée par des attelles cartilagineuses puis suturée au niveau de l’épine nasale antérieure, des cartilages triangulaires et au bord inférieur des os propres. A–D. Photographies pré- et postopératoires à 6 mois.

Cas clinique e.10.5

Septoplastie extracorporelle pour fractures septales multiples. Voie d’abord externe. Réalisation d’une maquette sur une plaque de PDS qui est suturée au niveau de l’épine nasale antérieure, des cartilages triangulaires et au bord inférieur des os propres. A–E. Photographies pré- et postopératoires à 6 mois.

La technique consiste à sortir le septum de sa loge et à réaliser une maquette cartilagineuse plane et rectiligne qui sera repositionnée dans la loge septale. La voie d’abord est soit externe, soit interseptocolumellaire.

Septoplastie extracorporelle par voie externe ( vidéo 10.5)

La voie d’abord externe avec incision transcolumellaire est la plus utilisée. Elle permet une exposition large, une dissection sous-périchondrale facile, une libération et, surtout, une reposition aisée de la maquette du néoseptum.

Vidéo 10.5

La septoplastie extracorporelle comporte différentes étapes (fig. 10.23) :

• Décollement sous-périchondral du septum. Il est souvent difficile car la muqueuse adhère fortement aux angles saillants des angulations et l’opérateur s’efforcera d’éviter des perforations de la loge septale qui recevra le néoseptum (fig. 10.23A).

• Libération et dépose du cartilage septal. Le cartilage est libéré de ses attaches osseuses inférieures. Il est sectionné des triangulaires au niveau de la voûte septotriangulaire, libéré de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde, détaché de la voûte des os propres au niveau du point K, puis sorti des fosses nasales (fig. 10.23B).

• Remodelage du cartilage septal et réalisation d’une maquette cartilagineuse. Les différentes anomalies du cartilage septal sont corrigées par des chondrotomies transfixiantes ou hémitransfixiantes de façon à avoir un septum plan et rectiligne. En cas de déviation majeure, on peut aboutir à un véritable puzzle cartilagineux (fig. 10.23 C–E). Les différentes pièces cartilagineuses sont ensuite suturées les unes aux autres et solidarisées par des attelles cartilagineuses. En cas de matériel cartilagineux insuffisant, on peut utiliser une plaque de PDS comme tuteur sur lequel les fragments cartilagineux sont alignés. Dans les cas où le bord supérieur du septum est très déformé, on peut effectuer une rotation de 180° du cartilage, son bord inférieur, qui est en général rectiligne, prenant alors la place de son bord supérieur.

• Repose septale. Le septum est ensuite repositionné dans la loge septale comme une greffe libre de cartilage (fig. 10.23E,F). La fixation de la maquette (fig. 10.23 F) doit éviter tout déplacement ultérieur qui aboutirait à une ensellure, à de nouvelles déviations ou à une obstruction nasale. La maquette est suturée aux cartilages latéraux supérieurs, à l’épine nasale antérieure et aux deux mésiales du cartilage alaire. De la colle biologique peut être mise en place dans la loge septale pour fixer temporairement le montage. Un greffon cartilagineux de camouflage ou un fragment d’épicrâne peuvent être placés sur le montage et les sutures pour régulariser le nouveau dorsum et en atténuer les irrégularités sous-cutanées. La voie externe est ensuite refermée par des points nylon 6/0 au niveau de la columelle et des points 5/0 sur l’incision cutanéomuqueuse.

• Pansement. Un méchage bilatéral est réalisé pour 48 à 72 heures. Des attelles en Silastic® peuvent être laissées en place pendant une semaine. Un pansement externe (attelle métallique) de protection est laissé en place pour 6 à 7 jours (fig. 10.24). Une antibiothérapie postopératoire est prescrite pour 6 jours.

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