10 Que faire en cas de troubles associés ?

En plus de leur ataxie ou de leur syndrome cérébelleux, certains patients présentent d’autres pathologies que le rééducateur peut traiter. Parmi les plus fréquents, on retrouve :

– Les limitations orthopédiques (diminution des amplitudes articulaires, hypo-extensibilité des muscles polyarticulaires, voir le paragraphe concernant les troubles orthopédiques associés).

– Les déformations orthopédiques (cyphose, scoliose, flexums, équinisme, pied creux…)

– Les troubles rhumatologiques, particulièrement chez l’adulte (lombalgie, sciatique, arthrose, arthrite, maladie de Dupuytren…)

– Les troubles psychologiques (dépression, démotivation, absence de compréhension, absence de participation, agressivité…)

– Les troubles neurologiques associés (paralysie périphérique associée, autre syndrome central associé…)

– Les problèmes traumatologiques associés (fracture non consolidée, entorse…).

– Les troubles respiratoires (encombrement).

– Les troubles de l’état général (dénutrition, obésité…)

– La fatigue, qui est un facteur de contre-performance important. Pour de nombreuses personnes présentant une sclérose en plaques, la diminution du périmètre de marche est en relation directe avec la fatigue (voir le paragraphe concernant la fatigue).

– Les troubles toxiques (alcoolisme, drogue…)

Lorsque ces troubles sont prioritaires, le temps consacré à la prise en charge des activités fonctionnelles est réduit.

Exemple : Tant que le patient souffre de lumbago, il est difficile de travailler son périmètre de marche dans de bonnes conditions.

PROBLÈMES ORTHOPÉDIQUES ASSOCIÉS

Les techniques classiques peuvent être mises en jeu dans la prévention des déformations et le gain d’amplitude :

– mobilisations passives et actives,

– postures manuelles ou mécaniques,

– appareillage,

– installation au lit ou au fauteuil, etc.

Ce traitement est bien connu des rééducateurs. On se reportera aux ouvrages spécifiques pour plus d’informations sur ce sujet.

Nous insisterons ici sur l’utilisation des « niveaux d’évolution motrice », véritable outil polyvalent de la thérapie de l’enfant et de l’adulte jeune présentant des limitations orthopédiques.

Assouplissement d’un côté en extension et de l’autre en flexion dans « l’attitude reptilienne »

Cet assouplissement global des quatre membres et du tronc est réalisé sur un tapis, sans l’intervention de la pesanteur. Il est de ce fait généralement bien toléré.

Fig. 10.1 Attitude reptilienne.

Cette position permet :

– l’ouverture du côté portant grâce à l’élévation du membre supérieur à 180 degrés, et l’extension du membre inférieur ;

– la fermeture controlatérale, où les membres du côté non-portant se placent dans l’attitude inverse ;

– l’inclinaison latérale du rachis.

Cet exercice asymétrique est exécuté bilatéralement. Cependant, on insistera sur le côté le plus difficile à réaliser.

Fig. 10.2 Prévention du flexum de hanche.

Cette position permet :

– la prévention du flexum de hanche d’un côté ;

– l’entretien de la flexion de la hanche et du genou du côté opposé ;

– l’extension simultanée des poignets, des doigts, et des coudes.

Quadrupédie (non illustré)

La position « à quatre pattes » est rarement utilisée car elle présente peu d’intérêt orthopédique au niveau des membres inférieurs (absence d’étirement musculaire).

Elle permet tout de même un étirement des muscles fléchisseurs des poignets et des doigts, et une extension des coudes.

Prévention du flexum de hanche en position du « lapin dissocié »

Cet exercice asymétrique est exécuté bilatéralement. Cependant, on insistera sur le côté le plus difficile à réaliser.

Fig. 10.3 Étirement du droit fémoral.

Les effets de cet exercice sont semblables à ceux de l’exercice précédent, sauf en ce qui concerne le droit fémoral qui est plus étiré.

Étirement du droit fémoral en position du « lapin dissocié »

Cet exercice asymétrique est exécuté bilatéralement. Cependant, on insistera sur le côté le plus difficile à réaliser.

Étirement des rotateurs latéraux en position « assis entre les talons »

Cet exercice est formellement contre-indiqué chez les enfants IMC présentant un déficit de la rotation externe avec augmentation de la rotation interne. Au cours de la croissance, cette attitude entraîne une hyper-antéversion du col du fémur avec subluxation de la hanche.

Fig. 10.4 Étirement des rotateurs de hanche latéraux.

Cet exercice permet de lutter contre le déficit d’amplitude en rotation médiale des hanches. Il est recommandé chez les sujets présentant une attitude dite « en batracien », avec hyper-rotation latérale des hanches et déficit de la rotation médiale.

Étirement des rotateurs médiaux en position « assis tailleur »

Il est contre-indiqué chez les patients présentant une attitude « en batracien ».

Fig. 10.5 Étirement des rotateurs de hanche médiaux.

Cet exercice permet de lutter contre le déficit d’amplitude en rotation latérale et abduction de hanche.

Étirement des rotateurs médiaux côté portant et latéraux de l’autre côté en position « assis plage »

Cet exercice asymétrique est exécuté bilatéralement. Cependant, on insistera sur le côté le plus difficile à réaliser.

Fig. 10.6 Étirement des rotateurs de hanche (médiaux côté portant et latéraux côté nonportant).

Cette position permet :

– l’entretien de la flexion des hanches associé à la rotation latérale d’un côté, et à la rotation médiale du côté opposé ;

– l’inclinaison latérale et la rotation du rachis.

Étirement des soléus en position « accroupi »

En se penchant vers l’avant, on étire également les fléchisseurs des orteils. Les talons ne peuvent plus toucher le sol, bien que l’amplitude de flexion dorsale de la cheville reste maximale.

Fig. 10.7 Étirement des soléus.

Cette position permet de lutter contre une diminution :

– de la dorsiflexion ;

– de la flexion des hanches et des genoux.

Étirement bilatéral du droit fémoral en position « à genoux dressé »

Dans cette position, il est important de veiller à éviter l’hyperlordose lombaire qui compense l’étirement du droit fémoral. On conseille d’augmenter la pression intra-abdominale, en utilisant la respiration abdominale d’effort (inspirer et rentrer le ventre) qui permet de verrouiller le rachis en rectitude.

Fig. 10.8 Étirement bilatéral du droit fémoral.

Étirement du droit fémoral côté portant en position « chevalier servant »

Éviter l’hyperlordose lombaire (qui compense l’étirement du droit fémoral) est plus facile dans cette position que dans « à genoux dressé » grâce à la flexion du membre inférieur controlatéral.

Fig. 10.9 Étirement du droit fémoral.

L’exercice est effectué avec un appui stable pour effectuer un assouplissement. L’équilibre dans cette position, sans appui des membres supérieurs et sans aide du rééducateur, est difficile à tenir (plus difficile que le maintien de la position debout avec les pieds écartés).

Cet exercice asymétrique est exécuté bilatéralement. Cependant, on insistera sur le côté le plus difficile à réaliser.

Une compensation fréquente contre laquelle il faut lutter : le recul du bassin. Elle permet de détendre le droit fémoral, ce qui rend l’exercice moins efficace. Certains patients présentant des troubles de l’équilibre fruste sont capables de tenir la position pendant plus de deux minutes.

Étirement des ischio-jambiers dans une position dérivée de la position « à genoux »

On y associe une dorsiflexion de cheville pour étirer le plan postérieur du membre inférieur.

Cet exercice asymétrique est exécuté bilatéralement. Cependant, on insistera sur le côté le plus difficile à réaliser.

Fig. 10.10 Étirement des ischio-jambiers.

Cet exercice asymétrique est exécuté bilatéralement. Cependant, on insistera sur le côté le plus difficile à réaliser.

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