10: Neurologie

Neurologie

HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE

L’hypertension intracrânienne (HTIC) :

– est une urgence diagnostique et thérapeutique;

– impose un transfert en urgence en milieu neurochirurgical

– est une contre-indication à la ponction lombaire.

Mise en condition

• Libération des voies aériennes supérieures et ventilation optimale (éventuellement intubation et ventilation assistée).

• Voie veineuse périphérique, scope.

• TDM cérébrale en urgence (si besoin contacter le service de neurochirurgie de garde).

Traitement médical

Mesures générales

• Position demi-assise.

• Classiquement, oxygénothérapie nasale à fort débit (6 L/min).

• Intubation et ventilation assistée si coma profond ou irrégularités respiratoires, notamment en hyperventilation pouvant contribuer à la diminution de la pression intracrânienne (PCO₂ entre 20 et 30 mmHg).

• Limitation des apports hydriques (500 à 1 000 mL/24 h), en évitant le sérum glucosé.

• Traitement antipyrétique si besoin.

Autres traitements médicamenteux

Les diurétiques sont parfois utilisés à fortes doses, en unité de soins intensifs.

Les barbituriques à fortes doses sont utilisés en cas de résistance aux traitements classiques, chez un patient intubé et ventilé en unité de soins intensifs.

Traitement chirurgical

• Traitement étiologique.

• Dérivation ventriculo-externe parfois, avec surveillance continue de la pression intracrânienne.

ANTIŒDÉMATEUX CÉRÉBRAL

PROPRIÉTÉS

Substances osmotiques actives, ne diffusant pas dans les espaces extracellulaires, non -mé-tabolisées et sécrétées par filtration gloméru-laire sans réabsorption. Action antiœdémateuse au niveau cérébral et de la chambre antérieure de l’œil, rapide et prolongée. Action diurétique (diurèse osmotique).

INDICATIONS

œdème cérébral, HTIC.

Traitement d’urgence des hypertonies oculaires aiguës.

CONTRE-INDICATIONS

Absolue : hyperosmolarité plasmatique ou déshydratation intracellulaire.

Relative : insuffisance cardiaque.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Solution hypertonique à utiliser avec précaution, en perfusion lente. En cas d’oligo-anurie à la 12^e h, le traitement ne sera pas poursuivi. Surveiller l’équilibre hydroélectrolytique en cas d’utilisation prolongée.

Mannitol 20 % : réchauffer au bain-marie avant utilisation.

EFFETS INDÉSIRABLES

Risque d’œdème du poumon en cas d’insuffisance cardiaque ou de surdosage.

HÉMATOME EXTRADURAL

C’est une urgence extrême neurochirurgicale.

Le pronostic vital immédiat est en jeu.

Le diagnostic est clinique (valeur de l’intervalle libre) et scannographique.

Conduite à tenir immédiate

Mise en condition

• Voie veineuse de bon calibre.

• Libération des voies aériennes supérieures, intubation et ventilation assistée si nécessaire.

• Laisser à jeun car patient « chirurgical ».

Radiographies

Crâne face et profil, Worms, rachis cervical face et profil, C1-C2 bouche ouverte, thorax.

Scanner cérébral en urgence

Contacter le service de neurochirurgie de garde dès la suspicion du diagnostic pour effectuer un scanner cérébral en urgence et prise en charge thérapeutique.

Mesures associées

• Suture du scalp si besoin, et sérothérapie antitétanique.

• Antibiothérapie systématique (brèche éventuelle) par amoxicilline (CLAMOXYL) par exemple 1 g IVD 3 fois/j.

• Traitement de l’HTIC : cf. HTIC

• Position proclive, restriction hydrique et parfois MANNITOL.

Surveillance

Tous les 1/4 h pendant les premières heures :

– pouls, tension artérielle;

– conscience, score de Glasgow ;

– examen neurologique rapide.

Traitement neurochirurgical

C’est l’évacuation par trou de trépan.

Il doit être réalisé en urgence, d’autant plus que l’intervalle libre a été court.

Effectué aux urgences si le diagnostic est certain et si le service de neurochirurgie est à plus de 4 h (en fait, c’est le neurochirurgien contacté par téléphone qui décide du délai possible).

Transfert en Samu au service de neurochirurgie de grande garde s’il est à moins de 4 h.

Trou de trépan

Au bloc ou au sas des urgences

– Sous anesthésie générale. -À côté du trait de fracture.

– Au mieux 2 cm en avant du tragus et 2 cm au-dessus du zygoma.

– Évacuation de l’hématome par aspiration.

– Coagulation de l’artère méningée moyenne.

– Drain aspiratif, fermeture.

En service de neurochirurgie

– Volet centré sur le trait de fracture.

– Hémostase de l’artère méningée moyenne.

– Exploration, nettoyage de la dure-mère, suture aux berges du volet.

– Fermeture et drainage.

HÉMATOME SOUS-DURAL

Il s’agit d’un épanchement de sang entre la dure-mère et l’arachnoïde, d’origine veineuse, suite à la rupture d’une veine cortico-durale.

Les indications du traitement d’un hématome sous-dural dépendent :

– de son caractère aigu ou chronique;

– du retentissement clinique de l’hématome s’il s’agit d’un hématome sous-dural chronique;

– du terrain sur lequel il survient (sujet jeune ou âgé).

Dans tous les cas

Il s’agit d’une urgence neurochirurgicale.

• Contacter le service de neurochirurgie de garde.

• Effectuer un scanner cérébral en urgence dès la suspicion du diagnostic.

• Laisser à jeun, bilan préopératoire.

• Traitement symptomatique : Il est identique à celui de l’hématome extradural : réanimation du patient et traitement de l’HTIC.

Hématome sous-dural aigu

Urgence neurochirurgicale extrême.

Le plus souvent chez le sujet jeune, après un traumatisme crânien violent (accident de la voie publique).

Évacuation neurochirurgicale en urgence.

Hématome sous-dural chronique

Sa prise en charge est différente car :

– il survient le plus souvent chez le sujet âgé ou chez l’alcoolique chronique;

– son installation est le plus souvent progressive, l’intervalle libre pouvant être très long (jusqu’à plusieurs mois);

– le traitement dépend du retentissement clinique et scanographique de l’hématome.

Évacuation en urgence

Retentissement important de l’hématome :

– clinique : hypertension intracrânienne, déficit focal, troubles de la vigilance;

– scanographique : effet de masse important.

En service de neurochirurgie, par 1 ou 2 trous de trépan.

Traitement médical

Hématome de petite taille ayant un retentissement clinique discret et n’entraînant pas d’effet de masse au scanner cérébral.

Surveillance hospitalière en service de neurologie ou de neurochirurgie.

• Corticothérapie per os ou IV à la dose de 1 à 2 mg/kg/j puis décroissance progressive en fonction de l’évolution.

• Hydratation abondante, 2 à 3 L/j avec apports normo-sodés.

Complications

• Récidives postopératoires fréquentes.

• Crises comitiales rares mais justifiant un traitement préventif.

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE PAR RUPTURE D’ANÉVRISME (1)

Principes

Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant un transfert immédiat en milieu neurochirurgical.

Toute suspicion d’hémorragie méningée doit faire pratiquer un scanner cérébral sans injection en urgence, la ponction lombaire n’étant indiquée que s’il est normal.

À court terme, le traitement visera à éviter deux complications majeures : la récidive du saignement et le spasme.

Mise en condition

Hospitalisation en urgence

Dans un service de neurochirurgie, au besoin par transport médicalisé (Samu).

Repos strict

Au lit, avec le minimum de stimulation (lumineuse ou sonore).

Voie veineuse périphérique

• Apports hydriques modérés (environ 1 L/j) afin d’éviter l’hypertension intracrâ-nienne.

• Arrêt des apports per os, sonde nasogastrique si troubles de vigilance.

Bilan préopératoire

Artériographie des quatre axes

Dans les 48 h en l’absence de contre-indication neurochirurgicale.

Actuellement souvent précédée d’une angio-IRM du polygone de Willis en première intention.

Traitement médicamenteux

Prévention du spasme artériel

La nimodipine a fait la preuve de son efficacité dans la prévention et le traitement du spasme artériel secondaire à une hémorragie méningée (diminution de 75 % de la mortalité et de la morbidité sévère).

Le traitement doit être entrepris le plus tôt possible, poursuivi pendant au moins 5 j et au plus pendant 15 j.

Inhibiteur calcique, nimodipine (NIMOTOP) : en général 1 à 2 mg/h IVSE puis relais per os à la dose de 360 mg/j en 6 prises.

Surveillance

Elle est indispensable, doit être rapprochée, médicale et paramédicale.

• Pouls, tension artérielle, conscience, pupilles toutes les 2 h.

• Examen neurologique par un médecin 2 fois/j, recherchant un déficit focal.

La surveillance est aussi paraclinique : scanner cérébral à la moindre aggravation de l’examen neurologique, à la recherche d’un spasme artériel, d’une récidive hémorragique ou d’une hydrocéphalie.

INHIBITEUR CALCIQUE SÉLECTIF DU CANAL CALCIQUE LENT

PROPRIÉTÉS

Inhibiteur calcique sélectif du canal calcique lent, ayant un effet vasodilatateur supérieur aux autres inhibiteurs calciques.

Absorption rapide, effet de premier passage hépatique, fixation aux protéines plasmatiques, demi-vie de 2 h, élimination biliaire.

INDICATIONS

Prévention et traitement du vasospasme des artères cérébrales secondaire à une hémorragie méningée.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse : innocuité non démontrée.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Utiliser avec prudence la forme injectable en cas d’insuffisance hépatique, d’insuffisance cardiaque ou de troubles de conduction.

Utiliser avec prudence en cas d’œdème cérébral ou d’HTIC.

EFFETS INDÉSIRABLES

Céphalées, rougeur du visage, troubles digestifs, diminution modérée de la tension artérielle, élévation transitoire des transaminases.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Association contre-indiquée : disulfirame (soluté injectable contenant de l’alcool).

Associations déconseillées : autres inhibiteurs calciques, méthyldopa, dantrolène injectable.

Classification des hémorragies méningées selon leur gravité (Hunt et Hess)

GRADE	SYMPTOMATOLOGIE
I	Syndrome méningé modéré isolé.
II	Syndrome méningé intense isolé sans signes focaux (sauf éventuellement un déficit d’un nerf crânien).
III	Troubles modérés de la conscience (obnubilation, somnolence) et/ou signes focaux frustes.
IV	Troubles sévères de la conscience (stupeur) et/ou troubles neurovégétatifs et/ou déficit neurologique focal franc.
V	Coma profond, décérébration sévère, apparence moribonde.

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE PAR RUPTURE D’ANÉVRISME (2)

Traitement chirurgical

C’est le traitement curatif. Il permet d’exclure l’anévrisme pour prévenir des complications (nouveau saignement, spasme) dont le pronostic est toujours grave.

Principe

Exclusion de l’anévrisme par pose d’un clip sur son collet. Cela nécessite de l’avoir repéré sur l’artériographie.

NB : Il est conseillé d’effectuer l’intervention neurochirurgicale sous nimodipine.

Contre-indications opératoires

• Age supérieur à 70 ans.

• Forme très grave.

Neuroradiologie interventionnelle

C’est l’exclusion de l’anévrisme, à l’aide d’un cathéter endovasculaire, par mise en place d’un ballonnet gonflable ou en déposant des micropores métalliques au sein du sac anévrismal.

Elle est pratiquée par certains centres spécialisés. Ses indications se font en fonction de l’aspect de l’anévrisme à l’artériographie (taille, collet).

SCORE DE GLASGOW

Largement utilisé en pratique courante, un patient comateux et d’en assurer la surc’est un moyen simple et rapide d’évaluer veillance.

Score de Glasgow

ACCIDENT ISCHÉMIQUE CONSTITUÉ (AIC) – PHASE AIGUË (1)

Le but du traitement est, à la phase aiguë, de limiter l’extension des lésions et d’assurer la survie du patient.

Mesures initiales

Hospitalisation en urgence

Patient adressé par le SAMU, le SMUR, les pompiers ou un service d’urgences.

Hospitalisation effectuée en service de neurologie ou en unité de soins intensifs de neurologie vasculaire, surtout pour les patients présentant un AIC en cours de constitution ou d’importance modérée (pour lesquels la rapidité et la qualité des soins peuvent permettre une meilleure récupération).

Le patient est immédiatement examiné et pris en charge.

Examens complémentaires immédiats

• Hémogramme, ionogramme, créatinine, hémostase, D-dimères et troponine.

• Hémocultures si fièvre et systématiques si valve cardiaque.

• ECG (si IDM, prise en charge en cardiologie), radio de thorax.

• Scanner cérébral sans injection en urgence, IRM cérébrale.

• Écho-Doppler cervical (± transcrânien).

Traitement symptomatique

Mesures générales

Surveillance en unité de soins intensifs neurovasculaires (USINV) médicale (National Institute of Health Stroke Score : NIHSS) et infirmière : pouls, pression artérielle et SaO₂/h, température et glycémie capillaire/6 h, diurèse/j à adapter ensuite.

Voie veineuse périphérique (non systématique) : sérum physiologique sauf contre-indication. Éviter la sonde urinaire. Recherche de troubles de la déglutition avant la première alimentation. Si AIT, ou AIC modéré, alimentation normale. Si AIC sylvien ou syndrome de Wallenberg, à jeun 24 à 48 h puis sonde nasogastrique.

Mesures neuroprotectrices

Lutte contre l’hypoxie : Assurer une ventilation efficace : libération des voies aériennes supérieures et si besoin intubation et ventilation assistée.

Lutte contre l’hyperthermie : paracétamol si température > 38 °C.

Lutte contre l’hyperglycémie : perfusion avec sérum physiologique et insulinothérapie si glycémie ≥ 10 mmol/L.

Lutte contre l’hypoperfusion cérébrale

Position à plat jusqu’à la réalisation de l’écho-Doppler cervical sauf si encombrement respiratoire ou troubles de la vigilance importants. Dans ce dernier cas, préférer surélévation de la tête de 30°. En l’absence de sténose avec retentissement hémodynamique, le patient peut être levé ou mis au fauteuil. S’il existe un retentissement hémodynamique, le lever doit être progressif (durée variable suivant le patient).

Respecter l’HTA sauf si > 220/120 mmHg (cf. Traitement de l’hypertension artérielle).

Lutte contre l’HTIC

Surélever la tête du plan du lit, restriction hydrique, traitement symptomatique des vomissements. Exceptionnellement, agents hyperosmolaires. Pas de corticoïdes.

Si nécessaire (AIC œdémateux du cervelet ou infarctus malin sylvien) discuter d’un geste neurochirurgical.

Si crise d’épilepsie, traitement antiépileptique d’action rapide.

Prévention des complications thromboemboliques

Lever précoce si possible et héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à doses préventives, par ex. : daltéparine sodique (FRAGMINE) 5 000 UI/j en SC.

Troubles du rythme (AC/FA) :

– FC < 120/min et bonne tolérance : surveillance simple;

– FC > 120/min et/ou mauvaise tolérance : ralentir la fréquence cardiaque par digoxine 1/2 à 1 amp. IVL puis digoxine 1/2 à 1 cp./j selon la fonction rénale associé à un traitement de l’insuffisance cardiaque;

– réduction spontanée de la FA ou FA < 6 h prouvée : dose de charge d’amiodarone.

Mobilisation

• Nursing, soins cutanés.

• Kinésithérapie précoce : mobilisation passive des membres paralysés afin d’éviter les rétractions tendineuses.

ACCIDENT ISCHÉMIQUE CONSTITUÉ (AIC) – PHASE AIGUË (2)

Contrôle de la pression artérielle (PA)

Principes

Pas de traitement antihypertenseur de manière systématique à la phase aiguë, même en cas d’hypertension artérielle. Il faut maintenir une PA suffisante afin d’éviter une extension des territoires ischémiés. Maintenir le traitement antihypertenseur antérieur si les chiffres tensionnels ne sont pas trop bas. Ne rajouter un traitement que si la PA est très élevée : PAS > 220 ou PAD > 120 mmHg. La baisse de la PA doit alors être toujours progressive et modérée (PAS> 140 mmHg).

Traitement antihypertenseur

• Pour la thrombolyse, la pression doit être contrôlée (PAS < 185 mmHg ou PAD < 110 mmHg); on utilise la voie IVSE : nicardipine (LOXEN) en débutant par 1 mg/h ou urapidil (EUPRESSYL), labétalol (TRANDATE).

Si pas de thrombolyse, respect de l’HTA sauf si > 220/120 mmHg.

Surveillance

PA horaire (USINV).

Traitement thrombotique

Traitement antiagrégant plaquettaire

Il ne se conçoit qu’après la réalisation d’un scanner cérébral éliminant un AVC hémorragique.

Aspirine 160 à 300 mg/j per os ou IVD. Par exemple : aspirine (ASPÉGIC), 250 mg.

Si contre-indication à l’aspirine : clopidogrel (PLAVIX) 4 cp. à l’arrivée puis 1 cp./j.

Traitement anticoagulant

À n’envisager qu’après la réalisation d’un scanner cérébral ayant éliminé un processus hémorragique et confirmant la nature ischémique pure de l’accident vasculaire.

Indications et contre-indications

Leur respect est essentiel. Cf. tableau.

HBPM à dose curative, adaptée au poids. Faire dosage de l’activité anti-Xa si insuffisance rénale ou sujet âgé (cible de 0,5, à 1).

Héparine standard IVSE, si prothèse valvulaire mécanique ou contre-indication aux HBPM, les premiers jours puis relais par héparine calcique (CALCIPARINE) SC en 2 à 3 inj./j pour obtenir un TCA entre 1,5 à 2 fois le témoin.

À distance, relais par antivitamines K ou antiagrégants plaquettaires selon l’étiologie.

En cas de fibrillation auriculaire, le délai d’introduction du traitement anticoagulant est variable :

– dès l’arrivée, si lésion ischémique peu étendue et sans composante hémorragique avec relais par AVK (COUMADINE) à partir de J7 avec INR cible entre 2 et 3;

– plus tardivement si transformation hémorragique ou hématome intrainfarctus; retarder alors de plusieurs semaines jusqu’à disparition du saignement en proposant initialement uniquement HBPM à dose préventive.

Si AIC étendu avec saignement minime ou absent, associer aspirine et HBPM préventif et scanner de contrôle à J7. Si la clinique est stable et s’il n’y a pas de transformation hémorragique : relais par AVK. Il faut toujours bien peser le rapport bénéfice/risque.

Surveillance rapprochée

Surveillance clinique et de l’hémostase (TCA, activité anti-Xa).

Tout AIC s’aggravant sous anticoagulant doit faire pratiquer un scanner cérébral à la recherche d’une transformation hémorragique de l’infarctus. Il faudra dans ce cas arrêter le traitement.

ACCIDENT ISCHÉMIQUE CONSTITUÉ (AIC) – PHASE AIGUË (3)

Traitement anticoagulant à la phase aiguë d’un accident ischémique constitué

NOTES

ACCIDENT ISCHÉMIQUE TRANSITOIRE (AIT)

Définition : un AIT est un épisode bref de dysfonctionnement neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie.

Le pronostic immédiat est donc spontanément favorable. Le traitement aura comme objectif de prévenir la survenue d’un accident ischémique constitué [1].

Hospitalisation en urgence

Au mieux dans un service de neurologie, ou en unité de soins intensifs (AIT récidivants).

Traitement symptomatique

• Repos au lit strict tant que le Doppler n’a pas éliminé une sténose carotidienne serrée.

• Contrôle de la tension artérielle : selon les mêmes modalités que pour un accident constitué.

Bilan étiologique

Imagerie cérébrale

Scanner ou IRM cérébrale systématique (avec diffusion) : élimine un diagnostic différentiel ou un accident constitué ayant régressé rapidement.

Bilan cardiovasculaire

• ECG, radiographie thoracique, Holter ECG.

• Écho-Doppler des artères cervicales et transcrânien si possible.

• Échocardiographie transthoracique et éventuellement transœsophagienne.

Autres examens complémentaires

• Hémogramme, plaquettes, VS, glycémie, bilan lipidique, hémostase, CPK.

• Selon l’orientation étiologique (sujet jeune) : ponction lombaire, protéine C et S, bilan immunologique, etc.

Traitement d’urgence

Anticoagulants à la phase aiguë

Ils ne doivent être introduits qu’après :

– une tomodensitométrie cérébrale pour éliminer un processus hémorragique;

– avoir éliminé les contre-indications des anticoagulants.

Indications

AIT en rapport avec :

– une embolie d’origine cardiaque;

– une sténose carotidienne serrée en attendant l’intervention;

– des lésions athéromateuses sévères inopérables (siphon carotidien ou du tronc basilaire);

– une dissection carotidienne ou vertébrale, AIT récents récidivants.

Modalités

HBPM ou héparine sodique (HÉPARINE CHOAY) 400 UI/kg/j IVSE (TCA entre 2 et 2,5 fois le témoin).

Noter que ce traitement n’a jamais fait clairement la preuve de son efficacité.

Endartériectomie

• À la phase aiguë : à envisager très rapidement après une artériographie en cas d’AIT récidivants à fréquence rapprochée en rapport avec une sténose carotidienne > 70 % selon NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarteriectomy Trial). Le geste n’est pas recommandé si l’AIT est survenu plus de 6 mois auparavant.

• En cas de sténose entre 50 et 69 %, l’endartériectomie peut être envisagée; surtout s’il s’agit d’un homme, si l’âge est supérieur à 75 ans et si le patient a eu des symptômes hémisphériques [2].

Traitement préventif

Cf. Accident ischémique cérébral : prévention secondaire. Il dépend de la cause de l’AIT.

• Athérosclérose (70 %) : aspirine en première intention à la dose de 300 mg/j, clopidogrel (PLAVIX) : 1 cp./j en 2^e intention.

• Cardiopathie emboligène (20 %) : relais de l’héparinothérapie par les AVK.

• Il faut bien sûr traiter les différents facteurs de risques cardiovasculaires associés.

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES

PROPRIÉTÉS

Inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire et de la libération de certains facteurs plaquettaires, entraînant un allongement du temps de saignement dès le 2^e j.

Résorption rapide, élimination urinaire.

PROPRIÉTÉS

Prévention secondaire des accidents ischémiques cérébraux (PLAVIX et ASASANTINE LP). Prévention des accidents ischémiques majeurs, notamment coronariens, chez les patients présentant une artérite des membres inférieurs (stade de claudication intermittente) pour le PLAVIX.

CONTRE-INDICATIONS

Syndromes hémorragiques, ulcère évolutif.

Troubles de l’hémostase avec allongement du temps de saignement.

Insuffisance hépatique sévère et hypersensibilité à la molécule pour le PLAVIX.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

PLAVIX : pas d’effets secondaires hématologiques, donc pas de surveillance biologique.

ASASANTINE LP : éviter chez l’asthmatique et le BPCO.

Grossesse et allaitement : innocuité non établie.

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Tags: Guide de thérapeutique 2013

May 31, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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