Chapitre 10 Hypotrophie mammaire sans ptôse
Retrouvez pour ce chapitre vidéos et cas cliniques dans l’application Chirurgie plastique du sein.
L’hypotrophie mammaire se définit comme une insuffisance de volume du sein par rapport à des standards personnels ou socioculturels. Le volume moyen du sein standard se situe entre 300 et 350 ml, soit un bonnet « C ». La notion d’hypotrophie peut être subjective et en rapport avec l’image corporelle. C’est ainsi que l’on a des demandes d’augmentation mammaire sur des seins de volume normal, voire des demandes de volume excessif qu’il faut essayer de pondérer. Les demandes courantes portent sur des bonnets A ou B. Un bonnet inférieur à A est une aplasie pouvant être prise en charge par les caisses : le différentiel (delta) tour de poitrine/tour de thorax est inférieur à 5 cm.
Le conseil souvent proposé et accepté par les patientes avec enthousiasme est d’espérer des seins « érotiques mais sans excès », soit un bonnet C le plus souvent.
Principes de base
La plastie mammaire d’augmentation consiste en la mise en place d’une endoprothèse souple, de consistance naturelle, composée d’une enveloppe en élastomère de silicone contenant du gel de silicone de qualité médicale. Le sérum physiologique et l’hydrogel sont peu utilisés en France depuis 2001. Il est souhaitable de garder une harmonie régionale en respectant l’équilibre anatomique du sein et de ses segments sus- et sous-aréolaires. Le complexe aréolomamelonnaire est ainsi en bonne position.
L’augmentation de volume seule suffit à corriger les hypotrophies isolées (T0) ou les pseudoptôses (T1). Dans les cas de ptôse ou de dystopie aréolaire, une dermopexie périaréolaire (T2) ou périaréolaire et verticale (T3) est associée (voir le chapitre 11).
Les prothèses sont rondes, lisses et de projection moyenne.
Notre choix se porte essentiellement sur la voie d’abord sous-mammaire et la position sous-pectorale, dont les avantages sont multiples :
• le muscle pectoral vient coiffer le tiers supérieur de l’implant, atténuant le risque d’apparition d’un sillon sus-mammaire même chez les femmes minces ;
• cette voie d’abord permet de positionner avec précision le nouveau sillon sous-mammaire et de définir la bonne hauteur du segment 3 entre le bord aréolaire inférieur et le sillon sous-mammaire ;
• il est facile par cette voie de contrôler directement la section caudale du grand pectoral, d’assurer une hémostase totale, de contrôler le bon positionnement de la prothèse, de s’assurer que la taille de la loge prothétique est adaptée au doigt et à l’œil tout en vérifiant l’absence de plis.
Une antibiothérapie peropératoire dissuasive est systématique.
Installation et dessin préopératoire
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale avec intubation trachéale. Quel que soit le choix de la voie d’abord, sous-mammaire, aréolaire ou axillaire, celle-ci sera courte et discrète (figure 10.1).
La patiente est installée en décubitus dorsal bras en abduction à 90°. On trace la ligne médiane présternale ; la voie d’abord sous-mammaire est tracée sur une ligne de 5 cm de long située à une distance D du pôle aréolaire inférieur, peau tendue.
Cette distance varie avec le diamètre et le volume V de l’implant.
D = 8 cm si 325 ml < V < 350 ml.
Elle est essentielle pour le choix de la longueur du futur segment 3 : si elle est trop courte, le sein bascule sur le sillon trop haut ; si elle est trop longue, le sein a un aspect déroulé.
Le néosillon est tracé selon un arc de cercle de part et d’autre de la voie d’abord. La limite du sillon externe est maintenue volontairement au niveau de l’ancien sillon pour éviter une position trop externe du sein et un écart de la vallée intermammaire
.
Technique chirurgicale
Incision et dissection
L’incision se fait au bistouri lame. Elle est poursuivie au bistouri électrique en mode section, les berges étant relevées par l’aide opératoire à l’aide de crochets de Gillies. Elle va jusqu’au fascia superficialis qui est sectionné, découvrant le feutrage conjonctif sous-jacent. La dissection est poursuivie aux ciseaux de Metzenbaum qui découvrent le bord caudal musculaire avec un écarteur de Farabœuf. Le décollement se poursuit en direction médiale et latérale le long du tracé du néosillon sans jamais le déborder en direction caudale.
Décollement musculaire
Le bord caudal du pectoralis major est facilement repéré. Sa position est variable car le muscle est plus ou moins étalé. Le décollement se fait toujours au niveau d’un relief costal pour éviter une effraction de l’espace intercostal. On crée une fenêtre qui laisse passer librement les ciseaux vers la ligne médiane ; il est alors facile de décoller l’espace avasculaire rétromusculaire au doigt.
Section musculaire
Les insertions inférieures du grand pectoral sont sectionnées au bistouri électrique : les insertions inféro-internes sternales sur 5 cm de large et les incisions inféro-externes qui persistent souvent et correspondent aux insertions abdominales du pectoralis major (figure 10.2a).
a. Voie d’abord sous-mammaire décalée, décollement et section musculaire. 1 : pectoralis major ; 2 : décollement, loge rétro-mammaire ; 3 : clavicule ; 4 : paléo-sillon ; 5 : néo-sillon. b. Position de la prothèse et du néosillon.
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