Chapitre 10 Généralités sur les techniques de traitement en médecine ostéopathique

Choix des techniques

Le choix des techniques de traitement se fait en fonction du tissu lésé ou du tissu responsable des symptômes (voir l’anamnèse), ou aussi de l’état du tissu lésé : les techniques ont seulement une action spécifique sur des tissus spécifiques.

Action sur les muscles

Les techniques d’énergie musculaire (ou relaxation post-isométrique) – stretching, techniques fonctionnelles, techniques avec thrust – ont une action sur les muscles. Le choix des techniques varie selon le type de problème présenté par le tissu mou :

• si le muscle est hypotonique, le stretching ou les techniques fonctionnelles n’auront pas d’effet, tandis que les techniques d’énergie musculaire ou neuromusculaires ou avec thrust seront efficaces ;

• si le muscle est hypertonique, très spastique, le stretching risque de renforcer le tonus, tandis que les techniques d’inhibition ou fonctionnelles permettront d’allonger le muscle et de réduire le tonus. Les techniques avec thrust seront inefficaces et difficiles à employer.

Action sur les ligaments

Seules les techniques de stretching, de pompage et les techniques articulatoires seront efficaces.

Action sur les capsules articulaires

Seules les techniques avec thrust sont efficaces.

Choix des tissus à traiter

Le choix des régions et des tissus à traiter dépend de plusieurs facteurs : de facteurs liés à l’interrogatoire et aux mécanismes engendrant les lésions et de facteurs liés à l’analyse posturale et biomécanique.

Notion de lésion métamérique

Les étages vertébraux, mis en évidence par l’étude métamérique des troubles, devront être traités en priorité :

• il peut s’agir de la présence évidente d’une chaîne neuromusculaire perturbatrice en relation avec la combinaison facilitation/inhibition musculaire, en rapport probablement avec une dysfonction somatique vertébrale chronique, responsable d’effets à distance ;

• il peut aussi s’agir de la présence de douleurs projetées ligamentaires (ligaments, interépineux) ou musculaires maintenues par une dysfonction somatique quelconque ;

• il peut aussi s’agir de tous les cas où des symptômes situés dans différentes parties du métamère (sclérotome, myotome, dermatome, viscérotome) peuvent être unis à un même métamère, indiquant de cette manière une dysfonction d’un étage vertébral.

Notion de densité

La palpation des tissus sus-jacents en cas de dysfonction somatique présente une différence de densité : par exemple la palpation d’une zone saine, bien vascularisée, où les tensions sont élastiques, sans douleur réflexe et sans spasme musculaire, est fondamentalement différente de la palpation d’une zone pathologique soumise à une facilitation chronique qui entraîne chaleur, induration et inflammation des tissus.

En revanche, des régions soumises à une facilitation chronique présenteront une restriction de mobilité importante par rapport à d’autres zones souffrant de dysfonction plus récente. La région de plus forte densité devra être traitée en priorité. Il est possible que différentes régions dysfonctionnelles présentent différents degrés de densité :

• une dysfonction récente sera peu dense ;

• une dysfonction ancienne sera très dense.

Notion de restriction de mobilité majeure

Tout comme il existe des zones plus denses, certaines régions présenteront divers degrés de restriction de mobilité : une zone où se produit une sollicitation mécanique excessive d’adaptation, une inhibition du tonus musculaire, sera hypermobile ; cette zone est presque toujours sus-jacente ou sous-jacente à une région facilitée. Ces zones de facilitation chronique et de fibrose devront être traitées en priorité.

Notion de paramètre lésionnel majeur en rapport avec une restriction globale de mobilité

Si, par exemple, il existe une restriction douloureuse globale lors de la latéroflexion droite du tronc et une restriction majeure de mobilité en latéroflexion droite de T5, il faudra traiter T5 en priorité pour soulager le patient.

Différentes techniques ostéopathiques

Classiquement, les techniques ostéopathiques sont séparées en techniques structurelles et techniques fonctionnelles, les autres techniques de manipulation n’étant que des subdivisions de ces deux catégories principales (figure 10.1).

Fig. 10.1 Techniques ostéopathiques.

Chaque technique aura une action spécifique sur un élément anatomique donné et aura un objectif neurologique et mécanique précis.

Techniques structurelles [4, 5, 9, 14–16, 18–20]

Il s’agit de toutes les techniques, quels que soient les tissus auxquels elles s’adressent, qui sont effectuées dans le sens de la barrière, en s’opposant à la restriction de mobilité.

Toutes ces techniques obéissent à la règle de la non-douleur : toute technique douloureuse est contre-indiquée. Les principes généraux de ces techniques consistent à aller dans le sens de la restriction de mobilité (sur un ou sur plusieurs paramètres restreints), afin de rompre les adhérences et régulariser le tonus musculaire en ajoutant une force supplémentaire par le thérapeute ou le patient dans le but de restaurer la fonction et la mobilité articulaire.

Techniques rythmiques

Dans cette catégorie de techniques, le contrôle du rythme ainsi que la répétition sont prépondérants. Chaque mouvement actif ou passif est accompagné de nombreux réflexes de régulation et d’adaptation incluant des phénomènes de facilitation et d’inhibition.

Au niveau des mécanorécepteurs proprioceptifs qui répondent aux variations de tension dans le muscle, dans les tendons et dans les éléments capsulo-ligamentaires, le mouvement passif va créer des stimulations sélectives aux niveaux central et cortical.

Passée une certaine limite de tension, l’étirement réflexe va s’inverser et deviendra inhibiteur en raison des récepteurs tendineux de Golgi.

D’autre part, les techniques passives engendrent des stimulations proprioceptives dans les zones qui ne sont pas habituellement stimulées dans le complexe articulaire. Les techniques, se servant de cette méthode utilisent les mouvements de :

• translations ;

• tractions/compressions ;

• angulations ;

• impulsions qui forcent la limite articulaire motrice.

Techniques de stretching (étirements rythmiques)

Ces techniques ont pour objectif d’étirer les ligaments, les fascias, les muscles et les tendons en utilisant des bras de levier. On utilise une courte amplitude pour agir sur les éléments extrinsèques, c’est-à-dire sur les muscles. La force doit être appliquée lentement et progressivement afin d’entraîner des changements et de produire une relaxation des tissus : au fur et à mesure que la tension des tissus se modifie, on augmente l’étirement afin de profiter de la nouvelle longueur acquise.

Techniques de pompage

Ces techniques s’adressent essentiellement aux aponévroses et aux ligaments. Pour libérer les tensions à ce niveau il faut passer entre les structures osseuses et les structures aponévrotiques, le plus loin possible, le plus près possible des zones d’insertion.

Quand la zone à traiter est localisée, le pompage s’effectue par alternance de tractions et de relâchements dans l’axe de la structure à étirer jusqu’à obtenir une sensation de diminution de tension et de diminution de douleur.

Techniques articulatoires

Ces techniques s’adressent aux éléments périarticulaires et sont basées sur des mouvements passifs répétitifs associés à un ou plusieurs bras de levier et à un fulcrum (point fixe) afin d’augmenter la puissance.

Le thérapeute reçoit en permanence des informations des tissus et augmente ou diminue l’intensité de son action en fonction de ses sensations. L’utilisation d’un petit rebond au bout de l’amplitude permet de produire des changements plus rapides dans les tissus. Ces techniques d’articulation permettent de gagner une plus grande amplitude de mouvements.

Techniques avec mise en tension soutenue

Ce type de technique utilise les principes des techniques avec thrust (extension/flexion, latéroflexion et contre-rotation) ; la mise en tension est effectuée jusqu’à la réduction du slack, mais le thrust n’est pas réalisé, la mise en tension est maintenue tandis que le patient respire profondément jusqu’à ce qu’on obtienne un relâchement des tissus.

Techniques d’inhibition

Ces techniques s’adressent au spasme musculaire, et consistent à exercer une pression perpendiculairement aux fibres musculaires, maintenue jusqu’à ce que le muscle se détende. La pression est ensuite lentement relâchée.

Cette technique est appliquée en fonction des réactions des tissus et du rythme respiratoire.

L’inhibition permet d’obtenir une relaxation, une augmentation de la circulation locale et une diminution de la réponse afférente.

Techniques d’énergie musculaire [10, 11, 15, 16, 19, 20]

Il s’agit de l’utilisation neurophysiologique des contractions musculaires dans le but de restaurer la mobilité articulaire, ou de corriger un déséquilibre tonique agoniste/antagoniste, ou de lutter contre le raccourcissement myo-fascial.

On peut utiliser cinq formes de contraction :

• la relaxation post-isométrique (RPI) ;

• l’inhibition réciproque de Sherrington (IRS) ;

• la contraction isotonique concentrique (CIC) ;

• la contraction isotonique excentrique isolytique (CIEI) ;

• la contraction myotensive (CMT).

Mécanismes

Il se produit une stimulation des fuseaux neuromusculaires et des récepteurs de Golgi tendineux : à chaque fois qu’on gagne sur la longueur du muscle pendant la relaxation post-isométrique due à la décharge des récepteurs de Golgi, les fuseaux neuromusculaires sont étirés, et récupèrent peu à peu leur longueur initiale. Ils arrêtent alors de se déclencher de manière anormale et l’hyperactivité γ disparaît.

Indications

Ce sont les :

• spasmes des muscles polyarticulaires (ischio-jambiers, etc.) et monoarticulaires (transversaires épineux) ;

• dysfonctions somatiques vertébrales, costales, pelviennes et des membres ;

• préparations d’une articulation à une manipulation avec thrust.

Relaxation post-isométrique

C’est la forme la plus utilisée en ostéopathie, elle consiste à utiliser l’état d’hypotonie d’un muscle qui suit sa contraction isométrique.

• Ses principes sont les suivants :

– elle ne produit aucun mouvement ;

– elle requiert une force de contraction de quelques grammes jusqu’à 10 kg ;

– l’articulation est mobilisée dans les trois plans de l’espace, jusqu’à atteindre la barrière motrice (sensation d’élasticité musculaire à l’étirement passif), dans une ou plusieurs directions de restriction ;

– demander au patient une contraction musculaire dans une direction déterminée (direction de la lésion) ;

– la résistance du thérapeute est égale à la force du patient ;

– utiliser trois cycles de trois contractions isométriques de trois secondes : entre chaque cycle de contraction, on profite de la relaxation post-isométrique pour étirer le muscle raccourci et chercher une nouvelle barrière motrice (figure 10.2).

Fig. 10.2 Mécanisme d’action de la relaxation post-isométrique.

Inhibition réciproque de Sherrington

• Ses principes sont les suivants :

– elle est utilisée quand il est impossible d’utiliser la RPI (douleur) ;

– demander trois cycles de trois contractions isométriques de 10 à 20 secondes du muscle antagoniste au muscle spasmé. La force de contraction est plus importante que dans une technique de RPI (20 % de la force du muscle).

• Son mécanisme : la contraction de l’agoniste inhibe le tonus musculaire de l’antagoniste (figure 10.3).

• Ses indications :

– spasme musculaire (torticolis) ;

– mobilisation d’une articulation contre la barrière (dysfonction de la première côte) ;

– préparation à d’autres techniques (thrust, RPI, etc.).

Fig. 10.3 Mécanisme d’action de l’inhibition réciproque de Sherrington.

Contraction myotensive

• Ses principes sont les suivants :

– placer l’articulation contre la barrière de restriction ;

– fixer l’insertion distale du muscle et laisser libre de se déplacer l’insertion proximale ;

– appliquer trois cycles de trois contractions isométriques fortes (plusieurs kilos) de trois secondes : entre chaque cycle, chercher une nouvelle barrière articulaire ;

– à la fin de la technique, la position de l’os est différente, l’articulation est plus mobile.

• Son mécanisme : la traction musculaire déplace l’insertion libre et oblige l’os à se déplacer en position de correction.

• Ses indications : lésions du bassin (iliaques, sacrum, symphyse pubienne) et des côtes.

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