Chapitre 10 Colposcopie des lésions vaginales

J.-L. Leroy

Après un dépistage cytologique, la colposcopie s’inscrit dans une démarche diagnostique des lésions cervicovaginales dont la nature exacte ne peut être affirmée que par l’histologie. La colposcopie est indispensable pour le repérage de ces lésions afin d’orienter la biopsie. Dans certains cas, la colposcopie est prise en défaut car la lésion est mal visible.

Il en est des lésions vaginales comme des lésions cervicales. La parenté histologique entre l’épithélium vaginal et l’épithélium exocervical fait que l’on y observe les mêmes pathologies et que le diagnostic fait appel aux mêmes moyens.

Le temps vaginal de la colposcopie est trop souvent méconnu ou escamoté. En effet, cet examen n’est pas facile car :

• le vagin est vu en enfilade ;

• les valves du spéculum masquent les faces antérieure et postérieure du vagin ;

• chez la multipare de nombreux replis limitent l’accès aux culs-de-sac ;

• une éventuelle sclérose postopératoire ou une atrophie ménopausique représentent d’autres sources de difficultés ;

• il faut enfin individualiser la situation après hystérectomie. La cicatrisation prédominant au centre aménage deux récessifs latéraux étroits du fond vaginal. Leur exploration est d’autant plus difficile chez les patientes ménopausées.

Pourtant toute colposcopie doit comporter un temps vaginal car toute CIN peut être associée à une dysplasie vaginale VAIN. Cette dysplasie vaginale peut également exister isolément.

La colposcopie vaginale est rarement réalisée à titre systématique ; elle s’effectue dans le bilan d’une infection HPV des voies génitales basses actuelle ou antérieure. Il peut également s’agir d’un suivi après traitement d’une CIN quel qu’en soit le grade.

Plus souvent, un frottis de dépistage s’est révélé positif avec un grade plus ou moins sévère. On veut localiser et préciser la nature histologique de la lésion responsable, en général cervicale mais tout aussi bien vaginale. De plus, les associations sont possibles.

L’épithélium vaginal desquame comme l’épithélium exocervical et les critères cytologiques de diagnostic sont identiques. Il y aurait cependant plus de faux positifs et de faux négatifs pour les lésions vaginales que pour les lésions cervicales.

Bien sûr les lésions cervicales sont les plus fréquentes mais :

• il faut penser à une lésion vaginale chaque fois que l’on ne trouve pas de lésion cervicale à l’origine d’un frottis positif ;

• il faut chercher de façon systématique l’association d’une lésion vaginale à une lésion cervicale que l’on vient d’identifier ;

• on peut discuter de l’utilité des frottis de dépistage après hystérectomie.

En termes de santé publique, le dépistage systématique après hystérectomie n’est pas recommandé car la fréquence de positivité cytologique est bien trop faible (1/633 versus 3/100). Cependant un dépistage individuel est justifié surtout s’il y a antécédent de dysplasie cervicale. On pourra toutefois observer un délai plus grand entre deux frottis. On pourra également utiliser le test de Schiller au Lugol s’il persiste une sécrétion œstrogénique endogène ou un apport exogène.

Citons la possibilité de retrouver sur ces frottis des cellules glandulaires dont l’origine est hypothétique après hystérectomie totale mais dont la signification n’est pas forcément péjorative.

Il faut connaître les aspects physiologiques du vagin et les lésions dystrophiques sans risque péjoratif :

• les papilles physiologiques ;

• l’atrophie ménopausique influencée par l’œstrogénothérapie ;

• les infections spécifiques ou non qui vont revêtir le même aspect de colpite qu’au niveau de l’exocol ;

• les polypes et les kystes ;

• l’adénose avec présence de tissu glandulaire, souvent en métaplasie malpighienne. La notion d’exposition au DES est de moins en moins retrouvée ;

• l’endométriose dans un contexte traumatique obstétrical ou post-hystérectomie qui se caractérise par des lésions ulcérées ou tumorales majorées en période menstruelle ou après œstrogènes ;

• enfin la leucoplasie simple, les malformations, les érosions traumatiques ou non et le granulome postopératoire.

Il est important de savoir distinguer les lésions pathologiques mais dans le doute on réalisera une biopsie.

On fait habituellement un rapprochement entre la classification histologique des dysplasies cervicales et celle des dysplasies vaginales. En fait, les critères ne sont pas évidents pour les pathologistes. Il est facile pour le clinicien de distinguer les VAIN (vaginal intra-epithelial neoplasia) de bas grade qui correspondent à une IST par un virus HPV et les VAIN de haut grade à risque invasif.

Aspects colposcopiques

VAIN de bas grade ou condylomes purs

Ce sont les lésions les plus fréquentes. Elles s’observent dans un contexte d’infection génitale à HPV plus ou moins généralisée – cervicovaginale et vulvaire –, volontiers associée à une atteinte du partenaire. Les patientes sont plus jeunes (âge moyen 29,9 ans). De ce fait, l’antécédent d’hystérectomie est rarement retrouvé. On distingue plusieurs aspects.

Condylome acuminé

Il est exophytique, typique, sans caractéristique particulière, le plus souvent multiple et de petite taille, siégeant sur toutes les faces du vagin, surtout au niveau du tiers supérieur et particulièrement efflorescent pendant la grossesse (figure 10.1). Il occupe souvent un cul-de-sac (figures 10.2 et 10.3) et il faut savoir le rechercher en déplissant bien ces culs-de-sac.

Figure 10.1 Condylomes acuminés de la paroi latérale gauche du vagin découverts sous Lugol lors du retrait du spéculum.

Figure 10.2 Condylome acuminé dans un cul-de-sac vaginal.

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