10 Blocs divers

Bloc du nerf intercostal

Cette technique peut être utilisée pour calmer la douleur des fractures de côtes, pour permettre l’insertion d’un drain intercostal ou pour tout autre procédure thoracique. Cette procédure simple chez les patients minces peut devenir compliquée chez les patients obèses ou très musclés en raison de risques importants de pneumothorax. Elle devra être évitée en cas d’insuffisance respiratoire ou de trouble de l’hémostase.

Préparation

Placer le patient à plat ventre, en décubitus latéral (avec le côté à bloquer orienté vers le haut), ou en position assise. Placer le bras du patient de façon à repousser la scapula latéralement.

Marquer le bord inférieur des côtes à bloquer latéralement par rapport aux muscles paraspinaux (environ 60 à 80 mm en latéral par rapport au centre des côtes inférieures et 40 à 70 mm pour les côtes supérieures).

Les côtes peuvent être comptées depuis la 12^e, ou depuis la 7^e, qui est la dernière côte recouverte par l’angle inférieur de la scapula.

Technique

Préparer le champ en nettoyant la peau avec une solution antiseptique et mettre en place des champs stériles.

Identifier la zone pour l’insertion de l’aiguille – le bord inférieur de la côte, latéral par rapport aux muscles paraspinaux.

Faire une papule d’anesthésique local au site d’insertion de l’aiguille à l’aide d’une aiguille de 25 G.

Repousser la peau de 10 mm vers le haut et piquer avec l’aiguille parallèle au plan sagittal.

Anguler de 20 à 30° vers le haut. L’aiguille peut être saisie à l’aide d’une pince hémostatique ou d’un porte-aiguille pour un meilleur contrôle (en faisant attention de ne pas l’écraser).

Avancer jusqu’au contact avec la côte (environ 10 mm chez la plupart des patients, plus profond en cas d’obésité ou de masses musculaires importantes).

Relâcher la traction et « cheminer » vers le bas tout en maintenant l’angulation supérieure (figure 10.1).

Une fois le bord inférieur de la côte atteint, avancer l’aiguille d’environ 3 mm – un « pop » devrait être senti au moment de franchir le fascia. La distance moyenne entre la face postérieure de la côte et la plèvre est de 8 mm ; donc ne pas enfoncer l’aiguille trop profondément.

Aspirer. S’il n’y a pas de reflux sanguin, injecter 3 à 5 ml d’anesthésique local lentement en aspirant de façon régulière, pour éviter une injection intravasculaire.

Répéter la procédure au niveau des autres côtes à bloquer et également une côte au-dessus et une côte en dessous de chaque niveau.

La résorption de l’anesthésique local est rapide en raison d’une riche vascularisation ; le risque toxique potentiel est donc élevé. Ne pas utiliser plus de 30 ml de bupivacaïne en tout pour l’ensemble des blocs.

Figure 10.1 Insérer l’aiguille au-dessus de la côte à bloquer. Faire « cheminer » prudemment l’aiguille inférieurement jusqu’à franchir le bord inférieur de la côte. Maintenir l’angulation supérieure pour placer l’aiguille proche du nerf intercostal.

Technique avec échoguidage

Préparation

Placer le patient à plat ventre, en décubitus latéral (avec le côté à bloquer orienté vers le haut), ou en position assise.

Placer le bras du patient de façon à repousser la scapula latéralement.

Utiliser une sonde linéaire haute fréquence (10 à 15 MHz idéalement) et sélectionner les préréglages appropriés.

Identifier la région qui doit être balayée – les côtes à bloquer plus une côte au-dessus et une en dessous.

Effectuer un balayage préliminaire non stérile afin d’identifier les éléments anatomiques importants et afin d’optimiser l’image par l’ajustement de la profondeur de champ (entre 20 et 30 mm), la focale et le gain (figure 10.2). Marquer la position idéale de la sonde sur la peau à l’aide d’un stylo si nécessaire.

• Placer la sonde entre la ligne axillaire postérieure et les muscles paraspinaux dans le plan longitudinal dans une position permettant d’obtenir une vue transversale de la côte à bloquer, de l’espace intercostal et de la côte inférieure. Positionner la sonde de telle façon que l’aiguille soit aperçue venant de la droite et se dirigeant vers la gauche sur l’écran.

Préparer le champ en nettoyant la peau avec une solution antiseptique et mettre en place des champs stériles. Couvrir la sonde avec une gaine stérile et appliquer un gel pour ultrasons sur la zone appropriée.

Figure 10.2 Placer la sonde dans le plan longitudinal sur la région à bloquer. Optimiser l’image avant la préparation stérile.

Technique

Seule l’approche dans le plan devrait être utilisée pour ce bloc afin de suivre les mouvements de l’aiguille en temps réel pour éviter une ponction pleurale.

Approche dans le plan

Identifier la côte à bloquer en coupe transversale, le long de la côte inférieure et de l’espace intercostal.

Veiller à distinguer clairement la plèvre (rechercher le glissement pleural et la queue de comète).

Identifier la zone pour l’insertion de l’aiguille – le bord supérieur de la côte inférieure à celle qu’on doit bloquer. Placer le bord inférieur de la sonde sur le bord supérieur de la côte inférieure à celle qu’on doit bloquer (figure 10.3).

Faire une papule d’anesthésique local au niveau du point d’insertion de l’aiguille avec une aiguille de 27 G.

Insérer une aiguille pour bloc de 25 à 50 mm et de 22 G sur le bord inférieur de la sonde d’échographie.

Visualiser les mouvements de l’aiguille pendant sa progression vers le haut vers l’espace intercostal (le nerf lui-même n’est pas visible) (figure 10.4A,B). S’assurer que l’extrémité de l’aiguille est visible en permanence pour éviter une ponction pleurale.

Une fois dans l’espace intercostal, aspirer. S’il n’y a pas de reflux sanguin, injecter 20 à 30 ml d’anesthésique local lentement en aspirant de façon régulière pour éviter une injection intravasculaire.

Après la procédure, confirmer l’absence de pneumothorax en utilisant les techniques d’échographie.

Figure 10.3 Positionner la sonde dans le plan longitudinal de telle façon que l’aiguille puisse être insérée au bord supérieur de la côte inférieure. Le trajet de l’aiguille vers l’espace intercostal peut être suivi en temps réel et ainsi permettre de la diriger à distance de la plèvre.

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