1: L’ECG des patients en bonne santé

1 L’ECG des patients en bonne santé

En ce qui concerne les objectifs de ce chapitre, nous supposerons que le patient chez qui l’ECG a été enregistré est asymptomatique, et que l’examen physique n’a révélé aucune anomalie. Il nous faut prendre en considération la fourchette de normalité de l’ECG, mais bien entendu, nous ne pouvons éviter le fait que toutes les affections ne provoquent pas nécessairement des symptômes ou des signes anormaux, et qu’un sujet qui semble en bonne santé peut ne pas l’être en réalité et peut par conséquent présenter un ECG anormal. En particulier, les individus qui se présentent pour un « bilan » peuvent fort bien accuser des symptômes pour lesquels ils n’ont pas consulté de médecin, c’est pourquoi on ne peut affirmer qu’un ECG obtenu à partir d’un bilan de santé provient d’un sujet réellement en bonne santé.

La fourchette de normalité de l’ECG est par conséquent discutable. Nous aurons d’abord à considérer les variations de l’ECG que l’on peut s’attendre à trouver chez les sujets en parfaite santé, puis il nous faudra réfléchir à la signification des tracés qui sont indubitablement « anormaux ».

LE RYTHME CARDIAQUE NORMAL

Le rythme sinusal est le seul rythme normal soutenu. Chez les sujets jeunes, l’espace R-R est réduit (avec pour corollaire une accélération de la fréquence cardiaque) durant l’inspiration, ce phénomène prenant le nom d’« arythmie sinusale » (figure 1.1). Quand l’arythmie sinusale est prononcée, elle peut simuler une arythmie auriculaire. Cependant, dans l’arythmie sinusale, chaque complexe PQRST est normal, et c’est seulement l’intervalle qui les sépare qui change.

Fig. 1.1

L’arythmie sinusale devient moins marquée avec l’âge et disparaît dans certaines situations telles que la neuropathie diabétique, du fait de l’altération du tonus vagal.

LA FRÉQUENCE CARDIAQUE

Il est difficile de définir une fréquence cardiaque normale, et les termes « tachycardie » et « bradycardie » doivent être utilisés avec prudence. Il n’existe pas de niveau au-dessus duquel la fréquence cardiaque en rythme sinusal doit être nommée « tachycardie sinusale » ni de limite supérieure pour la « bradycardie sinusale ». Néanmoins, les fréquences inopinées trop rapides ou trop lentes se doivent de recevoir une explication.

L’ECG de la figure 1.2 a été enregistré chez une jeune femme qui se plaignait de l’accélération de son rythme cardiaque. Elle ne présentait pas d’autres symptômes en dehors de l’anxiété. Il n’existait pas d’autres anomalies à l’examen et sa numération globulaire ainsi que sa fonction thyroïdienne étaient normales. L’encadré 1.1 montre les causes possibles d’accélération du rythme sinusal.

Fig. 1.2

Arythmie sinusale

Notez

• Nette variation de l’espace R-R

• Espace PR constant

• Absence de variation de morphologie de l’onde P et des complexes QRS

Tachycardie sinusale

Notez

• Ondes P-QRS-T normales

• Espace R-R 500 ms

• Fréquence cardiaque 120/min

BRADYCARDIE SINUSALE

L’ECG de la figure 1.3 a été enregistré chez un jeune footballeur professionnel. Sa fréquence cardiaque était de 44/min, et à un certain moment, la fréquence sinusale est devenue si basse qu’un échappement jonctionnel est survenu.

Fig. 1.3

Les causes possibles de rythme sinusal à fréquence cardiaque basse sont énumérées dans l’encadré 1.2.

Bradycardie sinusale

Notez

• Rythme sinusal

• Fréquence 44/min

• Un battement d’échappement jonctionnel

Battement d’échappement jonctionnel

Extrasystole ventriculaire

Notez

• Rythme sinusal

• L’extrasystole possède un complexe QRS élargi et anormal et une onde T anormale

Extrasystole ventriculaire

LES EXTRASYSTOLES

Les extrasystoles ventriculaires, qu’elles soient auriculaires ou jonctionnelles (provenant du nœud auriculoventriculaire [AV]), surviennent habituellement chez les sujets normaux et sont sans signification (figure 1.4). Les extrasystoles auriculaires ont une onde P anormale ; quant aux extrasystoles jonctionnelles, soit leur onde P est absente, soit l’onde P fait suite au complexe QRS.

Fig. 1.4

Les extrasystoles ventriculaires sont aussi observées fréquemment sur des tracés normaux (figure 1.5).

Fig. 1.5

L’ONDE P

Lorsque le rythme est sinusal, l’onde P est normalement positive dans toutes les dérivations excepté en VR. Lorsque le complexe QRS est à prédominance négative en VL, l’onde P peut également être inversée (figure 1.6).

Fig. 1.6

Une onde P échancrée ou bifide est le témoin d’une hypertrophie auriculaire gauche (HAG), et des ondes P pointues sont en faveur d’une hypertrophie auriculaire droite (HAD) – mais des ondes P bifides ou pointues peuvent aussi s’observer sur l’ECG de cœurs normaux.

Chez les patients porteurs d’une dextrocardie, l’onde P est inversée en Dj (figure 1.7). En pratique, ceci s’observe souvent lorsque les dérivations des membres n’ont pas été correctement fixées, mais la dextrocardie peut être identifiée si les dérivations V₅ et V₆, qui normalement « regardent » le ventricule gauche, montrent un complexe QRS orienté vers le bas de manière prédominante.

Fig. 1.7

ECG normal

Notez

• Dans les deux dérivations VR et VL, l’onde P est inversée, et le complexe QRS est à prédominance négative.

Onde P inversée en VL

Dextrocardie

Notez

• Onde P inversée en D_I

• Absence de complexes ventriculaires gauches en V₅-V₆

Onde P inversée etonde S dominanteen D₁

Onde S persistanteen V₆

Si l’ECG d’un patient porteur de dextrocardie est enregistré en inversant les dérivations des membres, et si les dérivations thoraciques sont placées sur l’hémithorax droit à la place de l’hémithorax gauche, aux places correspondantes, l’ECG reprendra alors l’aspect de celui d’un sujet normal (figure 1.8).

Fig. 1.8

ECG normal

Notez

• Espace PR 170 ms

• Espace PR constant dans toutes les dérivations

• Une onde P échancrée en V₅ est souvent normale

Espace PR 170 ms

LE COMPLEXE QRS

L’AXE CARDIAQUE

Il existe une assez large fourchette de normalité en ce qui concerne la direction de l’axe électrique du cœur. Chez la plupart des individus, le complexe QRS est plus ample en D_II, mais, dans les dérivations D_I et D_III, le complexe QRS est également positif dans la majorité des cas (en d’autres termes, l’onde R est d’amplitude supérieure à l’onde S) [figure 1.10].

Fig. 1.10

L’axe cardiaque est encore parfaitement normal lorsque l’onde R et l’onde S sont d’égale amplitude en D_I : cet aspect est habituel chez les sujets de petite taille (figure 1.11).

Fig. 1.11

Lorsque l’onde S est plus ample que l’onde R en D_I, l’axe est dévié vers la droite. Toutefois, cet aspect est très fréquent chez des sujets parfaitement normaux. L’ECG de la figure 1.12 a été enregistré chez un footballeur professionnel.

Fig. 1.12

Il est fréquent que l’onde S soit plus ample que l’onde R en D_III, et l’axe cardiaque peut encore être considérée comme normal si l’onde S est d’amplitude identique à l’onde R en D_II. Ces aspects sont habituels chez les sujets obèses ainsi qu’au cours de la grossesse (figure 1.13).

Fig. 1.13

Lorsque la profondeur de l’onde S excède la hauteur de l’onde R en D_II, il y a déviation axiale gauche (voir la figure 2.26).

Fig. 1.14

Typiquement, la « zone de transition », lorsque R et S sont d’amplitude identique, s’observe en V₃ ou V₄, mais il existe en réalité un assez grand nombre de variantes. La figure 1.15 montre un tracé sur lequel la transition se trouve entre V₃ et V₄.

Fig. 1.15

ECG normal

Notez

• Une onde S dominante en V₄

• Une onde R légèrement plus ample que l’onde S en V₅

ECG normal

Notez

• Une onde S prédominante en V₂

• Une onde R prédominante en V₃

• La zone de transition se situe entre V₂ et V₃

La figure 1.16 montre un tracé ECG comportant une zone de transition située entre V₄ et V₅.

Fig. 1.16

La figure 1.17 montre un tracé ECG comportant une zone de transition située entre V₂ et V₃.

Fig. 1.17

La zone de transition se situe typiquement en V₅ ou même V₆ chez les patients qui sont atteints d’une affection respiratoire chronique (voir le chapitre 4), et cet aspect prend le nom de « rotation horaire ». Dans les cas extrêmes, l’électrode précordiale doit être placée sur la ligne axillaire postérieure, voire plus en arrière (dérivations V₇-V₉) avant que ne survienne la transition. Un aspect ECG identique peut s’observer chez les patients ayant une morphologie thoracique anormale, en particulier lorsqu’une dépression du sternum déplace le médiastin vers la gauche, quoique, dans ce cas, le terme « rotation horaire » ne soit pas utilisé. Le patient chez qui le tracé ECG de la figure 1.18 a été enregistré était porteur d’une déformation du médiastin.