Chapitre 1 Le corps
Qu’est-ce que l’anatomie ?
L’anatomie regroupe l’étude des structures du corps humain qui peuvent être vues à l’œil nu sans grossissement et l’étude des structures nécessitant l’aide du microscope. Habituellement, dans le langage courant, le terme « anatomie » signifie l’anatomie macroscopique dont l’étude ne nécessite pas l’usage du microscope. À l’anatomie microscopique, on réserve le terme « histologie » qui est l’étude des tissus et des cellules.
L’anatomie constitue la base indispensable de la pratique médicale. L’anatomie permet au médecin, après l’examen physique des patients et l’étude des documents d’imagerie les plus avancés, une compréhension de la pathologie. L’anatomie est également importante pour les dentistes, les chiropracteurs, les physiothérapeutes et tous ceux qui sont d’une façon ou d’une autre concernés par le traitement des malades. Le traitement quel qu’il soit commence toujours par une analyse des signes cliniques. La capacité d’interpréter les données de l’examen clinique correctement nécessite une solide compréhension de l’anatomie.
L’observation et la visualisation sont les premiers moyens pour l’étudiant d’aborder l’anatomie. L’anatomie est beaucoup plus qu’une simple mémorisation de noms techniques. Bien que le langage de l’anatomie soit nécessaire, la somme d’informations pour identifier et situer les structures anatomiques d’un patient va bien au-delà de la simple mémorisation. Connaître les noms des différentes branches de l’artère carotide externe n’est pas la même chose que d’être capable de visualiser dans l’espace le trajet de l’artère linguale, de son origine jusqu’à sa terminaison à la langue. De même, la constitution du voile du palais et ses relations avec les cavités buccale et nasale ainsi que son rôle dans la déglutition n’ont rien à voir avec la simple énumération des muscles et des nerfs de la région. Une anatomie intelligente réclame une compréhension du contexte dans lequel l’anatomie peut être mémorisée.
Comment étudier l’anatomie macroscopique
Le terme « anatomie » vient du mot grec teimnein qui signifie couper. Il est évident que l’étude de l’anatomie a été liée dès ses origines à la dissection cadavérique. Les étudiants pratiquent de plus en plus la dissection anatomique qui est souvent aidée ou remplacée par des projections de pièces anatomiques préparées, par des modèles plastiques, ou encore par des modules d’enseignement sur ordinateur.
L’anatomie peut être étudiée soit par une approche régionale soit par une approche systémique.
Dans une approche régionale, chaque région du corps est étudiée séparément et tous les éléments de la région sont étudiés en même temps. Par exemple, s’il s’agit de l’étude du thorax, tous les éléments du thorax seront examinés. Cela inclut la vascularisation, les nerfs, les os, les muscles et toutes les structures et organes situés dans la région du corps définie comme étant le thorax. Après cette région, les autres régions du corps, l’abdomen, le membre inférieur, le membre supérieur, le dos, la tête et le cou, seront étudiées de la même façon.
Dans une étude par système au contraire, chaque système est étudié séparément et suivi dans sa totalité à travers le corps. Par exemple, une étude du système cardiovasculaire étudiera le cœur et tous les vaisseaux du corps. Le système nerveux sera étudié à son tour (cerveau, moelle spinale et tous les nerfs en détail). Cette étude couvre la totalité du corps jusqu’à ce que chaque système, incluant le système nerveux, le squelette, les muscles, les appareils digestif, respiratoire, lymphatique et de la reproduction, ait été étudié.
Chacune de ces approches a ses avantages et ses inconvénients. L’approche régionale est parfaitement adaptée si l’enseignement de l’anatomie inclut la dissection cadavérique mais se révèle insuffisante quand il s’agit de comprendre la totalité d’un système et ses relations avec le reste de l’anatomie. De façon identique, l’approche par système facilite la compréhension du système dans sa totalité mais ne permet pas la coordination avec les données de la dissection et l’étude détaillée.
Termes anatomiques importants
Position anatomique
La position anatomique est la position de référence du corps utilisée pour la description « géographique » des éléments anatomiques (figure 1.1). Le corps est dit en position anatomique dans la situation debout, les pieds réunis, les mains sur les côtés du corps, paumes tournées en avant. La bouche doit être fermée et l’expression du visage neutre. Les pommettes sous les yeux sont dans le même plan horizontal, les yeux sont ouverts, le regard est droit et horizontal, fixant un point éloigné. Les paumes des mains sont orientées vers l’avant, les doigts sont étendus et réunis avec la pulpe du pouce à 90° par rapport aux pulpes des autres doigts. Les orteils sont orientés en avant.
Plans anatomiques
On distingue trois groupes de plans dans la position anatomique (figure 1.1).
Les plans coronaux ou frontaux sont orientés verticalement et divisent le corps en deux parties antérieure et postérieure.
Les plans sagittaux sont aussi orientés verticalement mais sont à angle droit avec les plans coronaux et divisent le corps en parties droite et gauche. Le plan qui passe par le centre du corps le divise en deux parties égales droite et gauche est appelé plan sagittal médian.
Les plans transversaux, horizontaux ou axiaux divisent le corps en parties supérieure et inférieure.
Termes utilisés pour la localisation
Antérieur (ventral) et postérieur (dorsal), médial et latéral, supérieur et inférieur
Trois paires de termes sont utilisées pour décrire la situation des structures anatomiques par rapport au corps considéré comme un ensemble (figure 1.1).
Antérieur (ou ventral) et postérieur (ou dorsal) sont des termes qui décrivent une position relative à l’avant ou à l’arrière du corps. Par exemple, le nez est antérieur (ou ventral) alors que la colonne vertébrale est une structure postérieure (ou dorsale). De même, le nez est en avant des oreilles et la colonne vertébrale est postérieure au sternum.
Médial et latéral décrivent la situation de structures par rapport au plan sagittal et aux côtés du corps. Par exemple, le pouce est latéral par rapport au petit doigt. Le nez est dans le plan sagittal et est médial par rapport aux yeux qui, à leur tour, sont médiaux par rapport aux oreilles.
Supérieur et inférieur indiquent la situation en relation avec l’axe vertical du corps. Par exemple, l’articulation du genou est inférieure à l’articulation de la hanche.
Proximal et distal, crânial et caudal, rostral
Proximal et distal sont des termes utilisés pour indiquer que l’élément étudié est plus proche ou plus éloigné de l’élément d’origine, notamment au niveau des membres. Par exemple, la main est distale par rapport au coude et l’épaule est proximale au coude. Ces termes sont aussi utilisés pour décrire la position relative des branches ou rameaux des structures linéaires, telles que les bronches, les vaisseaux et les nerfs, au cours de leur trajet. Par exemple, les branches distales des vaisseaux naissent plus loin vers les extrémités alors que les branches proximales naissent plus près de l’origine du système.
Crânial (vers la tête) et caudal (vers la queue) sont quelquefois utilisés pour signifier respectivement supérieur et inférieur, en référence à l’embryon, avant le développement des membres.
Rostral est employé pour localiser la structure étudiée par rapport au nez, particulièrement au niveau de la tête. Par exemple, le cerveau antérieur est rostral par rapport au cerveau postérieur.
Superficiel et profond
Les deux autres termes utilisés pour décrire la position des structures dans le corps sont superficiel et profond. Ces termes sont employés pour décrire la position relative de deux structures en fonction de la surface du corps. Par exemple, le sternum est superficiel par rapport au cœur et l’estomac est profond par rapport à la paroi abdominale.
Imagerie
Diagnostic et techniques d’imagerie
En 1895, Wilhem Roentgen a utilisé les rayons X d’un tube cathodique sur une plaque photographique et a obtenu les premières radiographies de la main de sa femme. Au cours des 30 dernières années, nous avons assisté à une révolution de l’imagerie du corps humain grâce aux développements notamment des techniques informatiques.
Radiographie standard
Les bases physiques de la radiographie n’ont pas changé.
Les rayons X sont des photons (type de radiation électromagnétique) et sont générés par un tube cathodique (figure 1.2). Les rayons sont alors collimatés pour éviter leur éparpillement afin d’être dirigés sur un endroit précis déterminé par le radiologue. Lorsque les rayons X traversent le corps, ils sont atténués (réduits en énergie) par la traversée des tissus. Ces rayons qui traversent les tissus vont impressionner la plaque photographique.
l’air atténue modérément les rayons ;
la graisse atténue les rayons X un peu plus que l’air mais moins que l’eau ;
Ces différences dans l’atténuation se traduisent par des différences dans le niveau d’impression du film. Quand le film photographique est développé, l’os apparaît blanc sur le film parce que cette région du film a reçu une quantité moindre de rayons. L’air apparaît noir sur le film parce que la région a été exposée à un plus grand nombre de rayons. Grâce à la révolution digitale, les images peuvent être obtenues rapidement et apparaître sur les écrans en quelques secondes.
L’évolution des techniques radiologiques permet une émission continue de rayons X par le tube cathodique et leur réception sur un écran (fluoroscopie), donnant une visualisation en temps réel des structures anatomiques en mouvement, des injections de produits opaques, des angiographies (figure 1.3).
Produits de contraste
Pour mettre en évidence des structures spécifiques telles que la torsion d’une anse intestinale ou l’anatomie des artères, il peut être nécessaire d’injecter dans ces structures des matériaux ou des substances qui atténuent les rayons plus que l’anse intestinale ou l’artère ne le font normalement. Il importe que ces substances soient démunies de toute toxicité. Le sulfate de baryum est un sel insoluble non toxique qui a une forte densité. Il est extrêmement utile pour les examens du tractus gastro-intestinal. Quand une suspension de sulfate de baryum est ingérée, son opacité peut renseigner sur la lumière intestinale (figure 1.4). Il est habituel d’ajouter de l’air à la suspension de sulfate de baryum soit par ingestion de granulés effervescents, soit directement par injection d’air dans la cavité, comme dans le lavement baryté. Le sulfate de baryum est remplacé actuellement par de nouvelles solutions.
Pour certains patients, il peut être nécessaire d’injecter le produit de contraste dans les artères ou les veines. Dans ces cas, on utilise des produits iodés. Les sels d’iode sont généralement utilisés car, ayant une masse atomique relativement élevée, ils atténuent de façon nette les rayons X ; de plus, ils sont naturellement éliminés par l’appareil urinaire. Les agents de contraste injectés dans les artères et dans les veines sont très sûrs et parfaitement tolérés par la plupart des patients. Rarement, des patients ont des manifestations anaphylactiques imposant de prendre des précautions particulières. Les agents de contraste intra-artériels ou intraveineux non seulement sont utilisés pour opacifier les vaisseaux mais, étant excrétés par l’appareil urinaire, ils permettent aussi l’opacification de l’appareil urinaire (reins, uretère, vessie et urètre) lors d’une urographie intraveineuse.
Angiographie avec soustraction
Durant l’angiographie, il est souvent difficile de visualiser le produit de contraste dans les vaisseaux à cause de la superposition des structures osseuses avoisinantes. Pour contourner cet obstacle, la technique de la soustraction des images a été développée. Une ou deux images sont pratiquées avant l’injection du produit de contraste dans les vaisseaux. Ces images sont inversées de telle sorte qu’une image négative est créée à partir d’une image positive. Après l’injection du produit de contraste dans les vaisseaux, une nouvelle série de clichés sont obtenus, montrant le passage du contraste à travers les artères puis dans les veines et la circulation environnante. En ajoutant l’image négative prise avant contraste aux images positives après contraste, les os et les parties molles sont soustraits, permettant d’obtenir une image isolée du seul produit de contraste. Avant la digitalisation, cette technique était difficile mais, maintenant, l’utilisation de l’informatique permet d’obtenir régulièrement des clichés instantanés (figure 1.5).
Ultrasonographie ou échographie
Les ultrasons sont largement utilisés en médecine.
Les ultrasons sont des sons de haute fréquence (sans rayonnement électromagnétique) générés par des cristaux piézoélectriques. La sonde d’échographie émettrice des ultrasons peut aussi recevoir des ondes de retour venant des structures examinées (ces sondes sont donc à la fois émettrices et réceptrices). Les résultats traités par l’informatique permettent d’obtenir des images en temps réel qui s’inscrivent sur l’écran.
Échographie-Doppler
Les développements des techniques des ultrasons concernant les fréquences des ondes et l’utilisation des sondes ont permis une large extension des indications.
Habituellement, les ultrasons sont utilisés pour examiner l’abdomen (figure 1.6) et plus particulièrement le fœtus chez la femme enceinte. Les ultrasons sont aussi largement utilisés pour les examens des yeux, du cou, des tissus mous et du système musculosquelettique périphérique. Des sondes peuvent être placées dans des endoscopes et les examens endoluminaux de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum sont maintenant très fréquents. L’examen ultrasonique endocavitaire est régulièrement utilisé pour l’examen du tractus génital chez la femme en utilisant la voie vaginale. Chez les hommes, la voie transrectale est la méthode de choix pour examiner la prostate dans les cas d’hypertrophie prostatique bénigne ou de cancer.
L’échographie-Doppler permet d’étudier un flux liquidien, sa direction et son intensité en utilisant les techniques des ultrasons. Les mesures précises du flux sanguin et de sa rapidité peuvent être obtenus. L’examen peut indiquer les sièges éventuels de blocage des vaisseaux.
Tomodensitométrie ou scanner
La tomographie axiale informatisée (communément appelée CT scan [computed tomography] ou TDM [tomodensitométrie]) a été inventée en 1970 par Sir Godfrey Hounsfield, qui a été récompensé par l’attribution du prix Nobel de médecine en 1979. Depuis cette invention remarquable, sont apparues de nombreuses générations de scanners. Un scanner permet d’obtenir des images du corps en coupes fines dans le plan axial.
Le patient, allongé sur la table d’examen radiologique, est situé au centre d’un tube cathodique (figure 1.7). Une série d’images sont obtenues qui seront traitées par ordinateur. La transformation mathématique complexe de la multitude d’images obtenues produit l’image finale (figure 1.8).
Imagerie par résonance magnétique
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) nucléaire a été pour la première fois décrite en 1946 et utilisée pour déterminer les structures de molécules complexes. La complexité technique pour obtenir les images IRM dépasse le cadre de cet ouvrage. Cependant, le lecteur doit savoir comment l’image est obtenue et les types d’images habituellement étudiés en pratique médicale courante.
La technique de l’IRM est fondée sur les mouvements des protons libres des noyaux d’hydrogène des molécules d’eau (H2O). Comme l’eau est présente dans presque tous les tissus biologiques, le proton d’hydrogène est idéal pour l’étude de la résonance magnétique. Les protons des noyaux d’hydrogène d’un patient peuvent être considérés comme des petites barres magnétiques orientées de façon aléatoire dans l’espace. Le patient est placé dans un champ magnétique puissant qui aligne les barres magnétiques. Une impulsion par des ondes de radiofréquence durant une très courte période provoque une déviation des barres. Pendant le temps nécessaire au retour à leur position d’origine, les protons émettent des petits signaux. La force, la fréquence et le temps mis par les protons pour revenir à leur alignement antérieur produisent un signal. Ces signaux sont analysés par un puissant ordinateur qui crée une image (figure 1.9).
Figure 1.9 IRM dans un plan sagittal de la partie basse de l’abdomen et du pelvis chez une femme enceinte.
En modifiant par pondération la séquence des impulsions auxquelles les protons sont soumis, différentes propriétés peuvent être étudiées. On peut obtenir des images pondérées en T1 (figure 1.10A) ou en T2 (figure 1.10B). Les différences de contraste obtenues facilitent la caractérisation des tissus.
la plupart des images pondérées en T1 montrent les fluides en noir et la graisse en blanc ; par exemple, l’IRM du cerveau montre en noir le liquide cérébrospinal ;
les images pondérées en T2 montrent une image claire brillante pour les fluides et un signal intermédiaire pour la graisse ; par exemple, dans le cerveau, le liquide cérébrospinal apparaîtra blanc.
L’IRM peut aussi être utilisée pour examiner la circulationdes fluides des vaisseaux, et peut donner des angiogrammes de la circulation périphérique et cérébrale.
Scintigraphie
La scintigraphie concerne l’imagerie utilisant les rayons γ qui sont un autre type de radiation électromagnétique. La différence essentielle entre les rayons γ et les rayons X est que les rayons γ sont produits à partir du noyau d’un atome qui est instable, en désintégration, alors que les rayons X sont produits en bombardant un atome avec des électrons.
Pour qu’une région soit visualisée, le patient doit recevoir des rayons γ ayant un certain nombre de propriétés pour être efficaces, incluant :
une demi-vie raisonnable (6 à 24 h) ;
un rayonnement facile à mesurer ;
une dispersion d’énergie aussi basse que possible dans les tissus du patient.
Le radio-isotope le plus habituellement utilisé est un sel de technétium isolé ou combiné avec d’autres molécules complexes. Par exemple, la combinaison du technétium 99 m avec le diphosphonate de méthylène injecté dans le corps, le radioisotope se fixe spécifiquement sur l’os et permet l’exploration du squelette. De même, le technétium 99 m associé à d’autres composants permet l’exploration d’organes tels que l’appareil urinaire ou la circulation cérébrale.
Après injection, selon l’absorption, la distribution, le métabolisme et l’élimination du radio-isotope, des images pourront être obtenues avec une caméra à rayons γ (figure 1.11).
Tomographie par émission de positron
Le principe physique de la tomographie par émission de positron (TEP) est fondé sur la détection du rayonnement γ issu de la désintégration des particules émises par les isotopes émetteurs de positrons. La quantité de rayonnement γ est proportionnelle à la concentration locale de l’isotope radioactif. La plupart des radionucléides utilisés sont obtenus par cyclotron et ont une demi-vie extrêmement courte.
Le radionucléide le plus communément utilisé pour la TEP est le fluorodésoxyglucose (FDG) marqué au fluor 18 (émetteur de positron). Les tissus qui métabolisent activement le glucose fixent ce composé. La concentration élevée de cette molécule comparée au voisinage est détectée comme un « point chaud ».
La TEP est devenue une technique d’imagerie importante dans la détection du cancer, permettant l’évaluation du traitement et de la survenue des récidives.
INTERPRÉTATION DES IMAGES
L’imagerie est indispensable dans la plupart des spécialités médicales pour diagnostiquer les modifications pathologiques des tissus. Il est en effet essentiel de pouvoir distinguer ce qui est normal de ce qui ne l’est pas. Les techniques d’imagerie utilisées ainsi que les variations normales des images doivent être connues pour poser un diagnostic radiologique pertinent. Sans la compréhension anatomique de la région étudiée par l’imagerie, il est impossible de se prononcer sur le caractère normal ou anormal de l’image.
Radiographie standard
Les radiographies standard sont sans aucun doute les images les plus habituelles à l’hôpital ou en pratique privée. Avant toute interprétation, il est important de connaître la technique et les incidences utilisées.
Dans la majorité des cas (à part les radiographies du thorax), le tube des rayons X est situé à un mètre du cliché. L’élément en question, par exemple la main ou le pied, est placé sur une cassette contenant le film.
Quand la radiographie est étudiée sur un négatoscope, le côté droit du patient correspond au côté gauche de l’observateur. La radiographie montre le patient en position anatomique.
Radiographie thoracique
Les radiographies du thorax sont très fréquemment demandées. Le cliché est pris en général le sujet debout, tournant le dos au tube émetteur de rayons X (radiographie postéroantérieure [PA] du thorax).
Parfois, lorsque les patients ne peuvent se tenir debout, les clichés sont faits au lit (cliché antéropostérieur [AP]). Ces clichés sont de pratique moins fréquente. Il faut tenir compte de la position (face, profil, trois quarts) dans l’interprétation des clichés.
Les radiographies thoraciques standard doivent toujours être vérifiées au point de vue de leur qualité. Des marqueurs plombés doivent être placés sur la cassette pour orienter le cliché. Quelques patients peuvent présenter une dextrocardie qui peut être mal interprétée si le marqueur repère n’a pas été correctement placé. Une radiographie thoracique de bonne qualité montre les poumons, la silhouette cardiomédiastinale, le diaphragme, les côtes et les tissus mous avoisinants.
Radiographie abdominale
Les radiographies standard de l’abdomen sont obtenues en incidence AP, le patient couché sur le dos. Parfois, une radiographie en position debout ou en décubitus latéral est demandée lorsqu’une obstruction intestinale est suspectée.
Examens intestinaux avec contraste
Des produits de contraste à haute densité sont ingérés pour opacifier l’œsophage, l’estomac, l’intestin grêle et le côlon. Comme nous l’avons déjà dit (p. 7–8), l’intestin peut être insufflé avec de l’air ou du dioxyde de carbone pour permettre une étude en double contraste. Dans beaucoup de pays, l’endoscopie a détrôné l’imagerie gastro-intestinale. Cependant, le lavement opaque au sulfate de baryum en double contraste reste un examen courant du gros intestin. Habituellement, le patient doit subir une préparation intestinale qui comprend l’utilisation de puissants purgatifs et laxatifs pour obtenir l’évacuation de l’intestin. Au moment de l’examen, une canule est introduite dans le rectum permettant l’injection de la solution de baryum. Le patient devra faire des contorsions et se mobiliser pour que le contraste injecte la totalité du gros intestin. Le contraste est évacué et, par le même tube, l’air est injecté pour insuffler le gros intestin. Une fine couche de sulfate de baryum tapisse la muqueuse normale, permettant de visualiser d’éventuelles anomalies (voir figure 1.4).
Étude de l’appareil urinaire avec contraste
L’urographie intraveineuse est l’examen standard pour explorer l’appareil urinaire. Le produit radio-opaque est injecté et les images sont obtenues lorsque le produit de contraste est éliminé par les reins. Une série de clichés sont pratiqués durant la période allant de l’injection jusqu’à la 20e minute, lorsque la vessie contient le produit de contraste.
Cette série de radiographies montrent les reins, les uretères et la vessie, et peuvent mettre en évidence des lésions rétropéritonéales comme des tumeurs comprimant l’appareil urinaire.
Tomodensitométrie
Le terme de tomodensitométrie est couramment utilisé plutôt que celui de tomographie computérisée. Dans le langage quotidien, le terme de scanner est prédominant.
Les principes généraux de la tomodensitométrie ont été décrits p. 9. Il est important pour les étudiants de bien comprendre les images. La plupart sont obtenues dans le plan axial et vues de telle sorte que l’observateur voie chaque coupe par sa face inférieure. Les conséquences sont que :
le côté droit du patient est sur le côté gauche du cliché ;
la partie la plus haute du cliché (son bord supérieur) correspond à la partie antérieure de l’image.
Cette technique de visualisation des images de scanner s’applique à la totalité du corps. Les modifications à cette règle devront toujours être indiquées.
Beaucoup de patients reçoivent le produit de contraste par voie orale ou par voie veineuse soit pour étudier le tube digestif, soit pour évaluer la vascularisation de structures anatomiques. Quand le contraste est injecté, les images les plus précoces sont celles du temps artériel. Si le délai entre l’injection et le scanner est plus long, on obtient une image du temps veineux ou une image intermédiaire.
Le grand avantage du scanner est la possibilité d’étendre ou de réduire l’échelle des gris pour mieux voir les os, les tissus mous ou les organes viscéraux. En modifiant le niveau et la largeur de la fenêtre, on peut obtenir des renseignements spécifiques de ces différentes structures.
Imagerie par résonance magnétique
Il ne fait aucun doute que l’IRM a révolutionné la compréhension et l’interprétation du cerveau et de ses enveloppes. De plus, l’IRM a considérablement modifié l’imagerie de la médecine. L’IRM présente des avantages considérables en donnant la possibilité d’obtenir des images dans tous les plans et dans de nombreuses séquences. En général, les images sont lues en utilisant les mêmes principes que le scanner. Les produits de contraste peuvent aussi être utilisés pour rehausser le contraste des images. Habituellement, les agents de contraste pour IRM contiennent des substances paramagnétiques (gadolinium).
SÉCURITÉ ET IMAGERIE
Qu’il s’agisse d’une simple radiographie, d’un scanner ou d’une scintigraphie, une dose de radiation sera délivrée (table 1.1). En principe, on se donne pour but de délivrer une dose de rayonnement aussi faible que possible. De nombreuses lois règlent la quantité d’exposition aux radiations qu’un patient peut recevoir selon la procédure pour écarter le risque de tout excès. Quand un clinicien demande un examen, il doit en évaluer la justification et avoir une connaissance de la dose délivrée au patient pour être sûr que les bénéfices de l’examen dépassent de façon significative les risques.
Tableau 1.1 Doses approximatives d’irradiation par ordre croissant d’irradiation naturelle.
| Examen | Dose effective moyenne (mSv) | Durée équivalente de l’irradiation naturelle |
|---|---|---|
| Cliché thoracique | 0,02 | 3 jours |
| Abdomen | 1,00 | 6 mois |
| Urographie intraveineuse | 2,50 | 14 mois |
| Tomodensitométrie de la tête | 2,30 | 1 an |
| Tomodensitométrie de l’abdomen et du pelvis | 10,00 | 4,5 ans |
Les ultrasons et l’IRM sont très appréciés car ils ne font courir aucun risque au patient. L’échographie utilisant les ultrasons est la technique de choix pour la surveillance des grossesses.
Tout matériel d’imagerie est coûteux, les appareils les plus complexes, par exemple l’IRM, étant évidemment les plus chers. Les indications ne doivent pas être posées à la légère mais judicieusement fondées sur un bon examen clinique justifiant la demande de l’examen.
Les grands systèmes du corps humain
SYSTÈME SQUELETTIQUE
Le squelette peut être divisé en deux sous-groupes, le squelette axial et le squelette appendiculaire. Le squelette axial est constitué par les os du crâne (cranium), la colonne vertébrale, les côtes et le sternum, alors que le squelette appendiculaire est constitué par les os des membres supérieurs et inférieurs (figure 1.12).
L’appareil squelettique est formé de cartilage et d’os.
Cartilage
Le cartilage est un tissu conjonctif avasculaire formé par des fibres extracellulaires maintenues dans une matrice qui contient des cellules situées dans de petites cavités. La quantité et le type de fibres extracellulaires dans la matrice varient selon le type de cartilage. Dans les zones de contraintes en charge ou soumises à des contraintes de traction, la quantité de collagène est fortement augmentée et le cartilage est pratiquement inextensible. Au contraire, dans les zones de faible charge ou de faibles contraintes, le cartilage contenant des fibres élastiques et peu de fibres de collagène est commun. Les fonctions du cartilage sont :
Il y a trois types de cartilage :
hyalin : le plus commun ; la matrice contient une quantité modérée de fibres de collagène (par exemple les surfaces articulaires des os) ;
élastique : la matrice contient des fibres de collagène allongées avec un grand nombre de fibres élastiques (telle l’oreille externe) ;
fibrocartilage : la matrice contient un nombre limité de cellules et de substance fondamentale au sein d’une quantité de fibres de collagène (comme le disque intervertébral).
Le cartilage est nourri par diffusion et n’a pas de vaisseaux sanguins, de lymphatiques ou de nerfs.
Os
L’os est un tissu conjonctif vivant calcifié qui forme l’essentiel du squelette. Il est constitué d’une matrice intercellulaire calcifiée, qui contient aussi des fibres de collagène, et de plusieurs types de cellules dans la matrice. Les fonctions de l’os sont les suivantes :
soutien des structures du corps ;
protection des organes vitaux ;
réservoir de calcium et de phosphore ;
levier sur lequel les muscles agissent pour produire des mouvements ;
Il y a deux types d’os, compact et spongieux (trabéculaire). L’os compact est dense et forme la corticale périphérique de tous les os, et entoure l’os spongieux. L’os spongieux est formé de spicules d’os entourant des cavités qui contiennent les cellules hématopoïétiques (moelle osseuse). Les os sont classifiés selon leur forme.
Les os longs sont tubulaires (par exemple l’humérus dans le membre supérieur, le fémur dans le membre inférieur).
Les os courts sont cuboïdes (comme les os du poignet et de la cheville).
Les os plats sont formés de deux lames d’os compact séparées par de l’os spongieux (par exemple le crâne).
Les os irréguliers sont des os de formes variables (comme les os de la face).
Les os sésamoïdes sont des os ronds ou ovales développés dans les tendons.
Les os sont vascularisés et innervés. Généralement une artère adjacente donne une artère nutritive, habituellement une par os, qui entre directement dans la cavité interne de l’os et vascularise la moelle, l’os spongieux, et les couches profondes de l’os compact. De plus, tous les os sont recouverts en périphérie, à l’exception de la zone où le cartilage est présent, par un tissu conjonctif fibreux appelé le périoste, qui a pour rôle unique la formation d’os. Cette membrane reçoit des vaisseaux sanguins dont les branches vascularisent les couches périphériques de l’os compact. Un os dépourvu de son périoste ne peut survivre. Les nerfs accompagnent les vaisseaux qui irriguent l’os et le périoste. La plupart des nerfs qui entrent dans la cavité interne avec l’artère nutritive sont des fibres vasomotrices qui régulent le flux sanguin. L’os lui-même a peu de fibres sensitives. Par ailleurs, le périoste est innervé par de nombreuses fibres nerveuses sensitives et est très sensible à tout type de lésion.
Sur le plan du développement, tous les os proviennent du mésenchyme soit par ossification endomembranaire, dans laquelle les ébauches mésenchymateuses de l’os s’ossifient, soit par ossification endochondrale, dans laquelle des ébauches cartilagineuses de l’os sont formées à partir du mésenchyme et évoluent vers l’ossification.
Détermination de l’âge osseux
Au cours de la vie, les os se développent de manière prévisible pour constituer le squelette mature de l’adulte à la fin de la puberté. Dans les pays occidentaux, la maturité squelettique tend à être acquise entre 20 et 25 ans. Cependant, cela peut varier selon la géographie et les conditions socioéconomiques. La maturité squelettique peut aussi être déterminée par des facteurs génétiques et des états pathologiques.
Jusqu’à l’âge de la maturité squelettique, la croissance osseuse et le développement suivent un ordre établi prévisible, qui peut être mesuré par échographie, radiographie ou IRM. Classiquement, la main non dominante (gauche) est radiographiée et est comparée à une série de radiographies standard. À partir de ces images, l’âge osseux peut être déterminé (figure 1.13).
Figure 1.13 Séquence de radiographies du développement osseux montrant l’ossification progressive des os du carpe (poignet) de l’âge de 3 ans (A) à 10 ans (B).
Dans certains états pathologiques, comme la malnutrition et l’hypothyroïdie, la maturité osseuse peut être retardée. Si l’âge osseux est significativement réduit par rapport à l’âge réel du patient, un traitement peut être nécessaire.
Chez les personnes en bonne santé, l’âge osseux représente précisément l’âge réel du patient. C’est important pour déterminer l’âge réel d’un sujet. Cela peut aussi avoir une importance médicolégale.
Greffe de moelle osseuse
La moelle osseuse assure une fonction importante. Il y a deux types de moelle osseuse, la moelle rouge (également appelée tissu myéloïde) et la moelle jaune. Les globules rouges, les plaquettes, et la plupart des globules blancs proviennent de la moelle rouge. Dans la moelle jaune, quelques globules blancs sont produits ; cependant, cette moelle est dominée par de grandes cellules adipeuses (qui lui confèrent son apparence jaune) (figure 1.14).
Figure 1.14 L’image pondérée en T1 dans le plan coronal montre un signal d’intensité relativement élevée renvoyé par les têtes fémorales et la partie proximale des cols fémoraux, constitués de moelle jaune. Chez ce jeune patient, les vertèbres renvoient un signal sombre intermédiaire qui correspond à la moelle rouge. Il y a relativement peu de graisse dans ces vertèbres, ce qui explique le retour d’un signal plus faible.
Related posts:
Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
