La position anatomique est la position de référence du corps utilisée pour la description « géographique » des éléments anatomiques (figure 1.1). Le corps est dit en position anatomique dans la situation debout, les pieds réunis, les mains sur les côtés du corps, paumes tournées en avant. La bouche doit être fermée et l’expression du visage neutre. Les pommettes sous les yeux sont dans le même plan horizontal, les yeux sont ouverts, le regard est droit et horizontal, fixant un point éloigné. Les paumes des mains sont orientées vers l’avant, les doigts sont étendus et réunis avec la pulpe du pouce à 90° par rapport aux pulpes des autres doigts. Les orteils sont orientés en avant.

Figure 1.1 Position anatomique, plans et termes servant à la localisation des éléments.

Termes utilisés pour la localisation

Antérieur (ventral) et postérieur (dorsal), médial et latéral, supérieur et inférieur

Trois paires de termes sont utilisées pour décrire la situation des structures anatomiques par rapport au corps considéré comme un ensemble (figure 1.1).

Antérieur (ou ventral) et postérieur (ou dorsal) sont des termes qui décrivent une position relative à l’avant ou à l’arrière du corps. Par exemple, le nez est antérieur (ou ventral) alors que la colonne vertébrale est une structure postérieure (ou dorsale). De même, le nez est en avant des oreilles et la colonne vertébrale est postérieure au sternum.

Médial et latéral décrivent la situation de structures par rapport au plan sagittal et aux côtés du corps. Par exemple, le pouce est latéral par rapport au petit doigt. Le nez est dans le plan sagittal et est médial par rapport aux yeux qui, à leur tour, sont médiaux par rapport aux oreilles.

Supérieur et inférieur indiquent la situation en relation avec l’axe vertical du corps. Par exemple, l’articulation du genou est inférieure à l’articulation de la hanche.

Proximal et distal, crânial et caudal, rostral

Proximal et distal sont des termes utilisés pour indiquer que l’élément étudié est plus proche ou plus éloigné de l’élément d’origine, notamment au niveau des membres. Par exemple, la main est distale par rapport au coude et l’épaule est proximale au coude. Ces termes sont aussi utilisés pour décrire la position relative des branches ou rameaux des structures linéaires, telles que les bronches, les vaisseaux et les nerfs, au cours de leur trajet. Par exemple, les branches distales des vaisseaux naissent plus loin vers les extrémités alors que les branches proximales naissent plus près de l’origine du système.

Crânial (vers la tête) et caudal (vers la queue) sont quelquefois utilisés pour signifier respectivement supérieur et inférieur, en référence à l’embryon, avant le développement des membres.

Rostral est employé pour localiser la structure étudiée par rapport au nez, particulièrement au niveau de la tête. Par exemple, le cerveau antérieur est rostral par rapport au cerveau postérieur.

Superficiel et profond

Les deux autres termes utilisés pour décrire la position des structures dans le corps sont superficiel et profond. Ces termes sont employés pour décrire la position relative de deux structures en fonction de la surface du corps. Par exemple, le sternum est superficiel par rapport au cœur et l’estomac est profond par rapport à la paroi abdominale.

Imagerie

Diagnostic et techniques d’imagerie

En 1895, Wilhem Roentgen a utilisé les rayons X d’un tube cathodique sur une plaque photographique et a obtenu les premières radiographies de la main de sa femme. Au cours des 30 dernières années, nous avons assisté à une révolution de l’imagerie du corps humain grâce aux développements notamment des techniques informatiques.

Radiographie standard

Les bases physiques de la radiographie n’ont pas changé.

Les rayons X sont des photons (type de radiation électromagnétique) et sont générés par un tube cathodique (figure 1.2). Les rayons sont alors collimatés pour éviter leur éparpillement afin d’être dirigés sur un endroit précis déterminé par le radiologue. Lorsque les rayons X traversent le corps, ils sont atténués (réduits en énergie) par la traversée des tissus. Ces rayons qui traversent les tissus vont impressionner la plaque photographique.

Figure 1.2 Tube cathodique pour l’émission de rayons X.

Dans le corps :

l’air atténue modérément les rayons ;

la graisse atténue les rayons X un peu plus que l’air mais moins que l’eau ;

l’os atténue nettement l’énergie des rayons.

Ces différences dans l’atténuation se traduisent par des différences dans le niveau d’impression du film. Quand le film photographique est développé, l’os apparaît blanc sur le film parce que cette région du film a reçu une quantité moindre de rayons. L’air apparaît noir sur le film parce que la région a été exposée à un plus grand nombre de rayons. Grâce à la révolution digitale, les images peuvent être obtenues rapidement et apparaître sur les écrans en quelques secondes.

L’évolution des techniques radiologiques permet une émission continue de rayons X par le tube cathodique et leur réception sur un écran (fluoroscopie), donnant une visualisation en temps réel des structures anatomiques en mouvement, des injections de produits opaques, des angiographies (figure 1.3).

Figure 1.3 Unité de fluoroscopie.

Habituellement, les ultrasons sont utilisés pour examiner l’abdomen (figure 1.6) et plus particulièrement le fœtus chez la femme enceinte. Les ultrasons sont aussi largement utilisés pour les examens des yeux, du cou, des tissus mous et du système musculosquelettique périphérique. Des sondes peuvent être placées dans des endoscopes et les examens endoluminaux de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum sont maintenant très fréquents. L’examen ultrasonique endocavitaire est régulièrement utilisé pour l’examen du tractus génital chez la femme en utilisant la voie vaginale. Chez les hommes, la voie transrectale est la méthode de choix pour examiner la prostate dans les cas d’hypertrophie prostatique bénigne ou de cancer.

Figure 1.6 Examen de l’abdomen par échographie (ultrasons).

L’échographie-Doppler permet d’étudier un flux liquidien, sa direction et son intensité en utilisant les techniques des ultrasons. Les mesures précises du flux sanguin et de sa rapidité peuvent être obtenus. L’examen peut indiquer les sièges éventuels de blocage des vaisseaux.

Tomodensitométrie ou scanner

La tomographie axiale informatisée (communément appelée CT scan [computed tomography] ou TDM [tomodensitométrie]) a été inventée en 1970 par Sir Godfrey Hounsfield, qui a été récompensé par l’attribution du prix Nobel de médecine en 1979. Depuis cette invention remarquable, sont apparues de nombreuses générations de scanners. Un scanner permet d’obtenir des images du corps en coupes fines dans le plan axial.

Le patient, allongé sur la table d’examen radiologique, est situé au centre d’un tube cathodique (figure 1.7). Une série d’images sont obtenues qui seront traitées par ordinateur. La transformation mathématique complexe de la multitude d’images obtenues produit l’image finale (figure 1.8).

Figure 1.7 Appareil de tomodensitométrie (scanner).

Figure 1.8 Tomodensitométrie de l’abdomen au niveau de la 2^e vertèbre lombale.

Imagerie par résonance magnétique

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) nucléaire a été pour la première fois décrite en 1946 et utilisée pour déterminer les structures de molécules complexes. La complexité technique pour obtenir les images IRM dépasse le cadre de cet ouvrage. Cependant, le lecteur doit savoir comment l’image est obtenue et les types d’images habituellement étudiés en pratique médicale courante.

La technique de l’IRM est fondée sur les mouvements des protons libres des noyaux d’hydrogène des molécules d’eau (H₂O). Comme l’eau est présente dans presque tous les tissus biologiques, le proton d’hydrogène est idéal pour l’étude de la résonance magnétique. Les protons des noyaux d’hydrogène d’un patient peuvent être considérés comme des petites barres magnétiques orientées de façon aléatoire dans l’espace. Le patient est placé dans un champ magnétique puissant qui aligne les barres magnétiques. Une impulsion par des ondes de radiofréquence durant une très courte période provoque une déviation des barres. Pendant le temps nécessaire au retour à leur position d’origine, les protons émettent des petits signaux. La force, la fréquence et le temps mis par les protons pour revenir à leur alignement antérieur produisent un signal. Ces signaux sont analysés par un puissant ordinateur qui crée une image (figure 1.9).

Figure 1.9 IRM dans un plan sagittal de la partie basse de l’abdomen et du pelvis chez une femme enceinte.

En modifiant par pondération la séquence des impulsions auxquelles les protons sont soumis, différentes propriétés peuvent être étudiées. On peut obtenir des images pondérées en T1 (figure 1.10A) ou en T2 (figure 1.10B). Les différences de contraste obtenues facilitent la caractérisation des tissus.

Figure 1.10 IRM du cerveau en coupe coronale pondérée en T1 (A) et T2 (B).

Du point de vue clinique :

la plupart des images pondérées en T1 montrent les fluides en noir et la graisse en blanc ; par exemple, l’IRM du cerveau montre en noir le liquide cérébrospinal ;

les images pondérées en T2 montrent une image claire brillante pour les fluides et un signal intermédiaire pour la graisse ; par exemple, dans le cerveau, le liquide cérébrospinal apparaîtra blanc.

L’IRM peut aussi être utilisée pour examiner la circulationdes fluides des vaisseaux, et peut donner des angiogrammes de la circulation périphérique et cérébrale.

Scintigraphie

La scintigraphie concerne l’imagerie utilisant les rayons γ qui sont un autre type de radiation électromagnétique. La différence essentielle entre les rayons γ et les rayons X est que les rayons γ sont produits à partir du noyau d’un atome qui est instable, en désintégration, alors que les rayons X sont produits en bombardant un atome avec des électrons.

Pour qu’une région soit visualisée, le patient doit recevoir des rayons γ ayant un certain nombre de propriétés pour être efficaces, incluant :

une demi-vie raisonnable (6 à 24 h) ;

un rayonnement facile à mesurer ;

une dispersion d’énergie aussi basse que possible dans les tissus du patient.

Le radio-isotope le plus habituellement utilisé est un sel de technétium isolé ou combiné avec d’autres molécules complexes. Par exemple, la combinaison du technétium 99 m avec le diphosphonate de méthylène injecté dans le corps, le radioisotope se fixe spécifiquement sur l’os et permet l’exploration du squelette. De même, le technétium 99 m associé à d’autres composants permet l’exploration d’organes tels que l’appareil urinaire ou la circulation cérébrale.

Après injection, selon l’absorption, la distribution, le métabolisme et l’élimination du radio-isotope, des images pourront être obtenues avec une caméra à rayons γ (figure 1.11).

Figure 1.11 Une caméra pour rayons γ.

Tomographie par émission de positron

Le principe physique de la tomographie par émission de positron (TEP) est fondé sur la détection du rayonnement γ issu de la désintégration des particules émises par les isotopes émetteurs de positrons. La quantité de rayonnement γ est proportionnelle à la concentration locale de l’isotope radioactif. La plupart des radionucléides utilisés sont obtenus par cyclotron et ont une demi-vie extrêmement courte.

Le radionucléide le plus communément utilisé pour la TEP est le fluorodésoxyglucose (FDG) marqué au fluor 18 (émetteur de positron). Les tissus qui métabolisent activement le glucose fixent ce composé. La concentration élevée de cette molécule comparée au voisinage est détectée comme un « point chaud ».

La TEP est devenue une technique d’imagerie importante dans la détection du cancer, permettant l’évaluation du traitement et de la survenue des récidives.

INTERPRÉTATION DES IMAGES

L’imagerie est indispensable dans la plupart des spécialités médicales pour diagnostiquer les modifications pathologiques des tissus. Il est en effet essentiel de pouvoir distinguer ce qui est normal de ce qui ne l’est pas. Les techniques d’imagerie utilisées ainsi que les variations normales des images doivent être connues pour poser un diagnostic radiologique pertinent. Sans la compréhension anatomique de la région étudiée par l’imagerie, il est impossible de se prononcer sur le caractère normal ou anormal de l’image.

Radiographie standard

Les radiographies standard sont sans aucun doute les images les plus habituelles à l’hôpital ou en pratique privée. Avant toute interprétation, il est important de connaître la technique et les incidences utilisées.

Dans la majorité des cas (à part les radiographies du thorax), le tube des rayons X est situé à un mètre du cliché. L’élément en question, par exemple la main ou le pied, est placé sur une cassette contenant le film.

Quand la radiographie est étudiée sur un négatoscope, le côté droit du patient correspond au côté gauche de l’observateur. La radiographie montre le patient en position anatomique.

Radiographie thoracique

Les radiographies du thorax sont très fréquemment demandées. Le cliché est pris en général le sujet debout, tournant le dos au tube émetteur de rayons X (radiographie postéroantérieure [PA] du thorax).

Parfois, lorsque les patients ne peuvent se tenir debout, les clichés sont faits au lit (cliché antéropostérieur [AP]). Ces clichés sont de pratique moins fréquente. Il faut tenir compte de la position (face, profil, trois quarts) dans l’interprétation des clichés.

Les radiographies thoraciques standard doivent toujours être vérifiées au point de vue de leur qualité. Des marqueurs plombés doivent être placés sur la cassette pour orienter le cliché. Quelques patients peuvent présenter une dextrocardie qui peut être mal interprétée si le marqueur repère n’a pas été correctement placé. Une radiographie thoracique de bonne qualité montre les poumons, la silhouette cardiomédiastinale, le diaphragme, les côtes et les tissus mous avoisinants.

Radiographie abdominale

Les radiographies standard de l’abdomen sont obtenues en incidence AP, le patient couché sur le dos. Parfois, une radiographie en position debout ou en décubitus latéral est demandée lorsqu’une obstruction intestinale est suspectée.

Examens intestinaux avec contraste

Des produits de contraste à haute densité sont ingérés pour opacifier l’œsophage, l’estomac, l’intestin grêle et le côlon. Comme nous l’avons déjà dit (p. 7–8), l’intestin peut être insufflé avec de l’air ou du dioxyde de carbone pour permettre une étude en double contraste. Dans beaucoup de pays, l’endoscopie a détrôné l’imagerie gastro-intestinale. Cependant, le lavement opaque au sulfate de baryum en double contraste reste un examen courant du gros intestin. Habituellement, le patient doit subir une préparation intestinale qui comprend l’utilisation de puissants purgatifs et laxatifs pour obtenir l’évacuation de l’intestin. Au moment de l’examen, une canule est introduite dans le rectum permettant l’injection de la solution de baryum. Le patient devra faire des contorsions et se mobiliser pour que le contraste injecte la totalité du gros intestin. Le contraste est évacué et, par le même tube, l’air est injecté pour insuffler le gros intestin. Une fine couche de sulfate de baryum tapisse la muqueuse normale, permettant de visualiser d’éventuelles anomalies (voir figure 1.4).

Étude de l’appareil urinaire avec contraste

L’urographie intraveineuse est l’examen standard pour explorer l’appareil urinaire. Le produit radio-opaque est injecté et les images sont obtenues lorsque le produit de contraste est éliminé par les reins. Une série de clichés sont pratiqués durant la période allant de l’injection jusqu’à la 20^e minute, lorsque la vessie contient le produit de contraste.

Cette série de radiographies montrent les reins, les uretères et la vessie, et peuvent mettre en évidence des lésions rétropéritonéales comme des tumeurs comprimant l’appareil urinaire.

Tomodensitométrie

Le terme de tomodensitométrie est couramment utilisé plutôt que celui de tomographie computérisée. Dans le langage quotidien, le terme de scanner est prédominant.

Les principes généraux de la tomodensitométrie ont été décrits p. 9. Il est important pour les étudiants de bien comprendre les images. La plupart sont obtenues dans le plan axial et vues de telle sorte que l’observateur voie chaque coupe par sa face inférieure. Les conséquences sont que :

le côté droit du patient est sur le côté gauche du cliché ;

la partie la plus haute du cliché (son bord supérieur) correspond à la partie antérieure de l’image.

Cette technique de visualisation des images de scanner s’applique à la totalité du corps. Les modifications à cette règle devront toujours être indiquées.

Beaucoup de patients reçoivent le produit de contraste par voie orale ou par voie veineuse soit pour étudier le tube digestif, soit pour évaluer la vascularisation de structures anatomiques. Quand le contraste est injecté, les images les plus précoces sont celles du temps artériel. Si le délai entre l’injection et le scanner est plus long, on obtient une image du temps veineux ou une image intermédiaire.

Le grand avantage du scanner est la possibilité d’étendre ou de réduire l’échelle des gris pour mieux voir les os, les tissus mous ou les organes viscéraux. En modifiant le niveau et la largeur de la fenêtre, on peut obtenir des renseignements spécifiques de ces différentes structures.

Imagerie par résonance magnétique

Il ne fait aucun doute que l’IRM a révolutionné la compréhension et l’interprétation du cerveau et de ses enveloppes. De plus, l’IRM a considérablement modifié l’imagerie de la médecine. L’IRM présente des avantages considérables en donnant la possibilité d’obtenir des images dans tous les plans et dans de nombreuses séquences. En général, les images sont lues en utilisant les mêmes principes que le scanner. Les produits de contraste peuvent aussi être utilisés pour rehausser le contraste des images. Habituellement, les agents de contraste pour IRM contiennent des substances paramagnétiques (gadolinium).

Scintigraphie

La plupart des images de médecine nucléaire permettent des études fonctionnelles. Les images sont habituellement interprétées directement par l’ordinateur, et une série de films peuvent être obtenus pour l’usage clinique.

SÉCURITÉ ET IMAGERIE

Qu’il s’agisse d’une simple radiographie, d’un scanner ou d’une scintigraphie, une dose de radiation sera délivrée (table 1.1). En principe, on se donne pour but de délivrer une dose de rayonnement aussi faible que possible. De nombreuses lois règlent la quantité d’exposition aux radiations qu’un patient peut recevoir selon la procédure pour écarter le risque de tout excès. Quand un clinicien demande un examen, il doit en évaluer la justification et avoir une connaissance de la dose délivrée au patient pour être sûr que les bénéfices de l’examen dépassent de façon significative les risques.

Tableau 1.1 Doses approximatives d’irradiation par ordre croissant d’irradiation naturelle.

Examen	Dose effective moyenne (mSv)	Durée équivalente de l’irradiation naturelle
Cliché thoracique	0,02	3 jours
Abdomen	1,00	6 mois
Urographie intraveineuse	2,50	14 mois
Tomodensitométrie de la tête	2,30	1 an
Tomodensitométrie de l’abdomen et du pelvis	10,00	4,5 ans