Chapitre 1. La situation d’urgence
M.-J. Guedj-Bourdiau
Ce chapitre se propose de développer :
– les multiples définitions caractéristiques de l’urgence ;
– le détail des buts visés, ce qui délimite ce champ polymorphe ;
– la mise en œuvre pratique du dispositif de réponse ;
– les divers aspects de l’évaluation et leur recueil exhaustif ;
– les principes de la démarche diagnostique ;
– les stratégies thérapeutiques qui en découlent ;
– les principes d’orientation au sortir de l’urgence ;
– les considérations éthiques encadrant l’action des professionnels.
La réponse à l’urgence psychiatrique repose sur l’accueil et l’orientation. Elle se complète par le travail de crise pour une durée brève, tant sur le plan hospitalier (lits d’hospitalisation de 24 à 72 heures) que sous forme ambulatoire, des consultations de post-urgence au sein du site des urgences ou, immédiatement en aval, au sein du dispositif psychiatrique. Cette réponse graduée représente la condition impérative de la réussite de l’intervention d’urgence.
DÉFINITIONS
Urgence, accueil, crise, détresse psychosociale
L’urgence psychiatrique déborde du cadre privé pour se déverser dans le social comme une crise qui n’aurait pas dû en arriver là. Impasses, ruptures, assorties de souffrance, définissent toutes les situations. Il n’y a pas de fausse urgence quand le but est de dépister ce qui souffre et d’empêcher une aggravation. La difficulté de l’investigation réside dans le caractère caché de cette souffrance. Qui : le malade présumé, l’entourage, le corps social ? Pour quel motif : une pathologie avérée, une crise psychologique, une crise interactive ? En association à un état médical stable ou aigu ? Par mise en œuvre abusive ou justifiée du contrôle social ?
Plusieurs formes de demandes urgentes ne concernent en rien les soins et le soulagement de la souffrance. Comment ces demandes arrivent-elles avec le même caractère impérieux que celui d’une détresse aiguë ? Sans doute par l’extrême disponibilité d’un tel service, mais aussi car la frontière, protectrice des relations sociales, entre espace privé et espace social est ici abolie. Le respect du secret 
dans la stricte légalité et l’analyse du retentissement clinique de ces demandes permettent de traiter :
dans la stricte légalité et l’analyse du retentissement clinique de ces demandes permettent de traiter : – demande de certificat 
;
;– demande de placement 
;
;– demande d’enquête 
.
.Par « modèle biopsychosocial », véritable mot-valise, on entend montrer que l’urgence rassemble pour le sujet des aspects biologiques et organiques et des aspects psychologiques, en même temps que les aléas de l’intégration sociale, professionnelle, familiale ; les catastrophes 
sociales entraînent des pertes de repère qui pèsent sur l’aggravation ou le rétablissement d’un état d’équilibre.
sociales entraînent des pertes de repère qui pèsent sur l’aggravation ou le rétablissement d’un état d’équilibre.Concentré de temps et de lieu, la situation d’urgence explose comme le résultat de forces indifférenciées qui conjoignent le passé (les antécédents), le présent (la crise et sa résolution) et l’avenir (le suivi et la prévention). De tous ces éléments, découlent les définitions suivantes.
L’ urgence est ressentie par n’importe lequel des protagonistes du drame qui se joue, pas forcément celui qui en souffre le plus d’ailleurs. Une situation est dite urgente si la réponse ne peut être différée au-delà de 6 heures et si le pronostic s’aggrave en l’absence d’intervention immédiate.
La réponse passe par la structure d ‘accueil au sens strict, celle qui reçoit les voyageurs et les réfugiés. L’accueil précède l’évaluation, il tient compte de l’ensemble des participants, sur place ou au téléphone, de l’ensemble des préoccupations du patient, signes de pathologie, ou en lien avec la vie quotidienne. Tout service d’urgence comporte actuellement cette dimension, associée à l’orientation.
La crise est psychologique, interactionnelle, susceptible d’un changement vers la sortie de crise, ou d’une immobilisation du système. Elle peut rester dans la sphère privée, ou arriver aux urgences. La crise répond aux critères suivants, qu’elle soit assortie d’une pathologie déjà là ou non :
– concernant le sujet, la famille, etc. ;
– portant sur des besoins médicaux, psychologiques ou sociaux ;
– témoignant d’un déséquilibre dans les mécanismes d’adaptation ;
– susceptible d’aggravation vers l’urgence en l’absence de réponse (dans l’entourage a minima, de façon élargie en cas de gravité supplémentaire) ;
– nécessitant une réponse globale dite intervention de crise.
La détresse psychosociale regroupe des situations très variées de perte des liens affectifs et/ou sociaux, elle a été à tort considérée comme un syndrome. Parfois elle sert à rejeter vers les services sociaux ce qui comporte déjà les caractères de l’urgence, la perte du rôle social et la faille narcissique qu’elle induit débordant les stratégies d’adaptation et les mécanismes de défense, pouvant donner lieu à une crise ou évoluant vers une véritable urgence psychiatrique. Provoquée par une situation extérieure, elle correspond à une faillite du logement, du cadre de vie ou du cadre de soins, voire d’une perte des idéaux en jeu dans les grands mouvements sociaux.
Classification des urgences psychiatriques
Elles correspondent à quatre situations bien répertoriées :
– les crises situationnelles, ou réactionnelles à un événement ;
– les moments aigus d’une pathologie psychiatrique, connue ou inaugurale ;
– les pathologies mixtes ou intriquées comportant un aspect somatique non stable ;
– les demandes urgentes de l’entourage pour une situation ancienne, plus ou moins enkystée, nécessitant brutalement un placement, un certificat et dues à une modification du contexte, parfois appelées urgences surajoutées.
Il y a lieu de définir à chaque fois laquelle de ces situations est en jeu.
PRINCIPES D’URGENCE ET D’ORIENTATION
Psychopathologie de l’urgence
Elle comprend trois axes qui sont d’abord les défaillances des mécanismes d’adaptation, associées à une pathologie catégorielle éventuelle, avec un environnement qui peut être étayant ou aggravant.
L’urgence se caractérise par la rupture :
– dans les facteurs déclenchants ;
– dans le mode de manifestations symptomatiques (souvent inhabituelles) ;
– dans les modalités même du traitement en urgence (qui doit à la fois rétablir la continuité et innover).
Même si le sentiment de l’immédiateté domine, on ne saurait oublier que l’urgence se situe entre un amont et un aval, d’où la nécessité de l’information tant par retour vers celui qui adresse en amont que vers celui qui va recevoir en aval.
La situation créée aux urgences est le moteur thérapeutique à condition de faire la part entre ces différents items.
Objectifs de la réponse à l’urgence
Ce relevé d’objectifs n’est pas théorique, il constitue le canevas, plus ou moins développé, plus ou moins rapide, de toute réponse à l’urgence, même s’il ne saurait être systématiquement rendu explicite :
– évaluer et circonscrire la situation de crise par un accueil large du patient, de l’entourage, et de tous les facteurs contribuant à la crise ; évaluer les stratégies d’adaptation et mécanismes de défense. Le but est d’instaurer une alliance thérapeutique avec un patient souvent hostile, convaincu qu’il n’est pas malade, alors même que la souffrance le fait sortir d’un équilibre adaptatif (certains diraient utiliser les mécanismes de transfert, même si la situation est ponctuelle) ;
– évaluer la présence et le degré de sévérité des troubles purement psychiatriques, ou intriqués avec un diagnostic médical ;
– traiter les symptômes aigus ;
– faciliter l’accès aux soins ambulatoires quand l’hospitalisation peut être évitée. Cette étape est la plus difficile soit que le patient ou la famille exigent une hospitalisation soit qu’une sortie récente, dans un réseau de soins ambulatoires peu investi, donnant une réponse trop tardive ou semblant ne pas convenir au choix du patient, fasse hésiter l’investigateur entre une rechute probable et le risque d’utilisation abusive de l’hôpital ;
– respecter le plus possible la continuité des soins, là où les ruptures de l’urgence entraînent à chercher ailleurs et plus loin, à la demande du patient et de l’entourage, un changement qui disqualifierait une prise en charge en cours. L’analyse soigneuse de ces ruptures, tant avec l’usager qu’avec l’équipe assurant le suivi, est une étape difficile mais inévitable ;
– mettre en œuvre une hospitalisation 
en évaluant précisément le consentement, et en préparant l’accueil en hospitalisation ;
en évaluant précisément le consentement, et en préparant l’accueil en hospitalisation ;– tenir compte de la diversité des populations 
et répondre à chacune de façon adaptée.
et répondre à chacune de façon adaptée.Les intervenants de l’urgence
L’urgence psychiatrique, comme l’urgence médicale, se développe en différents lieux :
– en préhospitalier, c’est-à-dire dans le milieu social ou professionnel, dans la rue ou à domicile, ou dans les structures ambulatoires de prise en charge, le cabinet du médecin 
ou le centre médicopsychologique 
. Les urgences préhospitalières éclosent aussi dans les institutions, foyers, maisons de retraite, de rééducation, etc. ;
ou le centre médicopsychologique . Les urgences préhospitalières éclosent aussi dans les institutions, foyers, maisons de retraite, de rééducation, etc. ;– également dans les structures hospitalières d’urgence, le plus souvent l’hôpital général, parfois dans des services d’urgences psychiatriques à l’intérieur des hôpitaux psychiatriques.
Les intervenants requis en préhospitalier ont pour mission de faire céder la crise comportementale ou suicidaire, d’apaiser l’environnement pour apaiser l’urgence et empêcher la spirale aggravante entre le milieu et le patient, parfois même de séparer, enfin d’orienter vers une structure spécialisée pouvant donner un avis psychiatrique (tab. 1.1).
| URGENCE RESSENTIE. PATIENT OU ENTOURAGE. | |||
|---|---|---|---|
| Avis médical si possible, au téléphone ou sur place : | |||
| – Généraliste | |||
| – Psychiatre traitant | |||
– Urgences à domicile  | |||
| Le médecin sollicite des secours gradués. Si impossibilité d’avoir un médecin, si urgence grave, c’est la 1 re personne en contact qui appelle. | |||
| Donner les coordonnées précises : nom, rue, numéro, code, étage. | |||
| Degré de gravité | Urgence comportementale (suicidaire ou agressive) | Problèmes somatiques intriqués | Urgence psychiatrique vraie |
| Faible | Apaisement par la parole Suppression des moyens agressifs à disposition Éloignement de certains membres de l’entourage Recours à des tiers Reprise d’un traitement antérieur Au moindre doute, passage au degré suivant | Médecin généraliste SOS médecins | Entretien par téléphone Vérifier les capacités de l’entourage Reprise d’un traitement antérieur Faire patienter jusqu’au lendemain |
| Moyen | Ne peut rester au domicile Convaincre de se rendre aux urgences générales avec l’entourage Au moindre doute, passage au degré suivant | Samu, centre 15 pour envoi d’ambulance Urgences générales de proximité | Urgences générales de proximité, seul, avec l’entourage ou après intervention médicale à domicile Centre psychiatrique déjà connu (après appel) |
| Fort | Médecin à domicile Avec pompiers ou police Prévoir hospitalisation sous contrainte | Samu, centre 15 pour envoi du Smur | Prévoir HDT  avec entourage Entourage le conduit aux urgences : donner adresses de compagnies de transport  qui ont l’habitude des problèmes psychiatriques Urgences à domicile  |
Le médecin généraliste ou les services d’urgence à domicile sont sollicités.
L’appel aux pompiers ou à la police est requis en cas de danger pour sécuriser l’intervention médicale (menace de défenestration, patients enfermés à domicile, etc.).
L’appel au Samu centre 15 permet d’orienter soit vers un généraliste, soit vers une intervention du Smur avec ou sans la police ou les pompiers, ou encore permet l’envoi d’une ambulance simple qui conduira à l’hôpital désigné.
Dans la structure hospitalière d’urgence, le rôle d’accueil est dévolu à l’infirmier 
. Souvent il lui incombe aussi, en accord avec les protocoles médicalisés, d’effectuer une première orientation. Le médecin somaticien gère une bonne partie des urgences psychiatriques, souvent par défaut de recours spécialisé. L’appel au psychiatre dépend de critères de gravité ou de difficultés d’évaluation. Quel que soit l’équipement local, les situations de troubles psychiatriques sévères, le risque suicidaire 
, les situations familiales complexes avec risque d’aggravation tant pour le patient que pour l’entourage doivent être protocolisés.
. Souvent il lui incombe aussi, en accord avec les protocoles médicalisés, d’effectuer une première orientation. Le médecin somaticien gère une bonne partie des urgences psychiatriques, souvent par défaut de recours spécialisé. L’appel au psychiatre dépend de critères de gravité ou de difficultés d’évaluation. Quel que soit l’équipement local, les situations de troubles psychiatriques sévères, le risque suicidaire , les situations familiales complexes avec risque d’aggravation tant pour le patient que pour l’entourage doivent être protocolisés.Les associations de familles et d’usagers jouent actuellement un rôle considérable dans l’accès aux soins. Ils ne sont pas présents sur le site de l’urgence mais peuvent aiguiller une famille ou un usager vers le site. À côté du devoir de réserve par rapport à un patient déterminé, il est souhaitable que le service d’urgence prévoie des rencontres (à l’occasion de séminaires par exemple) avec ces associations.
Principes légaux
Un principe général est que l’urgence échappe à la règle, de nombreuses exceptions sont alors possibles. Pourtant il est nécessaire de rester dans le cadre légal de la liberté des personnes.
TEXTES FONDATEURS DES RÉPONSES À L’URGENCE
Le premier texte organisant la réponse à l’urgence psychiatrique date de 1979, suivi de deux autres en 1991 et 1992. Ils donnent la définition de l’urgence envisagée ci-dessus d’une situation dont la réponse ne peut être différée sous peine d’aggravation. Le dispositif de réponse peut être coordonné autour du 15, comme l’urgence somatique.
Après la loi de 1990 concernant l’hospitalisation psychiatrique, les termes de « péril imminent, danger imminent, soins immédiats » explicitent celui d’urgence. Les décrets de 1995 et 1997 rendent obligatoire la présence d’une équipe psychiatrique, sur place ou à proximité, dans les services d’urgences générales qui souhaitent être reconnus.
TEXTES SUR LA SECTORISATION
La circulaire princeps date de 1960, ce n’était qu’une circulaire mais l’orientation était claire : rapprocher les lieux de soin du domicile du patient, d’abord les centres médicopsychologiques (CMP) 
, et peu à peu les services d’hospitalisation. La loi sur la sectorisation se veut non hospitalocentrique puisque le centre du dispositif est le CMP. Les personnes sans domicile fixe bénéficient aussi des équipements du secteur, ce sont des circulaires régionales, émanant des Drass (Directions régionales des affaires sanitaires et sociales), qui ont édicté des règles d’attribution de secteur selon d’autres critères évidemment que celui du domicile, avec un engagement dans la continuité des soins (à Paris Circulaire Foliard, 1979).
, et peu à peu les services d’hospitalisation. La loi sur la sectorisation se veut non hospitalocentrique puisque le centre du dispositif est le CMP. Les personnes sans domicile fixe bénéficient aussi des équipements du secteur, ce sont des circulaires régionales, émanant des Drass (Directions régionales des affaires sanitaires et sociales), qui ont édicté des règles d’attribution de secteur selon d’autres critères évidemment que celui du domicile, avec un engagement dans la continuité des soins (à Paris Circulaire Foliard, 1979).TEXTES SUR NON-CONSENTEMENT ET CONTRAINTE
La loi du 27 juin 1990, complétée par les fiches d’information du 13 mai 1991, reprend la loi de 1838 en plaçant l’hospitalisation libre et les droits du malade au centre du dispositif.
L’hospitalisation sous contrainte 
est effectuée quand le consentement aux soins est rendu impossible par un trouble psychiatrique. Des définitions du consentement éclairé sont venues compléter ce texte (Recommandations HAS [Haute autorité de santé] « Modalités de prise de décision dans les hospitalisations sans consentement »).
est effectuée quand le consentement aux soins est rendu impossible par un trouble psychiatrique. Des définitions du consentement éclairé sont venues compléter ce texte (Recommandations HAS [Haute autorité de santé] « Modalités de prise de décision dans les hospitalisations sans consentement »).L’isolement 
et la contention 
ne relèvent d’aucun texte de loi, mais de recommandations professionnelles (HAS : Audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie).
et la contention ne relèvent d’aucun texte de loi, mais de recommandations professionnelles (HAS : Audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie).DROITS DU MALADE
Ces droits sont depuis fort longtemps contenus dans le guide de déontologie des médecins, ils comprennent le droit au secret 
(on dit maintenant la confidentialité), le droit à l’information, le droit au libre choix du praticien. Les lois du 4 mars 2002 puis 2004 sont venues règlementer notamment le droit d’accès 
du patient aux informations de santé le concernant. En urgence, le droit à l’information ne passe pas par cette formalisation, il apparaît cependant comme un facteur indispensable de l’alliance thérapeutique avec le patient ou avec son entourage (information sur le traitement, information sur l’hospitalisation sous contrainte, information sur la sectorisation). Le principe du libre choix nécessite que le praticien accepte ce choix, c’est rarement possible en urgence. Pour le patient, il y a lieu de distinguer revendication du libre choix et refus des soins proposés ou errance des soins. Cependant toute demande est à considérer.
(on dit maintenant la confidentialité), le droit à l’information, le droit au libre choix du praticien. Les lois du 4 mars 2002 puis 2004 sont venues règlementer notamment le droit d’accès du patient aux informations de santé le concernant. En urgence, le droit à l’information ne passe pas par cette formalisation, il apparaît cependant comme un facteur indispensable de l’alliance thérapeutique avec le patient ou avec son entourage (information sur le traitement, information sur l’hospitalisation sous contrainte, information sur la sectorisation). Le principe du libre choix nécessite que le praticien accepte ce choix, c’est rarement possible en urgence. Pour le patient, il y a lieu de distinguer revendication du libre choix et refus des soins proposés ou errance des soins. Cependant toute demande est à considérer.RESPONSABILITÉ 
La responsabilité du praticien est engagée pour administrer au patient, dans les conditions de l’urgence, les soins nécessités par un état aigu, en agissant selon l’état actuel de la science, et en orientant vers la filière de soins adaptée, soit en intrahospitalier, soit en ambulatoire, avec ou sans consentement. Le praticien n’est pas tenu à une évaluation exhaustive mais il doit cadrer la prise en charge pour éviter soit l’aggravation, soit les risques pour le patient ou pour les tiers si cela relève d’un état clinique. La négligence, le défaut de surveillance (fugue) qui seraient à l’origine de dommages survenus chez le patient, incombent à la responsabilité du praticien ou même de l’hôpital.
Étapes de l’orientation
En résumé, il s’ensuit un déroulement de la prise en charge aboutissant à l’orientation :
– accueil ;
– observation clinique ;
– contact avec l’entourage ;
– histoire reconstituée auprès de tiers professionnels par téléphone ou par télécopie ;
– investigations médicales ;
– investigations légales, conflits d’intérêt, libre choix ;
– faisabilité de l’orientation à vérifier auprès de :
• correspondants,
• service d’aval ;
– décision :
• hospitaliser : CHS (centre hospitalier spécialisé), HG (hôpital général), clinique, structures spécialisées 
,
,• laisser repartir : psychiatre libéral 
, généraliste 
, CMP 
, structures spécialisées 
, relais sociaux, consultation de post-urgence 
, problème de la fugue ou du refus de soins,
, généraliste , CMP , structures spécialisées , relais sociaux, consultation de post-urgence , problème de la fugue ou du refus de soins,• instaurer la visite à domicile 
;
;– mise en œuvre.
Le transport 
aux urgences pose souvent les problèmes pratiques qui entravent la résolution médicale de l’urgence.
aux urgences pose souvent les problèmes pratiques qui entravent la résolution médicale de l’urgence.L’intervention initiale est inadaptée : il est important de savoir remettre en cause la conduite à tenir initialement envisagée, d’en expliciter clairement les raisons « on ne peut proposer que ce qu’il nous est possible en urgence de faire », en tenant compte de la souffrance exprimée, en insistant sur sa disponibilité auprès du patient comme des autres intervenants.
Le financement de la consultation d’urgence à l’hôpital ne saurait être une urgence, soit que l’urgence psychiatrique soit gratuite (financement particulier des hôpitaux psychiatriques), soit que le recouvrement des frais intervienne secondairement si la personne est solvable.
DISPOSITIF DE RÉPONSE À L’URGENCE, LES OUTILS
Les locaux sont définis selon les tâches à accomplir, en évitant les zones de non-surveillance (par exemple toilettes individuelles dans les chambres), ou les zones surchargées (goulot d’étranglement à l’entrée, stagnation des patients ou des accompagnateurs dans les couloirs). Le modèle architectural défini par le décret de 1995 peut servir d’exemple : zone d’accueil, zone d’examen, zone de surveillance avec lits d’urgence et lits de très courte durée. À l’intérieur de chaque zone ou de chaque bureau, il est préférable de réfléchir préalablement aux conditions d’éclosion puis de résolution d’une agitation 
. L’accessibilité rapide du personnel d’une zone à l’autre est une condition de sécurité. Le patient est en relation avec le personnel, sans être acculé au fond d’un bureau ou d’un couloir. Pour autant les risques de fugue sont limités par un passage rapide de la zone d’accueil à la zone d’examen. Les chambres d’isolement 
revêtent peu d’intérêt en raison de l’évolutivité rapide des états cliniques, du risque de pathologies intriquées méconnues, de la surveillance des traitements, et de l’exposition excessive au danger des personnels allant visiter le patient en chambre d’isolement.
. L’accessibilité rapide du personnel d’une zone à l’autre est une condition de sécurité. Le patient est en relation avec le personnel, sans être acculé au fond d’un bureau ou d’un couloir. Pour autant les risques de fugue sont limités par un passage rapide de la zone d’accueil à la zone d’examen. Les chambres d’isolement revêtent peu d’intérêt en raison de l’évolutivité rapide des états cliniques, du risque de pathologies intriquées méconnues, de la surveillance des traitements, et de l’exposition excessive au danger des personnels allant visiter le patient en chambre d’isolement.Related posts:
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