Exemple : les figures 1.2 et 1.3 a et b montrent un patient présentant des séquelles d’un accident vasculaire cérébelleux (numéro de dossier BW50).

Fig. 1.2 Entraînement à marcher sans perdre l’équilibre.

Il est parfois aussi difficile à un patient cérébelleux de ne pas tomber lors de la marche avec un déambulateur, que pour un sujet sain de ne jamais tomber de cheval lors des sauts d’obstacles et des ruades.

Fig. 1.3. a et b Entraînement à l’habillage avec persévérance.

Le patient s’entraîne à boucler la fermeture éclair de sa veste. Il est parfois aussi difficile à un patient de s’habiller sans l’aide d’une tierce personne, que pour un sujet sain de jongler avec 3 balles.

Devenir un expert n’est pas impossible, mais cela demande un apprentissage sérieux, et une quantité de pratique suffisante. Selon Le Ny, tous les gestes quotidiens sont surappris, du fait qu’ils sont pratiqués de nombreuses fois, alors qu’ils sont parfaitement maîtrisés.

Qu’est-ce qu’un apprentissage sérieux ?

C’est avant tout un apprentissage centré sur la tâche à accomplir et non sur une activité différente. Un apprentissage sérieux suppose une « quantité de pratique ».

– La pratique est la variable qui, en matière d’apprentissage moteur, prédomine sur toutes les autres (Schmidt).

– Plus le sujet accomplira d’essais dans une tâche, plus son apprentissage sera important (Bertsch).

– Les effets des autres variables (la pratique mentale par exemple) ne peuvent rivaliser avec ceux liés à une pratique physique (Bertsch).

La quantité de pratique a une importance capitale pour les sujets sains. Par exemple :

– un bon pilote d’avion a effectué de nombreuses heures de vol et beaucoup d’atterrissages ;

– en équitation, la maîtrise des allures simples (pas et trot) est acquise plus rapidement par les sujets dont la quantité de pratique est plus importante, indépendamment de la nature de l’enseignement reçu ;

– en judo, il faut des années de pratique pour devenir ceinture noire.

La quantité de pratique est encore plus importante pour les patients.

Exemple : apprentissage sérieux de la marche avec déambulateur (fig. 1.4) et de l’habillage (fig. 1.5).

Fig. 1.4 Entraînement sérieux à la marche.

Une patiente de gravité intermédiaire désire faire ses courses au supermarché avec son déambulateur. Elle s’entraîne avec ténacité et persévérance à augmenter son périmètre de marche sans chute, pour pouvoir réaliser son rêve (numéro de dossier AG32).

Fig. 1.5 Entraînement sérieux de l’habillage.

Pour apprendre à s’habiller seule, cette jeune patiente profite de chaque séance d’habillage et refuse de tomber dans la facilité consistant à se laisser habiller par une tierce personne (numéro de dossier G513).

LA SPÉCIFICITÉ DE CHAQUE HABILETÉ MOTRICE

Dans la littérature, deux conceptions semblent s’opposer.

– Selon la première, l’entraînement conduit à construire des schémas perceptifs et moteurs pouvant être utilisés en dehors du domaine spécifique de l’entraînement. Les règles apprises peuvent être généralisées et appliquées à des domaines voisins.

Exemple : la pratique de l’athlétisme permet d’apprendre facilement tous les sports.

– Selon la seconde, les habiletés construites par apprentissage sont considérées comme spécifiques de l’entraînement effectué et ne sont pas transposables à d’autres activités.

Exemple : pour jouer au tennis à un bon niveau, il faut pratiquer cette activité.

L’entraînement sérieux au tennis ne peut pas être remplacé par l’athlétisme.

En fait, ces deux conceptions sont complémentaires.

Exemple : la figure 1.6 explique les activités à dominante motrice :

– peler une orange (ou un kiwi) ;

– nager le crawl ;

– sauter à la corde…

Fig. 1.6 Les habiletés motrices transversales et longitudinales.

Chaque habileté motrice comporte :

– une part de coordinations générales (encore appelées « habiletés transversales ») qui sont présentes dans toutes les activités voisines,

– et une part de coordinations spécialisées (encore appelées « habiletés longitudinales ») qui sont spécifiques à cette activité.

La figure 1.7 permet de comprendre que les activités dans lesquelles la sensibilité joue un rôle important, sont également concernées par cette hypothèse :

– palper un avocat (ou un kiwi), pour voir s’il est bien mûr ;

– choisir la plus grosse pièce de monnaie dans la poche de son pantalon ;

– lire un texte en braille ;

– avancer pieds nus dans la mer, sur un sol recouvert d’algues, en palpant délicatement avec le pied, pour éviter de marcher sur les oursins…

Fig. 1.7 Les habiletés sensorielles ou sensori-motrices transversales et longitudinales.

Chaque habileté sensorielle ou sensori-motrice comporte :

– une part de compétences générales qui sont présentes dans toutes les activités voisines,

– et une part de compétences spécialisées qui sont spécifiques à cette activité.

Le fait qu’il y ait un élément spécifique dans chaque habileté motrice ou sensorimotrice conforte la rééducation fonctionnelle des ataxiques et des cérébelleux.

Elle justifie également le traitement fonctionnel de nombreux autres patients de neurologie.

Les techniques fonctionnelles que nous préconisons dans cet ouvrage sont très simples, il s’agit d’apprendre à marcher en marchant, d’apprendre à s’habiller en s’habillant, etc.

Malgré cette simplicité elles permettent :

– non seulement d’améliorer rapidement les coordinations spécialisées dont le patient a un besoin urgent : marcher, monter les escaliers, s’habiller, se laver, jouer, etc.

– mais aussi de travailler la coordination générale, car tout apprentissage permet son amélioration, même si ce n’est pas son objectif principal.

Les techniques de rééducation purement fonctionnelles permettent donc de gagner sur les deux plans.

Certaines techniques de rééducation visent uniquement à améliorer la coordination générale ; par exemple, les techniques de Frenkel, ou les diagonales de Kabat (voir lexique). Il s’agit d’un objectif à très long terme. En effet, les résultats concernant l’indépendance fonctionnelle du patient ne seront pas rapides, puisqu’il faut des mois et même des années pour améliorer la coordination générale de manière significative.

De plus, il n’est pas certain que ces exercices aient une influence positive sur les activités fonctionnelles du patient (voir lexique, concernant le transfert de l’entraînement).

Selon la théorie de l’information, encore appelée approche cognitive

Puisqu’il existe une part de spécificité, chaque activité fonctionnelle doit faire l’objet d’une quantité de pratique suffisante pour :

– figurer dans la mémoire gestuelle (notion de programme moteur, fig. 1.8) ;

– posséder des anticipations (feed-forward) parfaitement adaptées ;

– pouvoir sélectionner progressivement les gestes : les plus économiques (moindre coût énergétique, moins de contractions musculaires inutiles), les plus équilibrés (équilibre optimal), les moins coûteux en attention (avec une demande attentionnelle minimale), et les plus efficaces (choix d’une stratégie avec peu de risque d’échec) ;

– tenir compte des capacités corporelles et des limites liées au handicap et au degré d’entraînement.

Fig. 1.8 Différentes hypothèses concernant la (ou les) mémoire(s) gestuelle(s).

Fig. 1.9 Apprentissage sensori-moteur et théorie de l’information.

Selon J. Paillard, l’action motrice nécessite deux types de mécanismes étroitement associés.

A. Les processus sensori-moteurs

Ce sont les réflexes et les automatismes étudiés par la neurophysiologie classique, non seulement les réponses de l’organisme aux stimuli de l’environnement, mais aussi les actes volontaires. Ces processus sont contrôlés par un superviseur adaptatif, qui choisit le geste le plus approprié à la situation, sans intervention de la conscience. Par exemple, il choisit le geste le plus économique.

B. Les processus cognitifs

Ce sont les connaissances du sujet. Par exemple, il connaît les pistes de ski de sa station favorite, il sait localiser les difficultés (bosses, trous), les zones idéales pour la vitesse… Les représentations du monde extérieur proviennent du dialogue interne que le sujet entretient avec ses mémoires. Ce qui est symbolisé par une flèche qui se retourne sur elle-même. Ces processus sont contrôlés par un superviseur conscient qui permet la compréhension, l’évocation des souvenirs, et l’intention… Lorsque le geste est bien appris et automatisé, le compartiment sensorimoteur fonctionne presque seul, et l’attention du superviseur conscient peut se reporter ailleurs. Les valeurs psychologiques ont un impact sur la motricité du sujet par l’influence des motivations : le plaisir ou l’intérêt que l’on y trouve est important. On apprend mieux si l’on est motivé. Enfin, la motricité dépend aussi des valeurs biologiques : poids et taille de chaque membre, force musculaire, souplesse, pathologie…

La limite entre les deux processus (sensori-moteur et cognitif) est symbolisée par une ligne oblique en pointillés.

Les mémoires dispositionnelles concernent le stockage des programmes moteurs, sensoriels et sensori-moteurs. Elles permettent d’effectuer de plus en plus facilement les activités fonctionnelles, ludiques, sportives, artistiques ou autres. La localisation, la nature et le contenu de ces mémoires font l’objet de nombreuses hypothèses.

Les mémoires représentationnelles conservent les données symboliques, et en particulier les souvenirs verbaux et les émotions.

Fig. 1.10 Tableau de synthèse concernant les différentes mémoires.

Les auteurs proposent différentes appellations pour les mémoires, par exemple :

– mémoire procédurale permettant de stocker les « savoir faire » (savoir faire la soupe au pistou, sans se couper en préparant les légumes) ;

– et mémoire déclarative permettant de stocker les « savoir que » (savoir que dans la soupe au pistou, il faut mettre du basilic).

Quelle que soit la terminologie employée pour désigner les mémoires, on distingue la mémoire à court terme (encore appelée mémoire de travail) et la mémoire à long terme. En effet, il existe un risque d’oubli, d’effacement. Les répétitions jouent un rôle important dans le passage en mémoire à long terme, et pour lutter contre l’oubli. La quantité de pratique est un facteur incontournable pour enregistrer de manière durable et fiable.

Il existe d’autres manières de lutter contre l’oubli des activités motrices, sensitives ou sensorimotrices. Par exemple « l’entraînement mental » ou la simulation qui peuvent être utilisés en cas de fatigue du patient. Mais la pratique réelle est plus efficace et reste irremplaçable.

Selon la théorie des attracteurs, encore appelée théorie émergente ou écologique

Les notions de « programme moteur », de « traitement d’informations » par le système nerveux, de feed-back et de feed-forward sont remises en cause (Temprado, 1995). La comparaison du cerveau avec un ordinateur qui traite des informations n’est qu’une métaphore. Le cerveau est beaucoup plus complexe qu’un simple ordinateur, puisque chaque neurone est comparable à un ordinateur et qu’il existe plusieurs milliards de neurones interconnectés.

La spécificité de la théorie écologiste repose sur le fait que chaque apprentissage doit faire l’objet d’une quantité de pratique spécifique suffisante. Dextérité, habileté motrice et coordination « émergent » de la pratique par un mécanisme comparable à la sélection naturelle des espèces de Darwin.

Les actes réussis sont mémorisés alors que les gestes inutiles ou ratés sont éliminés. Il s’agit d’un apprentissage par essais-erreurs. Pour qu’une activité fonctionnelle ou ludique soit réalisée de plus en plus habilement, il faut une pratique suffisamment longue pour permettre une véritable « sélection naturelle » des gestes efficaces.

Les explications sont différentes dans chaque théorie, mais dans les deux cas :

– les exercices visant à développer la coordination générale sont insuffisants,

– l’apprentissage spécifique de chaque activité fonctionnelle reste incontournable.

L’ensemble de ces deux théories sur l’apprentissage repose sur l’amélioration des seules 4 composantes possibles dans la motricité humaine (fig. 1.11).

1) Les composantes spatiales du mouvement : les gestes qui permettent d’atteindre le but désiré avec efficacité sont sélectionnés et mémorisés.

2) Les composantes temporelles du mouvement :

– dans le cas où l’on recherche la durée : les commandes motrices qui permettent de faire durer l’action sont sélectionnées et mémorisées. Par exemple, lorsqu’on demande au patient de tenir le plus longtemps possible la position debout, pieds joints, avec les yeux fermés.

– dans le cas où l’on recherche la vitesse : les commandes motrices qui permettent la rapidité de l’action sont sélectionnées et mémorisées. Par exemple, on demande au patient de parcourir 300 mètres en marchant le plus rapidement possible. Cet exercice est chronométré par le thérapeute.

3) Le coût énergétique : les contractions musculaires inutiles sont progressivement éliminées.

4) La demande attentionnelle : le sujet sélectionne et mémorise les mécanismes neurologiques qui lui permettent de réaliser l’action, en fixant de moins en moins d’attention sur l’activité. On dit que la demande attentionnelle diminue. L’action s’est automatisée.

L’existence d’un élément spécifique dans toute habileté motrice a une importance capitale pour les sujets sains.

– Le chasseur-cueilleur de la forêt amazonienne développe des compétences et des habiletés motrices indispensables à son indépendance fonctionnelle, et parfois à sa survie. Exemple : comment se déplacer en forêt, en évitant les serpents.

– Les habiletés motrices d’un citadin sont complètement différentes, et tout aussi utiles à son indépendance fonctionnelle, et parfois à sa survie (Dortier). Par exemple : comment traverser une rue sans se faire renverser par une voiture ?

– Le pilote de chasse, qui maîtrise parfaitement le pilotage d’un avion de combat, devra pourtant effectuer de nombreuses heures de pratique spécifique sur un avion transportant des passagers, s’il désire se reconvertir en pilote de ligne.

– L’apprentissage dactylographique sur un clavier français AZERTY, ne s’apprend pas de la même manière qu’avec un clavier américain QWERTY et inversement.

Cette règle de la spécificité de chaque apprentissage qui paraît évidente est pourtant souvent ignorée. Le fait qu’il existe un élément spécifique dans toute habileté motrice est encore plus important pour les patients.

Exemple : la spécificité des changements de positions

Les progrès lors des changements de positions dans l’eau ne peuvent en aucun cas se substituer au travail des changements de position à sec (fig. 1.12 et 1.13).

Fig. 1.12. a et b Spécificité des changements de positions dans l’eau.

Changement de position dans l’eau et contrôle de la ventilation constituent un véritable exploit pour ce patient présentant un syndrome cérébelleux profond et invalidant (numéro de dossier L222).

Fig. 1.13. a et b Spécificité des changements de positions lit-fauteuil.

Apprentissage des changements de positions à sec chez le même patient. Passer du fauteuil au lit et inversement avec une aide minimale, nécessaire et suffisante afin d’assurer la sécurité et d’éviter les chutes.

Malgré leur intérêt, les exercices en piscine ne peuvent se substituer à cet apprentissage capital pour ce patient.

Exemple : la spécificité des déplacements

Lorsqu’on apprend à un cérébelleux à marcher dans une piscine, cela ne permet pas automatiquement de marcher à sec.

Fig. 1.14

a. Spécificité des déplacements dans l’eau.

b. Spécificité des déplacements à sec.

La marche en piscine doit tenir compte de la résistance de l’eau, de la poussée d’archimède, de la pression hydrostatique, etc. Tandis que la marche à sec n’est pas du tout influencée par ces mêmes paramètres.

Fig. 1.14. c Sécificité des habiletés dans l’eau.

Inversement, les exercices à sec ne peuvent pas se substituer aux apprentissages en balnéothérapie : il est impossible d’apprendre à nager (avec ou sans masque et tuba) sans rentrer dans l’eau.

Exemple : la spécificité des déplacements (suite)

On ne peut pas apprendre à un patient à marcher en se tenant aux meubles de la maison (marche au cabotage côtier) en lui faisant faire les exercices consistant à porter plusieurs fois le talon sur le genou du côté opposé et l’index sur le nez (exercices préconisés par Frenkel) :

– l’exercice talon-genou se réfère à une organisation spatio-temporelle relativement pauvre, sans mise en charge ni équilibre ;

– tandis que la marche avec appui manuel (fig. 1.15) intègre une coordination biomécanique, avec répartition des mises en charge très spécifiques et fonctionnelles (autonomie du patient).

Fig. 1.15 Impossible d’optimiser une activité sans s’y exercer.

Patiente présentant une ataxie héréditaire. Entraînement à la marche avec appui sur les murs et sur les meubles (marche au cabotage côtier, numéro de dossier AG32).

Exemple : la spécificité des activités de la vie quotidienne

Il n’est pas possible d’apprendre à un patient à s’habiller en lui faisant faire des diagonales de Kabat, ou en lui faisant répéter le test doigt-nez.

– Le test doigt-nez n’est qu’une coordination visuo-manuelle rapportée à une dimension spatiale.

– Les diagonales de Kabat sont des coordinations multi-segmentaires codifiées, qui ne sont pas fonctionnelles.

– Alors que l’habillage (fig. 1.16) intègre une coordination multi-segmentaire dans les 3 plans de l’espace, associée à une praxie spécialisée et culturelle.

Spécificité de chaque activité dans laquelle la sensibilité joue un rôle important

Puisqu’il existe une part de compétence spécifique à tout apprentissage sensoriel ou sensori-moteur (fig. 1.7), la reconnaissance d’objets insolites ou amusants ne peut en aucun cas se substituer à l’identification d’objets fonctionnels utilisés habituellement par un patient.

Exemple : main-courante de son fauteuil, joystick de son fauteuil électrique, clef, stylo, paquet de mouchoirs, fruits, couteau, fourchette, verre, assiette, casserole, peigne, brosse à dent, papier hygiénique, fermeture éclair, boutons, velcro, touches de l’ordinateur et de l’imprimante, souris ou « trackball », feuille de papier, téléphone…

La reconnaissance d’objets usuels est irremplaçable. Elle permet de recalibrer rapidement les « programmes sensitifs » ou « sensori-moteurs » spécifiques. Cette recalibration est indispensable pour une utilisation optimale de ces objets (fig. 1.17). Lorsque le temps consacré à la rééducation est limité, et que le patient est motivé, toute autre stratégie de rééducation (reconnaissance d’objets non-fonctionnels) ne serait pas professionnelle.