Chapitre 1 Introduction
Les objectifs de la colposcopie sont au nombre de trois :
• faire une cartographie des lésions cervicales ;
• orienter les biopsies pour qu’elles soient les plus contributives possible ;
• guider le traitement pour qu’il soit à la fois efficace en termes d’exérèse des lésions mais aussi respectueux du massif cervical, en particulier chez les patientes ayant un désir de grossesse.
On comprend dès lors que le gynécologue colposcopiste doit être, dans l’idéal, le praticien en charge de la patiente, donc assurant la réalisation du geste chirurgical complémentaire (cette notion d’opérateur rodé à la pratique colposcopique diagnostique sera d’ailleurs étayée dans le chapitre 15 dédié à la démarche qualité).
Principes
« Regarder » un tissu, c’est en fait voir son chorion à travers le vernis translucide donc invisible de l’épithélium de surface. Or, la pathologie recherchée étant épithéliale, il convient de trouver des subterfuges pour « révéler » ces épithéliums.
Au niveau du col et du vagin, le chorion apparaît rose foncé (ou rouge clair), nettement visible avec ses vaisseaux arborescents, les épithéliums étant particulièrement transparents (le malpighien car non kératinisé et le cylindrique car mince et non stratifié). Le principe de la colposcopie va donc consister à jouer avec la transparence des épithéliums grâce à des réactifs tels que l’acide acétique (AA) et l’iode.
Chaque réactif modifiant l’aspect épithélial génère des images qui lui sont propres (à l’acide acétique : acidophilie, ponctuations, mosaïque, etc. ; au Lugol : iodo-négativité, aspects inhomogènes, images ponctuées, etc.), mais le regroupement des images ainsi créées par les deux colorants permet la constitution de tableaux ou complexes colposcopiques cernant au plus près les diagnostics.
Toutefois, il faut insister sur le fait que cet examen colposcopique n’apporte pas un diagnostic lésionnel et encore moins histologique. Le prolongement logique et obligatoire est représenté par le prélèvement biopsique qui viendra confirmer l’impression de l’imagerie et c’est l’objectif primordial de la colposcopie que d’orienter les biopsies et d’être ainsi au centre du trépied cyto-colpo-histologique que nous détaillerons.
Méthodologie
Afin de « révéler » un épithélium translucide, deux réactifs sont à notre disposition.
Acide acétique
Une dilution à 3 % est suffisante.
Il a pour effet de coaguler les protéines donc d’induire un blanchiment des tissus dont la charge protéique est élevée. On ne peut mieux comparer la réaction obtenue dans une zone excessivement riche en protéines à ce qu’on observe par exemple en chauffant du blanc d’œuf étalé dans une poêle : le blanc chargé d’albumine reste translucide à froid et permet de voir le fond de la poêle ; en chauffant, le blanc devient opaque et le fond de la poêle disparaît du regard (figure 1.1).
Un épithélium dysplasique, par sa densité cellulaire active à forte charge protéique réagit donc à l’acide acétique en blanchissant : il est acidophile (figure 1.2).
Lugol
Cette préparation donne une concentration dite à 2 %.
La solution de Lugol étant iodée, quelques questions peuvent se poser quant à son utilisation dans certaines conditions. Chez les patientes allergiques à l’iode, il est préférable de considérer qu’il y a contre-indication. Chez la femme enceinte, par contre, il est prouvé qu’il n’existe pas de retentissement sur la thyroïde fœtale et son utilisation est autorisée.
Dans un épithélium malpighien normal, la maturation cellulaire se caractérise par une charge en glycogène et le Lugol teinte donc fortement l’épithélium normal. Cette coloration persiste environ 15 minutes.
Les épithéliums pathologiques, tels qu’on les rencontre dans une métaplasie immature ou une dysplasie, ne maturent pas, donc « ne chargent pas » en glycogène. Ces tissus restent iodo-négatifs (figure 1.3).
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