Chapitre 1 Échocardiographie transthoracique (ETT)
Introduction
Les avantages de l’ETT classique sont nombreux :
• le caractère non sanglant, indolore et répétitif de l’examen ;
• la facilité d’utilisation de la technique au quotidien ;
• l’accès large au matériel échographique performant ;
• la durée courte de l’examen dit basal en routine cardiologique ;
• la formation structurée, accessible et continue des médecins pratiquant l’échocardiographie assurant la fiabilité de l’examen.
Méthodologie
Plateau technique
L’équipement du laboratoire d’échographie cardiaque comprend :
• l’appareil d’échocardiographie dit l’échocardiographe équipé :
• des accessoires : gel hydrosoluble facilitant la transmission des ultrasons entre la sonde et le patient, gaines préservatrices pour enrober la sonde en cas de patient infecté, le matériel de perfusion intraveineuse en cas d’épreuve de contraste ;
• le lit d’examen (modulable en hauteur et en inclinaison de préférence) permettant d’installer le patient de façon optimale.
Technique d’examen
L’examen d’ETT est réalisé chez un patient installé sur le lit en décubitus dorsal ou latéral gauche. La sonde ultrasonore est appliquée sur le thorax du patient examiné et dirigée vers son cœur selon des règles bien définies.
Modalités d’exploration
Classiquement, l’échocardiographie est utilisée selon deux modalités, le plus souvent couplées donc complémentaires : l’imagerie et le Doppler (figure 1.1).
Imagerie échographique
Elle peut être réalisée en trois modes : monodimensionel (TM), bidimensionnel (2D) et tridimensionnel (3D) (figure 1.2). Les modes TM et 2D sont utilisés systématiquement en routine cardiologique. L’échographie 3D est une technique plus récente, disponible sur les échographes de « haute gamme ». Son utilisation en pratique quotidienne reste encore limitée.
Doppler cardiaque
Il existe deux techniques du Doppler cardiaque : Doppler des flux et Doppler tissulaire.
Doppler des flux
Il existe deux procédés Doppler utilisés en cardiologie : Doppler pulsé et Doppler continu.
Doppler pulsé
Dans ce procédé, l’émission des ultrasons est discontinue (figure 1.3). Les vitesses sanguines sont mesurées dans un volume d’échantillonnage dit « porte Doppler ». Cette porte est sélectionnée par l’opérateur sur l’image bidimensionnelle par rapport aux structures cardiaques.
Figure 1.3 Deux procédés du Doppler du flux sanguin (FS) :
– émission continue : des cristaux différents : émetteur (E) et récepteur (R).
Doppler continu
Dans ce procédé, l’émission et la réception des ultrasons se font de façon continue dans l’axe du faisceau ultrasonore (figure 1.3). Du fait de l’absence du phénomène de répétition, le Doppler continu permet de mesurer les vitesses sanguines les plus élevées sans aucune limitation (sans aliasing).
Doppler couleur
Le Doppler couleur est fondé sur une analyse simultanée de multiples volumes d’échantillonnage du Doppler pulsé, dans un secteur anatomique de 30° de préférence (figure 1.4).
Les turbulences sont codées en vert.
Le phénomène d’aliasing dû au Doppler pulsé s’exprime par l’inversion des couleurs.
Échocardiogramme normal
Quatre voies d’abord sont utilisées classiquement lors de l’examen d’ETT (figure 1.5) :
• para-sternale gauche pratiquée systématiquement ;
• apicale, au niveau du choc de pointe ;
• sous-costale réalisée dans certains cas ;
Mode TM
Dans ce mode, les structures cardiaques peuvent être étudiées selon trois incidences classiques à partir de la coupe 2D para-sternale gauche (figure 1.6) :
Figure 1.6 Trois incidences en échographie TM.
a. Transaortique (diamètres : Ao = 30 mm, OG = 35 mm, ouverture aortique = 19 mm).
Les mesures classiques réalisées en mode TM sont :
• le diamètre télédiastolique de l’aorte initiale ;
• l’ouverture protosystolique des sigmoïdes aortiques ;
• le diamètre télésystolique de l’oreillette gauche ;
• les épaisseurs télédiastoliques : du septum interventriculaire (EDsiv) et de la paroi postérieure (EDpp) du ventricule gauche ;
• le diamètre télédiastolique et télésystolique du ventricule gauche.
Les calculs suivants sont possibles à partir de l’incidence transventriculaire :
• la fraction de raccourcissement du ventricule gauche (FR). Elle est calculée à partir des diamètres : télédiastolique (DTD) et télésystolique (DTS) du ventricule gauche comme suit :
(Normale comprise entre 28 et 42 %)
• La fraction d’éjection du ventricule gauche (FE). Elle est calculée à partir des volumes télédiastolique (VTD) et télésystolique (VTS) du ventricule gauche de façon suivante :
(Normale comprise entre 52 et 78 %)
MVG = 0,8 [1,04 × (DTD + ED SIV + ED pp)3 – DTD 3] + 0,6
EPR = EDSIV + EDpp/DTD (n < 0,45)
Mode 2D
Plusieurs coupes échographiques 2D peuvent être réalisées à partir de quatre voies d’abord (cf. fig. 1.5) :
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