Chapitre 1 Données récentes et acquises en implantologie

Un référentiel : le bilan préopératoire à visée implantaire 3

Technologies et pratiques contemporaines pour les greffes osseuses et les implants 18

Les statistiques menées sur des cohortes de patients durant les deux dernières décennies font actuellement de l’implantologie un traitement classique pour la réhabilitation des sujets édentés partiels ou totaux [1, 2]. La littérature corrobore le bénéfice apporté par les implants, que ceux-ci soient mis en place dans le cadre de centres hospitaliers ou en pratique privée [3]. Le placement d’implants et leurs aboutissements prothétiques sont une alternative très performante face aux thérapeutiques usuelles avec des résultats esthétiques comparables [4].

Le principe de l’ostéo-intégration développé à partir des années 1970 [5, 6] explique le succès clinique obtenu avec les implants. Ce principe énonce la nécessité d’une période de cicatrisation osseuse autour des implants de quelques mois avant de les mettre en charge.

Plus récemment, des protocoles expérimentaux et des études cliniques témoignent de succès implantaires avec des périodes de cicatrisation osseuse plus courtes et une réalisation prothétique plus rapide et bénéfique pour le patient [7]. En effet, les études conduites sur les mises en charge immédiates ou précoces des implants démontrent qu’une mise en fonction prématurée des implants ne compromet pas leur ostéo-intégration [8–10] ; l’os péri-implantaire adapte son architecture à partir des charges transmises par les implants [11].

Le tissu osseux ne représente que l’un des facteurs concourant au succès des implants. La stabilité des tissus mous péri-implantaires, naguère négligée, concourt à préserver l’os crestal péri-implantaire, notamment avec les implants qui entrent dans le concept de switching platform pour lequel la géométrie de la connexion conique implantaire contribue à ralentir la perte de la hauteur crestale péri-implantaire, classiquement constatée au cours de la première année de mise en fonction des implants [12] (encadré 1.1, figures 1.1 à 1.3).

Avec un volume osseux insuffisant, la pose d’implants n’est plus envisageable ; la modification de l’architecture osseuse est inévitable pour créer un support mécanique destiné à favoriser l’ostéo-intégration des implants [13]. Le recours aux greffes osseuses pré-implantaires n’est pas de pratique récente, il obéit à des préceptes fondés sur l’assainissement et la vascularisation du site osseux receveur [14] ainsi que sur les conditions préliminaires à l’incorporation d’un greffon [15].

Lorsqu’il s’agit de corriger des défauts osseux limités, la biotechnologie associée à l’ingénierie tissulaire orientent les praticiens vers des interventions moins invasives par l’introduction de substituts osseux comme alternative à l’os autogène [16]. Également d’actualité, l’application de protéines ostéo-inductrices recombinantes (RhBMP-2) sur des déficits osseux induit une réparation du tissu lésé. Ces techniques faisant appel au génie génétique [17] ont un avenir prometteur.

Les praticiens confrontés aux avancées scientifiques, innovantes à bien des égards, sont de plus en plus contraints de coordonner leurs plans de traitement par un incontournable bilan préopératoire [18] dont les différentes étapes sont rappelées ci-dessous.

Un référentiel : le bilan préopératoire à visée implantaire

Le bilan préopératoire a essentiellement pour but de dépister les facteurs de risque , lesquels sont habituellement divisés en risques liés à l’état général du patient et en risques locaux, susceptibles de compromettre la réparation osseuse ou l’ostéo-intégration des implants [18].

Facteurs de risque liés à l’état général du patient

La mise en œuvre d’un traitement de fond aux biphosphonates est entreprise en premier lieu chez les patients atteints de tumeurs malignes affectant le tissu osseux, les myélomes, les métastases osseuses des cancers prostatiques ou pulmonaires [33]. Dans ces formes sévères tumorales, la voie d’administration des biphosphonates est intraveineuse et le risque d’ostéonécrose des maxillaires est majeur en raison de la concentration osseuse et de la demi-vie prolongée des biphosphonates [34, 35]. Dans le cadre des pathologies malignes pour lesquelles un traitement aux biphosphonates est associé, les greffes osseuses et les implants sont contre-indiqués [36].

Une prise en charge graduée des patients par biphosphonates , en dehors des pathologies tumorales, est usuelle dans les maladies de l’os. Dans l’ostéoporose, les biphosphonates sont prescrits majoritairement avec une voie d’administration orale et un dosage plus faible que dans un contexte tumoral, ce qui exclut pour certains auteurs un risque d’ostéonécrose des maxillaires et, de ce fait, ne contre-indique ni les greffes osseuses ni les implants [37, 38]. Pour autant, le risque de complication est encore méconnu et fait l’objet de controverses [39]. L’association de biphosphonates prescrits depuis plus de 3 ans avec une corticothérapie représente un facteur de risque d’ostéonécrose des maxillaires (encadré 1.2, figures 1.4 à 1.9).

Encadré 1.2 Ostéonécrose induite par les biphosphonates

Fig. 1.4 Examen clinique d’une patiente sous biphosphonates par voie orale depuis 3 ans associés à un traitement corticoïde récent. Un séquestre osseux fait éruption à travers la muqueuse.

Fig. 1.5 Examen panoramique révélant un foyer d’ostéonécrose mandibulaire.

Fig. 1.6 Examen tomodensitométrique avec coupes axiale (A), coronale (B) et reconstruction tridimensionnelle (C) confirmant l’étendue de la lésion.

Fig. 1.7 Ablation des tissus dévitalisés (A), parage alvéolaire sous irrigation constante à la povidone iodée et mise en place de concentré plaquettaire (B) avant de suturer hermétiquement.

Fig. 1.8 Les pièces anatomopathologiques traitées à l’hématoxyline éosine safran concluent à une ostéonécrose du maxillaire.

Fig. 1.9 Les examens clinique (A) et tomodensitométrique (B, C, D) à 1 an postopératoire démontrent l’efficacité du traitement.

Point clé

Face à une ostéonécrose du maxillaire, l’abstention thérapeutique est une faute. L’élimination des tissus nécrotiques sous antibiothérapie et la mise en état de l’hygiène de la cavité orale avec des gestes chirurgicaux a minima sont en l’état actuel de nos connaissances, sans consensus, les gestes à effectuer. Une nécrose osseuse très large impose une prise en charge hospitalière.

Maladies du tractus gastro-intestinal

Des publications récentes commencent à clarifier l’impact des maladies du tractus gastro-intestinal sur la cavité orale et leurs incidences sur des complications ou des échecs implantaires [40, 41]. Dyspepsie, maladie du reflux gastro-œsophagien, gastrite, maladie ulcéreuse, maladie inflammatoire de l’intestin (maladie de Crohn), infection chronique du tractus gastro-intestinale, affection maligne de tout siège sont des mécanismes pathologiques largement connus mais avec un possible retentissement sur les tissus de la cavité orale guère rapporté dans les publications tel que :

• érosions muqueuses, ulcérations, indurations de la muqueuse buccale, lésions fissuraires profondes, tuméfactions labiales pour ce qui se rapporte à la maladie de Crohn [42] ;

• cellules carcinomateuses retrouvées sur les muqueuses orales [43] ou, plus rarement, colorations brunes de la muqueuse buccale (Acantosis nigricans) évoquant une atteinte tumorale gastro-œsophagienne ;

• déminéralisations dentaires [44] et récessions gingivales [45] face à un reflux gastro-œsophagien ;

• modifications de la flore orale dans l’apparition et le traitement des ulcères gastriques [46].

Point clé

Face à une maladie du tractus gastro-intestinal, il est prudent de reconnaître les symptômes classiques des affections spécifiques pour une prise en charge pluridisciplinaire du patient afin de prévenir des complications liées à un acte à visée implantaire tel que l’assainissement parodontal notamment (figure 1.10).

Fig. 1.10 Maladie du tractus alimentaire. Patiente de 30 ans présentant un reflux gastro-œsophagien avec occasionnellement des vomissements fonctionnels et une récidive de gastrite par Helicobacter pylori. L’hygiène buccodentaire est correcte avec des récessions gingivales mandibulaires étendues associées à des lésions de l’émail au niveau des dents maxillaires et mandibulaires. Ces observations permettent de mettre en exergue le lien entre maladie du tractus alimentaire et atteintes buccodentaires.

Infections virales

Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

Le virus de l’immunodéficience humaine est toujours responsable de 6500 contaminations annuelles. À partir de rares publications, quelques auteurs ont rapporté des complications suite à des interventions chirurgicales invasives (en chirurgie orale ou générale) [47, 48] chez des patients infectés par le VIH, ce qui doit inciter les praticiens à suivre attentivement les patients et à appliquer une antibiothérapie prophylactique en cas d’actes invasifs.

L’introduction de molécules antirétrovirales hautement actives rendant indétectable le VIH a considérablement réduit le risque de voir se développer des infections opportunistes et des lésions de la muqueuse buccale associées au VIH [49], en conférant aux patients un statut immunitaire stable.

Quelques récents articles [50, 51], confirmant notre expérience clinique, ne montrent aucune différence entre patients séronégatifs et patients séropositifs sous antirétroviraux à la suite d’un traitement à visée implantaire ou à la suite d’autres actes invasifs.

Virus de l’hépatite C (VHC)

Sur le plan général, une hépatite chronique virale C peut évoluer vers une cirrhose et un carcinome hépatocellulaire. Dans la cavité orale, la prévalence de patients atteints d’une hépatite chronique virale C et présentant des atteintes de la muqueuse orale avoisine les 96 % [52]. Ces lésions de la muqueuse orale (candidoses, leucokératoses notamment) contre-indiquent temporairement un acte pré-implantaire ou implantaire. Sans être exhaustif sur l’ensemble des complications locales ou générales attachées à un VHC chronique, des statistiques récentes mettent en évidence l’apparition ou le paroxysme d’un lichen plan buccal chez des patients traités pour un VHC chronique [53], compliquant ainsi une intervention implantaire ou la contre-indiquant dans la mesure où les cellules épithéliales altérées atteintes par le lichen plan n’adhèrent pas à la surface du titane [54].

Il est possible d’éradiquer définitivement le VHC grâce aux traitements actuels (interféron pégylé associé à la ribavérine) [55]. Le diagnostic précoce des patients asymptomatiques, par l’évaluation médicale des populations à risque, est stratégique pour organiser le parcours de soins (figure 1.11).

Fig. 1.11 A et B. Maladie infectieuse.

Contrôle clinique et radiologique à 8 ans de reconstructions implantoportées chez un patient VIH positif et VHC positif.

Maladies auto-immunes

À l’heure actuelle, le processus des maladies auto-immunes reste sommairement incompris. Outre les réponses inflammatoires avérées et retrouvées fréquemment dans le contexte clinique des affections auto-immunes (lupus érythémateux, polyarthrite rhumatoïde, etc.), la recherche s’oriente sur la présence et le rôle des anticorps antinucléaires dans les populations atteintes [56].

Les manifestations cliniques intra-orales varient suivant la forme et l’évolution de la maladie auto-immunes, par exemple :

• perte de l’élasticité des tissus mous dans la sclérodermie [57] ;

• syndrome sec par envahissement lymphocytaire des glandes salivaires dans le syndrome de Gougerot-Sjögren [58].

Remarque

Quelques études ont démontré le succès des thérapies implantaires sur des séries de patients atteints de maladies auto-immunes [59, 60]. Les strictes applications de l’hygiène et de la maintenance chez ces malades concourent aux succès des thérapeutiques implantaires.

Effets du vieillissement

La longévité est un des facteurs qui influe sur les exigences des patients partiellement ou totalement édentés en faveur d’une thérapeutique implantoportée pour le remplacement de dents absentes [61]. Cela représente dans les années à venir un nouvel enjeu pour les prestataires de soins et de santé qui devront répondre par une stratégie thérapeutique très adaptée (la mise en charge immédiate des implants est l’une des éventualités de traitement pour privilégier des étapes opératoires courtes).

Il apparaît indispensable auprès de ces « nouveaux patients » avançant en âge [62] :

• d’identifier les facteurs de risque par l’interrogatoire ;

• d’évaluer, s’il existe, le degré de dépendance ;

• de choisir la stratégie thérapeutique la plus adaptée en concertation avec le patient ou son entourage le plus proche en restant à l’écoute des doléances qui motivent la première consultation ;

• d’adapter le traitement pour prévenir les processus pathologiques, celui de la résorption osseuse dans notre spécialité, et ainsi faire face à un vieillissement excessif. On parle aujourd’hui de « vieillissement réussi » (figure 1.12).

Fig. 1.12 Gérontologie et implantologie.

Traitement le plus adapté après évaluation du contexte de vie d’un sujet âgé : réhabilitation du maxillaire inférieur édenté par cinq implants supportant une barre de conjonction pour stabiliser une prothèse amovible.

Facteurs de risques locaux

Tout acte chirurgical fait l’objet de précautions d’asepsie. Le risque infectieux exogène est une menace pour une greffe osseuse ou une mise en place d’implants si la méthodologie d’asepsie préparatoire à l’acte opératoire est négligée. Les avancées de nos techniques reconstructrices (comblement sinusien, greffon d’apposition, etc.) nécessitent d’adapter l’acte chirurgical pour écarter toute contamination du site (tableau 1.1).

Tableau 1.1 Adapter les actes chirurgicaux en fonction du niveau de risque.

Actes à réaliser dans une salle de soins adaptée	– Extraction(s) avec comblement alvéolaire par substitut à l’os autogène – Mise en place d’un ou plusieurs implants – Deuxième temps chirurgical – Régénération osseuse guidée
Actes à réaliser dans une salle de soins spécifique ou dans un bloc opératoire	– Régénération osseuse guidée avec os autogène en espaceur ou avec manipulation de plaquettes riches en fibrine – Greffe osseuse autogène – Comblement sous-sinusien par fenêtre latérale – Comblement sous-sinusien par voie crestale – Cas complexes où implants et greffes osseuses sont programmés – Distraction alvéolaire – Latéralisation du nerf alvéolaire inférieur
Principes ergonomiques d’une salle de soins spécifique ou d’un bloc opératoire	– Mobilier restreint pour réduire la flore exogène – Limitation du nombre d’intervenants – Maîtrise de l’asepsie par chaque intervenant
Environnement d’une salle spécifique ou d’un bloc opératoire	– Herméticité des portes – Bonne ventilation de la salle – Matériel mobile et sol désinfecté entre deux interventions

Infection du site à traiter

Un site infecté peut compliquer ou compromettre un acte chirurgical pré-implantaire ou implantaire. Les étiologies des infections d’un site sont parfaitement répertoriées et peuvent être invoquées, sans exhaustivité, par [63] :

• l’échauffement pendant une ostéotomie ;

• une contamination bactérienne voisine ;

• une infection résiduelle ;

• des microfractures de la charpente osseuse favorisant un séquestre osseux et une nécrose ;

• un espace résiduel lors de la mise en place d’un implant.

Le site à traiter doit être débridé et largement désinfecté par une solution à base de povidone iodée ou de chlorhéxidine. Une régénération osseuse guidée est souvent un préalable nécessaire à une greffe osseuse étendue ou à une mise en place d’implants [64].

Point clé

En préliminaire à une greffe osseuse, une régénération osseuse guidée ou une mise en place d’implants, la préparation parodontale de la cavité orale visant à limiter les agents bactériens pathogènes est fondamentale pour réduire le risque infectieux.

Les contre-indications conventionnelles conseillées face à une infection du site à traiter sont actuellement reconsidérées, notamment dans le but de réduire les étapes chirurgicales et d’aboutir à un résultat prothétique plus rapide pour le patient. Ce sont spécialement les cas cliniques où un implant est mis en place simultanément après extraction d’une dent dans un site infectieux [65]. Les signes cliniques peuvent être un(e) :

• pathologie péri-apicale ;

• phénomène inflammatoire avec douleurs ;

• fistule avec suppuration.

Une combinaison des signes précédents n’interdit pas la pose d’implants. Pour autant, les recommandations présentées dans la figure 1.13 sont essentielles à un résultat prévisible [66] (encadré 1.3).

Fig. 1.13 Pose d’un implant dans un site infecté.

Épaisseur des tissus mous

La présence d’un biotype tissulaire fin accroît le risque de récession des tissus mous autour des implants [67] et occasionne une difficulté de maintenance des implants [68]. En revanche, un biotype tissulaire épais garantit un espace biologique autour des implants [69] et parfait le résultat esthétique en masquant les composants prothétiques.

Ce sont des évidences cliniques qui encouragent à un éventuel épaississement des tissus mous en l’absence de gencive kératinisée, pour améliorer le pronostic des reconstructions implantaires, masquer un défaut horizontal circonscrit ou prévenir des complications lors de la réalisation d’une greffe osseuse (encadré 1.4, figures 1.20 à 1.22).