Cardiologie
ANGOR D’EFFORT STABLE (1)
Traitement de la crise test [1]
• Éducation indispensable du patient.
• Arrêt immédiat de l’effort déclenchant.
• Le patient doit s’asseoir ou s’allonger à cause de l’effet hypotenseur des dérivés nitrés.
• Administration sublinguale d’un dérivé nitré d’action immédiate, NATISPRAY 0,3 mg : 1 à 2 pulv. franches sous la langue sans inhaler.
• La crise doit céder en 2 à 5 min.
• La prise sublinguale peut être répétée après 5 min en cas d’inefficacité.
• Expliquer au patient la nécessité d’un traitement prophylactique avec prise de dérivés nitrés d’action immédiate avant d’effectuer un effort qu’il sait « anginogène ».
• Un dérivé nitré d’action immédiate doit être prescrit sur l’ordonnance de tout coronarien.
Traitement de fond [1]
Bêtabloquants
• En première intention en l’absence de contre-indication. Réduction de 66 % de la mortalité chez le coronarien stable.
• Ils sont particulièrement efficaces en cas de tachycardie sinusale, d’HTA ou d’hyperexcitabilité ventriculaire.
• Ils diminuent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la contractilité, les 3 paramètres essentiels régulant les besoins en O2 du cœur.
• La posologie doit être suffisante pour permettre un blocage efficace des récepteurs β-adrénergiques, c’est-à-dire :
Obtenir une bradycardie sinusale de repos à 50-60/min et une fréquence cardiaque maximale à l’effort ne dépassant pas 100-110/min.
• Ne jamais interrompre le traitement β-bloquant brutalement : risque d’angor instable, d’infarctus du myocarde, de troubles du rythme et de mort subite.
• Exemples de posologie journalière :
Dérivés nitrés d’action prolongée
• Ils sont souvent prescrits en première intention en association avec les β-bloquants.
• Ils doivent être administrés à fortes doses pour surmonter l’effet de premier passage hépatique.
• Ils doivent couvrir la période douloureuse mais des fenêtres thérapeutiques sont nécessaires pour éliminer l’effet d’accoutumance.
• Les formes à libération prolongée sont particulièrement adaptées dans cette indication.
• Exemples de posologie journalière :
DÉRIVÉS NITRÉS D’ACTION IMMÉDIATE : FORMES PERLINGUALES
PROPRIÉTÉS
Vasodilatateurs veineux (et artériels à fortes doses) entraînant une réduction des besoins en O2 du cœur. Vasodilatateur coronaire avec effet antispastique et redistribution du flux coronaire vers les zones ischémiques sous-endocardiques.
Résorption très rapide par voie perlinguale.
Trinitrine sublinguale : action en 1 à 2 min pendant 10 à 30 min.
Isosorbide dinitrate sublingual : action en 3 à 15 min pendant 1 h.
INDICATIONS
Traitement curatif de la crise d’angor.
Traitement préventif précritique de la crise d’angor.
Œdème aigu pulmonaire en complément des autres traitements usuels.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Grossesse et allaitement: innocuité non établie.
Débuter à la plus faible posologie pour éviter des céphalées et recommander la position assise lors des pulvérisations pour éviter une hypotension orthostatique, notamment chez les personnes âgées.
En cas de cyanose inexpliquée, faire doser la méthémoglobinémie.
EFFETS INDÉSIRABLES
Céphalées en début de traitement mais disparaissant progressivement.
Hypotension notamment chez le sujet âgé.
ANGOR D’EFFORT STABLE (2)
Inhibiteurs calciques
Leurs effets anti-ischémiques sont corrélés aux mécanismes d’action spécifiques de chaque sous-classe thérapeutique.
Non dihydropyridines : diltiazem (TILDIEM) et vérapamil (ISOPTINE)
• Inhibiteurs calciques bradycardisants.
• Réduisent la consommation en O2 du myocarde.
Les inhibiteurs calciques sont indiqués quand :
• Les β-bloquants sont contre-indiqués :
• L’angor est à forte composante spastique :
• L’association d’un β-bloquant et d’un dérivé nitré est insuffisante (angor d’effort sévère) :
Exemples de trithérapie antiangineuse : TÉNORMINE 100 mg : 1 cp./j + CORVASAL 4 mg : 1 cp. × 3/j + AMLOR 5 mg : 1 cp./j,
Attention à l’hypotension artérielle en cas d’association dihydropyridine + dérivé nitré (privilégier une prise décalée des 2 médicaments).
Attention à la dysfonction sinusale en cas d’association β-bloquant + inhibiteur calcique bradycardisant (surveillance de la fréquence cardiaque).
• L’association dihydropyridine à longue durée d’action avec β-bloquant a l’AMM dans cette indication :
CHRONADALATE LP 30 mg : 1 cp./j + n’importe quel β-bloquant en prise simultanée matinale.
Activateurs des canaux potassiques
• Propriétés voisines de celles des dérivés nitrés.
• Effet antispastique, diminution de la pré-et de la post-charge, effet coronarodilatateur.
• Peuvent être prescrits en monothérapie ou en association avec un β-bloquant ou un inhibiteur calcique bradycardisant.
ADANCOR 10 ou 20 mg ou IKOREL 10 ou 20 mg : 5 mg × 2/j pendant 7 j puis 10 à 20 mg × 2/j.
Surveillance impérative quel que soit le traitement antiangineux de fond.
DÉRIVÉS NITRÉS D’ACTION IMMÉDIATE : FORMES PERLINGUALES
PROPRIÉTÉS
Vasodilatateurs veineux (et artériels à fortes doses) entraînant une réduction des besoins en O2 du cœur. Vasodilatateur coronaire avec effet antispastique et redistribution du flux coronaire vers les zones ischémiques sous-endocar-diques.
Action en 15 à 60 min mais prolongée de 4 à 24 h selon les produits et les formes galéniques.
INDICATIONS
Traitement de fond préventif des crises d’angor.
Traitement adjuvant de l’insuffisance cardiaque gauche sévère subaiguë.
Traitement adjuvant de l’insuffisance cardiaque gauche chronique (souvent associé à un vasodilatateur artériel).
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
La posologie efficace devra être atteinte progressivement en raison des risques d’hypotension artérielle et de céphalées intenses chez certains sujets.
La posologie quotidienne doit être adaptée à l’efficacité et à la tolérance du patient.
Ne pas arrêter brutalement en cas de traitement prolongé et à fortes doses.
Utiliser avec prudence en cas de cardiomyopathie obstructive (majoration du gradient intraventriculaire).
En cas de cyanose inexpliquée, faire doser la méthémoglobinémie.
EFFETS INDÉSIRABLES
Céphalées en début de traitement mais disparaissant progressivement.
Hypotension notamment chez le sujet âgé.
Vasodilatation cutanée avec érythème.
ANGOR D’EFFORT STABLE (3)
Antiagrégants plaquettaires
• Leur prescription est INDISPENSABLE à chaque coronarien.
• Ils préviennent les accidents thrombotiques (notamment coronaires mais aussi cérébraux).
ASPÉGIC 100 ou 250 mg : 1 sach./j.
PLAVIX 75 mg : 1 cp./j en cas de contre-indication vraie à l’aspirine ou en cas de patient polyartériel.
En pratique [1]
Forme légère d’angor d’effort
• Crises peu fréquentes ne survenant que pour des efforts intenses.
• Il est recommandé de faire une épreuve d’effort lors de l’évaluation initiale. Si elle n’est pas concluante, une imagerie d’effort (ex : scintigraphie myocardique au thallium à l’effort ± dipyridamole) sera proposée.
• Il n’est pas recommandé de réaliser une épreuve d’effort lors de la surveillance d’un coronarien stable.
Forme sévère d’angor d’effort
• Angor d’effort pour lequel le traitement médical optimal reste inefficace.
• Une coronarographie se justifie (voir schéma ci-après).
• En cas de revascularisation impossible: indication à un traitement médical maximal, à savoir une trithérapie antiangineuse (dérivés nitrés retard, β-bloquants, inhibiteurs calciques) et antiagrégant plaquettaire.
• En cas de revascularisation possible: indication à une revascularisation myocardique par angioplastie coronaire transluminale ou par pontage aorto-coronaire.
DÉRIVÉS NITRÉS D’ACTION PROLONGÉE : FORMES PERCUTANÉES
PROPRIÉTÉS
Vasodilatateurs veineux (et artériels à fortes doses) entraînant une réduction des besoins en O2 du cœur. Vasodilatateur coronaire avec effet antispastique et redistribution du flux coronaire vers les zones ischémiques sous-endocar-diques. Résorption percutanée avec passage transdermique à vitesse constante.
CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité aux dérivés nitrés. Cardiomyopathie obstructive. Hypertension intracrâ-nienne.
PRÉCAUTIONS D EMPLOI
Devant la possibilité d’atténuation de l’effet thérapeutique en cas d’administration continue de trinitrine transdermique, il est recommandé de retirer le système pendant 12 h si un traitement antiangineux est associé.
La posologie efficace devra être atteinte progressivement en raison des risques d’hypotension artérielle et de céphalées intenses chez certains sujets.
Ne pas arrêter brutalement en cas de traitement prolongé et à fortes doses.
Enlever le système adhésif avant de réaliser un choc électrique externe.
En cas de cyanose inexpliquée, faire doser la méthémoglobinémie.
EFFETS INDÉSIRABLES
Réactions cutanées allergiques très rares.
Céphalées en début de traitement mais disparaissant progressivement.
Hypotension notamment chez le sujet âgé.
Vasodilatation cutanée avec érythème.
MOLÉCULES APPARENTÉES AUX DÉRIVÉS NITRÉS
PROPRIÉTÉS
Propriétés voisines de celles des dérivés nitrés d’action prolongée. Dénués d’effet dépresseur sur la contractilité, la conduction et la fréquence cardiaques. Dénués d’effet d’accoutumance significatif. Effet antiagrégant plaquettaire in vitro.
EFFETS INDÉSIRABLES
Céphalées et baisse tensionnelle modérées en début de traitement mais rapidement régressives. Exceptionnellement : hypotension orthostatique, troubles digestifs, vertiges, prurit.
ACTIVATEURS DES CANAUX POTASSIQUES
PROPRIÉTÉS
Propriétés voisines de celles des dérivés nitrés d’action prolongée. Effet coronarodilatateur et antispastique sans phénomène de vol coronaire ni de dépression de la contractilité ni d’échappement thérapeutique.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Grossesse et allaitement: innocuité non établie.
Éviter ou utiliser avec prudence chez les sujets hypovolémiques ou avec une pression artérielle systolique < 100 mmHg.
Débuter toujours à doses progressives à cause des céphalées fréquentes.
EFFETS INDÉSIRABLES
Céphalées fréquentes mais transitoires. Rarement vertiges, troubles digestifs, palpitations, flush facial, hypotension et/ou tachycardie, aphtoses ou ulcérations buccales.
ANTIANGINEUX DIVERS
PROPRIÉTÉS
Diminue la fréquence cardiaque par inhibition sélective du courant pacemaker au niveau du nœud sinusal.
INDICATIONS
Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez les patients en rythme sinusal et avec une contre-indication ou intolérance aux bêtabloquants.
CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité à l’ivabradine.
Bradycardie < 50/min, choc cardiogénique, hypotension artérielle < 90/50 mmHg.
IDM aigu, angor instable, BAV 3, IC NYHA III-IV.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Utilisation déconseillée en cas d’arythmie, de BAV 2 de bradycardie < 60/min, d’AVC récent.
EFFETS INDÉSIRABLES
Bradycardie, élévation uricémie et éosinophilie.
BAV 1, extrasystoles ventriculaires et supraventriculaires, palpitations.
Diarrhée, céphalées, vertiges, dyspnée.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Association fortement déconseillée avec inhibiteurs calciques bradycardisants tels que vérapamil et diltiazem.
Éviter l’association avec des molécules allongeant l’intervalle QT.
INDICATIONS
Traitement prophylactique d’appoint des crises d’angine de poitrine.
Traitement d’appoint des atteintes vasculaires chorio-rétiniennes.
Traitement d’appoint des vertiges d’origine vasculaire, vertiges de Ménière, acouphènes.
BÊTABLOQUANTS – PHARMOCOLOGIE (1)
Différents bêtabloquants
• On distingue les β-bloquants :
• On distingue aussi les β-bloquants par:
• On distingue aussi les β-bloquants:
• Propriétés supplémentaires propres à certains β2-bloquants:
BÊTABLOQUANTS – PHARMOCOLOGIE (2)
Effets cliniques
Effets cardiovasculaire : réduction de la fréquence cardiaque, ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire, réduction de la contractilité myocardique, réduction du débit cardiaque, réduction de la consommation d’oxygène du myocarde au repos et à l’effort, effet antihypertenseur.
Effets extracardiaques provoqués surtout par les β-bloquants non cardiosélectifs : bronchoconstriction, vasoconstriction, hypoglycémie, freinage de la sécrétion de rénine, diminution de la production d’humeur aqueuse, augmentation des sécrétions et du péristaltisme digestifs, perturbations métaboliques avec augmentation des triglycérides et diminution du rapport HDL cholestérol/cholestérol total.
INDICATIONS
– Hypertension artérielle (HTA).
– Prophylaxie des crises d’angor d’effort.
– Infarctus du myocarde à la phase aiguë.
– Traitement au long cours après infarctus (réduction des récidives ischémiques et de la mortalité essentiellement par mort subite).
– Insuffisance cardiaque chronique (carvédilol, métoprolol, bisoprolol, nébivolol). Cf. Insuffisance cardiaque.
– Traitement et prévention des tachycardies sinusales ou jonctionnelles, d’une cadence ventriculaire élevée dans les fibrillations et les flutters auriculaires. Traitement et prévention de certains troubles du rythme ventriculaires (extrasystolie ventriculaire, tachycardies ventriculaires).
– Signes fonctionnels des cardiomyopathies hypertrophiques et obstructives.
– Manifestations cardiovasculaires des hyper-thyroïdies.
– Traitement de fond des migraines, algies faciales et tremblements essentiels.
– Prévention primaire (grades II et III) et secondaire (tous grades) de l’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes (propranolol et nadolol).
CONTRE-INDICATIONS
Asthme et bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) sévères.
Insuffisance cardiaque décompensée, choc cardiogénique.
Blocs auriculoventriculaires (BAV) des 2e et 3e degrés non appareillés.
Maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire).
Bradycardies importantes (FC < 45-50/min). Syndrome de Raynaud et troubles artériels périphériques dans leurs formes sévères.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Ne jamais interrompre brutalement le traitement chez les angineux : risques de troubles du rythme graves, d’infarctus du myocarde et de mort subite. Idem dans l’HTA.
Utiliser avec prudence en cas d’asthme ou de BPCO modérés : préférer un cardiosélectif.
Utiliser avec prudence en cas de BAV de 1er degré. Surveillance de l’ECG.
En cas de troubles artériels périphériques, privilégier un cardiosélectif avec ASI pour ne pas aggraver les troubles.
En cas de phéochromocytome, associer toujours un α-bloquant pour éviter une crise hypertensive.
Chez le sujet âgé : respect absolu des contre-indications et surveillance étroite.
Chez le sujet diabétique : les signes annonçant une hypoglycémie, comme les palpitations et les sueurs, peuvent être masqués; préférer un cardiosélectif et renforcer les contrôles glycé-miques au début.
Utiliser avec prudence en cas d’antécédent de choc anaphylactique.
En cas d’insuffisance rénale ou hépatique : privilégier un β-bloquant non éliminé par l’organe insuffisant ou réduire la posologie.
En cas d’anesthésie générale : une prémédication d’atropine peut être utile. On ne doit plus systématiquement arrêter un β-bloquant avant une anesthésie. Il a été montré une réduction de la mortalité périopératoire quand on maintient un traitement béta-bloquant.
Grossesse: les β-bloquants peuvent être prescrits si besoin. Pas d’effet tératogène connu. Surveiller le nouveau-né les 5 premiers jours (glycémie, fréquence cardiaque, état respiratoire).
Allaitement: passage dans le lait maternel. À éviter sauf le propranolol (passage très faible).
BÊTABLOQUANTS – PHARMOCOLOGIE (3)
EFFETS INDÉSIRABLES
Fréquents : asthénie, refroidissement des extrémités, bradycardie modérée asymptomatique, troubles digestifs, impuissance dose-dépendante.
Rares mais imposant l’arrêt du traitement : bradycardie sévère symptomatique, chute tensionnelle, ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire ou aggravation d’un bloc auriculo-ventriculaire existant, insuffisance cardiaque, crise d’asthme, hypoglycémie, syndrome de Raynaud, aggravation d’une claudication intermittente existente, éruptions cutanées parfois psoriasiformes.
Divers : cauchemars (1 %), sécheresse lacrymale, aggravation du pronostic des chocs anaphylactiques, apparition d’anticorps antinucléaires mais exceptionnellement accompagnés d’un syndrome lupique cédant à l’arrêt du traitement, pneumopathies immunoallergiques exceptionnelles.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Association contre-indiquée : floctafénine (IDARAC).
Associations nécessitant des précautions d’emploi:
– Anesthésiques volatils halogénés.
– Inhibiteurs calciques : diltiazem, vérapamil; risque de bradycardie excessive. Avec les dihydropyridines, le risque est l’addition des effets inotropes négatifs des produits.
– Antiarythmique de classe Ia : surveillance clinique et ECG nécessaire.
– Baclofène (LIORÉSAL) : surveillance de la pression artérielle.
– Lidocaïne (XCYLOCARD, XYLOCAÏNE) : décrit pour le propranolol, métoprolol et nadolol.
– Produits de contraste iodés : réduction sous bêtabloquants des réactions cardiovasculaires de compensation en cas de choc allergique aux produits iodés.
– AINS, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, corticoïdes, méfloquine (LARIAM).
– Cimétidine et inducteurs enzymatiques : à utiliser prudemment avec les β-bloquants liposolubles.
ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES (2)
PROPRIÉTÉS
– Aspirine : inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase plaquettaire entraînant une absence de synthèse de thromboxane A2, activateur plaquettaire et vasoconstricteur.
– Ticlopidine et clopidogrel : inhibition irréversible de l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP qui est un activateur plaquettaire.
– Flurbiprofène : inhibition réversible (24 h) de la cyclo-oxygénase plaquettaire entraînant un défaut de synthèse de thromboxane A2.
– Dipyridamole : inhibition de la phosphodies-térase plaquettaire entraînant une augmentation du taux d’AMPc intraplaquettaire.
Aspirine
– Traitement de l’IDM à la phase aiguë, throm-bolysé ou non (160 à 325 mg).
– Prévention secondaire post-IDM (160 à 325 mg).
– Angor stable et angor instable (160 à 325).
– Prévention des occlusions coronaires après pontage (325 ou plus), angioplasties ou stents (160 à 325 mg).
– Prévention des récidives d’accident isché-mique cérébral (75 à 1 300 mg).
– Prothèse valvulaire mécanique en association avec un traitement par AVK (100 mg).
– Fibrillation auriculaire (325 mg).
Ticlopidine
– Prévention des complications thrombotiques artérielles après un premier accident vasculaire cérébral lié à l’athérosclérose.
– Prévention des accidents ischémiques majeurs (ex. : coronariens) chez les patients souffrant d’une artérite des membres inférieurs.
– Contre-indication vraie à l’aspirine.
Flurbiprofène
Prévention secondaire après IDM et après désobstruction coronaire au cas où l’aspirine est temporairement contre-indiquée (ex. : chirurgie programmée).
ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES (3)
Particulières
Ticlopidine : antécédents hématologiques.
Flurbiprofène : insuffisance hépatocellulaire sévère, insuffisance rénale sévère.
Dipyridamole : à la phase aiguë d’un IDM.
Grossesse : aspirine contre-indiquée au 3e trimestre, ticlopidine et dipyridamole contre-indiqués pendant toute la grossesse, flurbipro-fène contre-indiqué aux 1er et 3e trimestres.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Aspirine : à utiliser avec précaution en cas d’antécédents d’hémorragie digestive. À arrêter 8 j avant une chirurgie lourde programmée et à remplacer par le flurbiprofène jusqu’à la veille de la chirurgie.
Ticlopidine : surveillance hématologique (NFS + plaquettes avant traitement puis tous les 15 j pendant les 3 premiers mois puis 15 j après l’arrêt). Arrêter 8 j avant une chirurgie lourde programmée.
Clopidogrel : pas de surveillance hématologique.
Flurbiprofène : utiliser avec précaution si antécédents d’hémorragie digestive ou d’ulcère.
EFFETS INDÉSIRABLES
Aspirine : cf. Aspirine (rhumatologie).
Ticlopidine : troubles hématologiques graves mais exceptionnels (neutropénie, pancytopé-nie, aplasie médullaire, thrombopénie). Accidents hémorragiques, diarrhées, nausées, éruptions cutanées, hépatite, ictère cholestatique.
Clopidogrel : a l’avantage de ne pas donner les effets indésirables hématologiques de la ticlopidine.
Flurbiprofène : cf. AINS (rhumatologie).
Dipyridamole : céphalées, bouffées de chaleur, hypotension, nausées, vomissements, diarrhées, éruptions cutanées. Possibilité de crises d’angor avec la forme IV.
ANGOR INSTABLE OU SYNDROME DE MENACE (1)
Définitions
• Angor crescendo: crises devenant plus fréquentes, plus longues, déclenchées par des efforts moindres et moins sensibles à la trinitrine chez un patient présentant auparavant un angor d’effort stable.
• Angor spontané: douleur angineuse de repos prolongé supérieure à 15 min.
• Angor de novo: angor d’apparition récente (< 1 mois) survenant au repos ou pour des efforts modérés.
Conduite thérapeutique [1]
• Hospitalisation en urgence en unité de soins intensifs cardiologiques après transport médicalisé type Samu.
• Repos au lit strict 48-72 h. Scope cardiaque et tensionnel.
• Voie veineuse périphérique G5 : 500 mL+ 2 g KCl + 3 g MgSO4 /24 h.
Traitement antithrombotique systématique
Il repose à la fois sur une anticoagulation efficace et sur une antiagrégation plaquettaire.
Traitement antiangineux
• RISORDAN amp. à 10 mg/10 mL : débuter à 1 mg/h et augmenter par paliers progressifs de 1 mg toutes les heures en cas de persistance des phénomènes d’instabilité. Posologie optimale de 2 à 5 mg/h.
La prescription de dérivés nitrés en IV implique une surveillance rapprochée de la fréquence cardiaque (< 120/min) et de la pression artérielle systolique (> 100 mmHg).
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