Cardiologie

SOMMAIRE

NOTES

ANGOR D’EFFORT STABLE (1)

Traitement de la crise test [1]

• Éducation indispensable du patient.

• Arrêt immédiat de l’effort déclenchant.

• Le patient doit s’asseoir ou s’allonger à cause de l’effet hypotenseur des dérivés nitrés.

• Administration sublinguale d’un dérivé nitré d’action immédiate, NATISPRAY 0,3 mg : 1 à 2 pulv. franches sous la langue sans inhaler.

• La crise doit céder en 2 à 5 min.

• La prise sublinguale peut être répétée après 5 min en cas d’inefficacité.

• En cas d’augmentation de la fréquence des crises d’angor (angor crescendo) ou de douleur angineuse prolongée > 15 min : consultation cardiologique urgente

• Expliquer au patient la nécessité d’un traitement prophylactique avec prise de dérivés nitrés d’action immédiate avant d’effectuer un effort qu’il sait « anginogène ».

• Un dérivé nitré d’action immédiate doit être prescrit sur l’ordonnance de tout coronarien.

Traitement de fond [1]

DÉRIVÉS NITRÉS D’ACTION IMMÉDIATE : FORMES PERLINGUALES

PROPRIÉTÉS

Vasodilatateurs veineux (et artériels à fortes doses) entraînant une réduction des besoins en O₂ du cœur. Vasodilatateur coronaire avec effet antispastique et redistribution du flux coronaire vers les zones ischémiques sous-endocardiques.

Résorption très rapide par voie perlinguale.

Trinitrine sublinguale : action en 1 à 2 min pendant 10 à 30 min.

Isosorbide dinitrate sublingual : action en 3 à 15 min pendant 1 h.

INDICATIONS

Traitement curatif de la crise d’angor.

Traitement préventif précritique de la crise d’angor.

Œdème aigu pulmonaire en complément des autres traitements usuels.

CONTRE-INDICATIONS

Pas de contre-indication absolue.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse et allaitement: innocuité non établie.

Débuter à la plus faible posologie pour éviter des céphalées et recommander la position assise lors des pulvérisations pour éviter une hypotension orthostatique, notamment chez les personnes âgées.

En cas de cyanose inexpliquée, faire doser la méthémoglobinémie.

EFFETS INDÉSIRABLES

Céphalées en début de traitement mais disparaissant progressivement.

Hypotension notamment chez le sujet âgé.

Nausées, troubles digestifs.

Vasodilatation cutanée avec érythème.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Vasodilatateurs, diurétiques et antihypertenseurs peuvent majorer l’hypotension artérielle.

ANGOR D’EFFORT STABLE (2)

Inhibiteurs calciques

Leurs effets anti-ischémiques sont corrélés aux mécanismes d’action spécifiques de chaque sous-classe thérapeutique.

Dihydropyridines (ADALATE, AMLOR, LOXEN)

• Effets coronarodilatateur et antispastique permettant d’augmenter les apports en O₂ au myocarde.

• Effet tachycardisant modéré.

• Effet vasodilatateur périphérique contribuant à diminuer la post-charge et donc à réduire les besoins en O₂ du myocarde.

Non dihydropyridines : diltiazem (TILDIEM) et vérapamil (ISOPTINE)

• Inhibiteurs calciques bradycardisants.

• Réduisent la consommation en O₂ du myocarde.

Les inhibiteurs calciques sont indiqués quand :

• Les β-bloquants sont contre-indiqués :

– en cas de contre-indication extracardiaque (BPCO, asthme), prescrire de préférence un inhibiteur calcique bradycardisant : BI-TILDIEM 90 ou 120 mg : 1 cp. × 2/j;

– en cas de contre-indication cardiaque (bradycardie), les dihydropyridines sont utilisables : AMLOR 5 mg : 1 à 2 cp./j.

• L’angor est à forte composante spastique :

– les β-bloquants sont à éviter;

– prescrire une association d’un dérivé nitré et d’un inhibiteur calcique dihydropyridine.

• L’association d’un β-bloquant et d’un dérivé nitré est insuffisante (angor d’effort sévère) :

Exemples de trithérapie antiangineuse : TÉNORMINE 100 mg : 1 cp./j + CORVASAL 4 mg : 1 cp. × 3/j + AMLOR 5 mg : 1 cp./j,

Attention à l’hypotension artérielle en cas d’association dihydropyridine + dérivé nitré (privilégier une prise décalée des 2 médicaments).

Attention à la dysfonction sinusale en cas d’association β-bloquant + inhibiteur calcique bradycardisant (surveillance de la fréquence cardiaque).

• L’association dihydropyridine à longue durée d’action avec β-bloquant a l’AMM dans cette indication :

– action complémentaire et synergique et rapport efficacité/tolérance optimal ;

– réduction du nombre et de la durée des épisodes ischémiques sur l’ensemble du nycthémère;

– efficacité supérieure à celle de l’association dérivé nitré + β-bloquant.

CHRONADALATE LP 30 mg : 1 cp./j + n’importe quel β-bloquant en prise simultanée matinale.

Activateurs des canaux potassiques

• Propriétés voisines de celles des dérivés nitrés.

• Effet antispastique, diminution de la pré-et de la post-charge, effet coronarodilatateur.

• Peuvent être prescrits en monothérapie ou en association avec un β-bloquant ou un inhibiteur calcique bradycardisant.

• Ne pas associer aux dérivés nitrés et apparentés.

ADANCOR 10 ou 20 mg ou IKOREL 10 ou 20 mg : 5 mg × 2/j pendant 7 j puis 10 à 20 mg × 2/j.

Surveillance impérative quel que soit le traitement antiangineux de fond.

Tolérance : pression artérielle couché/debout, fréquence cardiaque, signes d’insuffisance cardiaque, espace PR à l’ECG.

Efficacité : fréquence des crises angineuses, intensité de l’effort déclenchant, consommation de trinitrine. Faire pratiquer un ECG d’effort à 1-3-12 mois, puis tous les ans.

DÉRIVÉS NITRÉS D’ACTION IMMÉDIATE : FORMES PERLINGUALES

PROPRIÉTÉS

Action en 15 à 60 min mais prolongée de 4 à 24 h selon les produits et les formes galéniques.

INDICATIONS

Traitement de fond préventif des crises d’angor.

Traitement adjuvant de l’insuffisance cardiaque gauche sévère subaiguë.

Traitement adjuvant de l’insuffisance cardiaque gauche chronique (souvent associé à un vasodilatateur artériel).

CONTRE-INDICATIONS

Pas de contre-indication absolue.

EFFETS INDÉSIRABLES

Céphalées en début de traitement mais disparaissant progressivement.

Hypotension notamment chez le sujet âgé.

Nausées, troubles digestifs.

Vasodilatation cutanée avec érythème.

Possibilité d’épuisement thérapeutique.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Vasodilatateurs, diurétiques et antihypertenseurs peuvent majorer l’hypotension artérielle.

ANGOR D’EFFORT STABLE (3)

Antiagrégants plaquettaires

• Leur prescription est INDISPENSABLE à chaque coronarien.

• Ils préviennent les accidents thrombotiques (notamment coronaires mais aussi cérébraux).

ASPÉGIC 100 ou 250 mg : 1 sach./j.

PLAVIX 75 mg : 1 cp./j en cas de contre-indication vraie à l’aspirine ou en cas de patient polyartériel.

Lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires

• Arrêt du tabagisme, normaliser la pression artérielle, équilibrer un diabète, traiter une hypercholestérolémie, perte de poids si nécessaire. Éviter le stress.

• Activité physique régulière et adaptée comme la marche, la natation et le vélo.

En pratique [1]

Forme légère d’angor d’effort

• Crises peu fréquentes ne survenant que pour des efforts intenses.

• Ordonnance comprenant:

– traitement des facteurs de risque ;

– antiagrégant plaquettaire ;

– dérivés nitrés d’action immédiate en cas de crise ou dérivés nitrés d’action prolongée au long cours.

• Il est recommandé de faire une épreuve d’effort lors de l’évaluation initiale. Si elle n’est pas concluante, une imagerie d’effort (ex : scintigraphie myocardique au thallium à l’effort ± dipyridamole) sera proposée.

• Il n’est pas recommandé de réaliser une épreuve d’effort lors de la surveillance d’un coronarien stable.

Forme sévère d’angor d’effort

• Angor d’effort pour lequel le traitement médical optimal reste inefficace.

• Une coronarographie se justifie (voir schéma ci-après).

• En cas de revascularisation impossible: indication à un traitement médical maximal, à savoir une trithérapie antiangineuse (dérivés nitrés retard, β-bloquants, inhibiteurs calciques) et antiagrégant plaquettaire.

• En cas de revascularisation possible: indication à une revascularisation myocardique par angioplastie coronaire transluminale ou par pontage aorto-coronaire.

DÉRIVÉS NITRÉS D’ACTION PROLONGÉE : FORMES PERCUTANÉES

PROPRIÉTÉS

INDICATIONS

Traitement de fond préventif des crises d’angor.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité aux dérivés nitrés. Cardiomyopathie obstructive. Hypertension intracrâ-nienne.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Vasodilatateurs, diurétiques et antihypertenseurs peuvent majorer l’hypotension artérielle.

ANGOR D’EFFORT STABLE (4)

Conduite à tenir en cas de traitement médical optimal inefficace

CONSENSUS

[1] Guidelines on the management of stable angina pectoris : executive summary, ESC, 2006

MOLÉCULES APPARENTÉES AUX DÉRIVÉS NITRÉS

PROPRIÉTÉS

Propriétés voisines de celles des dérivés nitrés d’action prolongée. Dénués d’effet dépresseur sur la contractilité, la conduction et la fréquence cardiaques. Dénués d’effet d’accoutumance significatif. Effet antiagrégant plaquettaire in vitro.

INDICATIONS

Traitement de fond préventif des crises d’angor de tout type.

CONTRE-INDICATIONS

Hypotension artérielle sévère avec état de choc.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse et allaitement: innocuité non établie.

Débuter le traitement à faibles doses puis augmenter progressivement surtout chez les sujets âgés, insuffisants hépatiques, hypotendus, hypovolémiques ou traités par autres vasodilatateurs.

EFFETS INDÉSIRABLES

Céphalées et baisse tensionnelle modérées en début de traitement mais rapidement régressives. Exceptionnellement : hypotension orthostatique, troubles digestifs, vertiges, prurit.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Majoration de l’hypotension avec les autres traitements vasodilatateurs.

La substitution aux dérivés nitrés est plus logique que leur association en raison des propriétés voisines de ces 2 classes.

ACTIVATEURS DES CANAUX POTASSIQUES

PROPRIÉTÉS

Propriétés voisines de celles des dérivés nitrés d’action prolongée. Effet coronarodilatateur et antispastique sans phénomène de vol coronaire ni de dépression de la contractilité ni d’échappement thérapeutique.

INDICATIONS

Traitement préventif des crises d’angor d’effort.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité au produit, hypotension artérielle, état de choc cardiogénique.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse et allaitement: innocuité non établie.

Éviter ou utiliser avec prudence chez les sujets hypovolémiques ou avec une pression artérielle systolique < 100 mmHg.

Débuter toujours à doses progressives à cause des céphalées fréquentes.

EFFETS INDÉSIRABLES

Céphalées fréquentes mais transitoires. Rarement vertiges, troubles digestifs, palpitations, flush facial, hypotension et/ou tachycardie, aphtoses ou ulcérations buccales.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Potentialisation de l’effet hypotenseur des bêtabloquants, des inhibiteurs calciques et des antidépresseurs tricycliques.

Ne pas associer aux dérivés nitrés et apparentés.

ANTIANGINEUX DIVERS

PROPRIÉTÉS

Diminue la fréquence cardiaque par inhibition sélective du courant pacemaker au niveau du nœud sinusal.

INDICATIONS

Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez les patients en rythme sinusal et avec une contre-indication ou intolérance aux bêtabloquants.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à l’ivabradine.

Bradycardie < 50/min, choc cardiogénique, hypotension artérielle < 90/50 mmHg.

IDM aigu, angor instable, BAV 3, IC NYHA III-IV.

Grossesse, allaitement.

Déficit en lactase, malabsorbtion glucose ou galactose.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Utilisation déconseillée en cas d’arythmie, de BAV 2 de bradycardie < 60/min, d’AVC récent.

EFFETS INDÉSIRABLES

Bradycardie, élévation uricémie et éosinophilie.

BAV 1, extrasystoles ventriculaires et supraventriculaires, palpitations.

Diarrhée, céphalées, vertiges, dyspnée.

Phosphènes.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Association fortement déconseillée avec inhibiteurs calciques bradycardisants tels que vérapamil et diltiazem.

Éviter l’association avec des molécules allongeant l’intervalle QT.

PROPRIÉTÉS

Effet anti-ischémique cellulaire.

INDICATIONS

Traitement prophylactique d’appoint des crises d’angine de poitrine.

Traitement d’appoint des atteintes vasculaires chorio-rétiniennes.

Traitement d’appoint des vertiges d’origine vasculaire, vertiges de Ménière, acouphènes.

CONTRE-INDICATIONS

Aucune.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Aucune.

EFFETS INDÉSIRABLES

Pas d’effets indésirables connus.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Aucune.

BÊTABLOQUANTS CARDIOSÉLECTIFS AVEC ACTIVITÉ SYMPATHIQUE INTRINSÈQUE (ASI)

BÊTABLOQUANTS CARDIOSÉLECTIFS SANS ASI (1)

BÊTABLOQUANTS CARDIOSÉLECTIFS SANS ASI (2)

BÊTABLOQUANTS NON CARDIOSÉLECTIFS SANS ASI (1)

BÊTABLOQUANTS NON CARDIOSÉLECTIFS SANS ASI (2)

BÊTABLOQUANTS NON CARDIOSÉLECTIFS AVEC ASI

BÊTABLOQUANTS – PHARMOCOLOGIE (1)

PROPRIÉTÉS

Antagonistes compétitifs et spécifiques des catécholamines au niveau des récepteurs β-adrénergiques.

Différents bêtabloquants

• On distingue les β-bloquants :

– cardiosélectifs : blocage préférentiel des récepteurs β₁,-cardiaques et respect relatif des récepteurs β₂-extracardiaques (muscles lisses bronchiques et vasculaires). Toutefois, la cardiosélectivité n’est pas absolue et ces β-bloquants peuvent provoquer des crises d’asthme à fortes doses ;

– non cardiosélectifs : blocage des récepteurs β₁,-cardiaques et des récepteurs β₂-extracardiaques responsables d’une bronchoconstriction, d’une vasoconstriction, d’une augmentation des sécrétions et du péristaltisme digestifs et de perturbations métaboliques.

• On distingue aussi les β-bloquants par:

– leur activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) ou non. La présence d’une ASI entraîne une bradycardie moindre au repos, moins d’effets broncho- ou vasoconstricteurs moins de perturbations métaboliques. Les β-bloquants avec ASI sont inefficaces dans la migraine ;

– leur effet stabilisant de membrane ou non : pas de traduction clinique.

• On distingue aussi les β-bloquants:

– liposolubles : métabolisme hépatique, contre-indiqués en cas d’insuffisance hépato-cellulaire sévère. Effets secondaires centraux : cauchemars, insomnies, syndrome dépressif;

– hydrosolubles : élimination rénale, posologie à adapter, voire contre-indication en cas d’insuffisance rénale sévère. Pas d’effet central ;

– mixtes : métabolisme hépatique et élimination rénale.

• Propriétés supplémentaires propres à certains β₂-bloquants:

– CÉLECTOL: activité β₂-agoniste, effet α₂-bloquant faible ;

– TRANDATE: effet α₁-bloquant postsynaptique modéré au niveau des vaisseaux ;

– SOTALEX : effet antiarythmique supplémentaire de classe III ;

– NÉBILOX, TEMERIT: antagonistes sélectifs et compétitifs des récepteurs β1 cardiaques et propriétés vasodilatatrices modérées.

Propriétés des b-bloquants

BÊTABLOQUANTS – PHARMOCOLOGIE (2)

Effets cliniques

Effets cardiovasculaire : réduction de la fréquence cardiaque, ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire, réduction de la contractilité myocardique, réduction du débit cardiaque, réduction de la consommation d’oxygène du myocarde au repos et à l’effort, effet antihypertenseur.

Effets extracardiaques provoqués surtout par les β-bloquants non cardiosélectifs : bronchoconstriction, vasoconstriction, hypoglycémie, freinage de la sécrétion de rénine, diminution de la production d’humeur aqueuse, augmentation des sécrétions et du péristaltisme digestifs, perturbations métaboliques avec augmentation des triglycérides et diminution du rapport HDL cholestérol/cholestérol total.

INDICATIONS

– Hypertension artérielle (HTA).

– Prophylaxie des crises d’angor d’effort.

– Angor instable.

– Infarctus du myocarde à la phase aiguë.

– Traitement au long cours après infarctus (réduction des récidives ischémiques et de la mortalité essentiellement par mort subite).

– Insuffisance cardiaque chronique (carvédilol, métoprolol, bisoprolol, nébivolol). Cf. Insuffisance cardiaque.

– Traitement et prévention des tachycardies sinusales ou jonctionnelles, d’une cadence ventriculaire élevée dans les fibrillations et les flutters auriculaires. Traitement et prévention de certains troubles du rythme ventriculaires (extrasystolie ventriculaire, tachycardies ventriculaires).

– Signes fonctionnels des cardiomyopathies hypertrophiques et obstructives.

– Manifestations cardiovasculaires des hyper-thyroïdies.

– Traitement de fond des migraines, algies faciales et tremblements essentiels.

– Prévention primaire (grades II et III) et secondaire (tous grades) de l’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes (propranolol et nadolol).

– Algodystrophies, trac (propranolol).

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Ne jamais interrompre brutalement le traitement chez les angineux : risques de troubles du rythme graves, d’infarctus du myocarde et de mort subite. Idem dans l’HTA.

Utiliser avec prudence en cas d’asthme ou de BPCO modérés : préférer un cardiosélectif.

Utiliser avec prudence en cas de BAV de 1^er degré. Surveillance de l’ECG.

En cas de troubles artériels périphériques, privilégier un cardiosélectif avec ASI pour ne pas aggraver les troubles.

En cas de phéochromocytome, associer toujours un α-bloquant pour éviter une crise hypertensive.

Chez le sujet âgé : respect absolu des contre-indications et surveillance étroite.

Chez le sujet diabétique : les signes annonçant une hypoglycémie, comme les palpitations et les sueurs, peuvent être masqués; préférer un cardiosélectif et renforcer les contrôles glycé-miques au début.

Utiliser avec prudence en cas d’antécédent de choc anaphylactique.

En cas d’insuffisance rénale ou hépatique : privilégier un β-bloquant non éliminé par l’organe insuffisant ou réduire la posologie.

En cas d’anesthésie générale : une prémédication d’atropine peut être utile. On ne doit plus systématiquement arrêter un β-bloquant avant une anesthésie. Il a été montré une réduction de la mortalité périopératoire quand on maintient un traitement béta-bloquant.

Grossesse: les β-bloquants peuvent être prescrits si besoin. Pas d’effet tératogène connu. Surveiller le nouveau-né les 5 premiers jours (glycémie, fréquence cardiaque, état respiratoire).

Allaitement: passage dans le lait maternel. À éviter sauf le propranolol (passage très faible).

BÊTABLOQUANTS – PHARMOCOLOGIE (3)

EFFETS INDÉSIRABLES

Fréquents : asthénie, refroidissement des extrémités, bradycardie modérée asymptomatique, troubles digestifs, impuissance dose-dépendante.

Rares mais imposant l’arrêt du traitement : bradycardie sévère symptomatique, chute tensionnelle, ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire ou aggravation d’un bloc auriculo-ventriculaire existant, insuffisance cardiaque, crise d’asthme, hypoglycémie, syndrome de Raynaud, aggravation d’une claudication intermittente existente, éruptions cutanées parfois psoriasiformes.

Divers : cauchemars (1 %), sécheresse lacrymale, aggravation du pronostic des chocs anaphylactiques, apparition d’anticorps antinucléaires mais exceptionnellement accompagnés d’un syndrome lupique cédant à l’arrêt du traitement, pneumopathies immunoallergiques exceptionnelles.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Association contre-indiquée : floctafénine (IDARAC).

Associations déconseillées:

– amiodarone (CORDARONE);

– naftidrofuryl injectable (PRAXILÈNE).

Associations nécessitant des précautions d’emploi:

– Anesthésiques volatils halogénés.

– Inhibiteurs calciques : diltiazem, vérapamil; risque de bradycardie excessive. Avec les dihydropyridines, le risque est l’addition des effets inotropes négatifs des produits.

– Antiarythmique de classe Ia : surveillance clinique et ECG nécessaire.

– Baclofène (LIORÉSAL) : surveillance de la pression artérielle.

– Insuline et sulfamides hypoglycémiants : masquage des symptômes de l’hypoglycémie surtout au début de l’association prévenir le malade et renforcer la surveillance glycémique.

– Lidocaïne (XCYLOCARD, XYLOCAÏNE) : décrit pour le propranolol, métoprolol et nadolol.

– Produits de contraste iodés : réduction sous bêtabloquants des réactions cardiovasculaires de compensation en cas de choc allergique aux produits iodés.

– AINS, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, corticoïdes, méfloquine (LARIAM).

– Cimétidine et inducteurs enzymatiques : à utiliser prudemment avec les β-bloquants liposolubles.

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES (1)

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES (2)

PROPRIÉTÉS

– Aspirine : inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase plaquettaire entraînant une absence de synthèse de thromboxane A2, activateur plaquettaire et vasoconstricteur.

– Ticlopidine et clopidogrel : inhibition irréversible de l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP qui est un activateur plaquettaire.

– Flurbiprofène : inhibition réversible (24 h) de la cyclo-oxygénase plaquettaire entraînant un défaut de synthèse de thromboxane A2.

– Dipyridamole : inhibition de la phosphodies-térase plaquettaire entraînant une augmentation du taux d’AMPc intraplaquettaire.

INDICATIONS

Aspirine

Les posologies sont, en mg/j:

– Traitement de l’IDM à la phase aiguë, throm-bolysé ou non (160 à 325 mg).

– Prévention secondaire post-IDM (160 à 325 mg).

– Angor stable et angor instable (160 à 325).

– Prévention des occlusions coronaires après pontage (325 ou plus), angioplasties ou stents (160 à 325 mg).

– Prévention des récidives d’accident isché-mique cérébral (75 à 1 300 mg).

– Prothèse valvulaire mécanique en association avec un traitement par AVK (100 mg).

– Fibrillation auriculaire (325 mg).

– Chirurgie carotidienne (80 à 650 mg).

Clopidogrel

– Prévention des événements liés à l’athérosclérose (IDM, accident vasculaire cérébral, décès d’origine vasculaire) chez les patients présentant des manifestations cliniques d’athérosclérose.

– Contre-indication à l’aspirine.

Ticlopidine

– Prévention des complications thrombotiques artérielles après un premier accident vasculaire cérébral lié à l’athérosclérose.

– Prévention des accidents ischémiques majeurs (ex. : coronariens) chez les patients souffrant d’une artérite des membres inférieurs.

– Contre-indication vraie à l’aspirine.

– Thromboembolies récurrentes sous aspirine.

Flurbiprofène

Prévention secondaire après IDM et après désobstruction coronaire au cas où l’aspirine est temporairement contre-indiquée (ex. : chirurgie programmée).

Dipyridamole

Prévention des accidents thromboemboliques systémiques sur valves cardiaques ou après pontage en association avec les antivitamines K ou l’aspirine.

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES (3)

CONTRE-INDICATIONS

Générales

Ulcère gastroduodénal évolutif.

Maladies hémorragiques, risque hémorragique.

Allergie connue à la molécule.

Particulières

Ticlopidine : antécédents hématologiques.

Flurbiprofène : insuffisance hépatocellulaire sévère, insuffisance rénale sévère.

Dipyridamole : à la phase aiguë d’un IDM.

Grossesse : aspirine contre-indiquée au 3^e trimestre, ticlopidine et dipyridamole contre-indiqués pendant toute la grossesse, flurbipro-fène contre-indiqué aux 1^er et 3^e trimestres.

Allaitement: contre-indiqué.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Aspirine : à utiliser avec précaution en cas d’antécédents d’hémorragie digestive. À arrêter 8 j avant une chirurgie lourde programmée et à remplacer par le flurbiprofène jusqu’à la veille de la chirurgie.

Ticlopidine : surveillance hématologique (NFS + plaquettes avant traitement puis tous les 15 j pendant les 3 premiers mois puis 15 j après l’arrêt). Arrêter 8 j avant une chirurgie lourde programmée.

Clopidogrel : pas de surveillance hématologique.

Flurbiprofène : utiliser avec précaution si antécédents d’hémorragie digestive ou d’ulcère.

Dipyridamole : augmentation progressive de la posologie.

EFFETS INDÉSIRABLES

Aspirine : cf. Aspirine (rhumatologie).

Ticlopidine : troubles hématologiques graves mais exceptionnels (neutropénie, pancytopé-nie, aplasie médullaire, thrombopénie). Accidents hémorragiques, diarrhées, nausées, éruptions cutanées, hépatite, ictère cholestatique.

Clopidogrel : a l’avantage de ne pas donner les effets indésirables hématologiques de la ticlopidine.

Flurbiprofène : cf. AINS (rhumatologie).

Dipyridamole : céphalées, bouffées de chaleur, hypotension, nausées, vomissements, diarrhées, éruptions cutanées. Possibilité de crises d’angor avec la forme IV.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Aspirine : cf. Aspirine (rhumatologie).

Ticlopidine : autres antiagrégants plaquettaires, AINS.

Flurbiprofène : cf. AINS (rhumatologie).

ANGOR INSTABLE OU SYNDROME DE MENACE (1)

Définitions

• Angor crescendo: crises devenant plus fréquentes, plus longues, déclenchées par des efforts moindres et moins sensibles à la trinitrine chez un patient présentant auparavant un angor d’effort stable.

• Angor spontané: douleur angineuse de repos prolongé supérieure à 15 min.

• Angor de novo: angor d’apparition récente (< 1 mois) survenant au repos ou pour des efforts modérés.

En résumé, angor instable :

Angor crescendo ou spontané ou de novo + modifications transitoires du segment ST et/ou de l’onde T à l’ECG + enzymes cardiaques normales ou élevées.

Risques

• Infarctus du myocarde.

• Mort subite par troubles du rythme.

Conduite thérapeutique [1]

• Hospitalisation en urgence en unité de soins intensifs cardiologiques après transport médicalisé type Samu.

• Repos au lit strict 48-72 h. Scope cardiaque et tensionnel.

• Voie veineuse périphérique G5 : 500 mL+ 2 g KCl + 3 g MgSO₄ /24 h.

Traitement antithrombotique systématique

Il repose à la fois sur une anticoagulation efficace et sur une antiagrégation plaquettaire.

• LOVENOX : 2 inj. SC de 100 Ul/kg chacune, toutes les 12 h. Seules trois HBPM ont l’AMM dans l’insuffisance coronaire aiguë (FRAGMINE, FRAXIPARINE, LOVENOX).

• ASPÉGIC 250 mg : 1 inj. unique en IVD dès l’admission puis 1 sach./j.

Traitement antiangineux

Un dérivé nitré sera systématiquement instauré en perfusion continue IV à la seringue électrique.

• RISORDAN amp. à 10 mg/10 mL : débuter à 1 mg/h et augmenter par paliers progressifs de 1 mg toutes les heures en cas de persistance des phénomènes d’instabilité. Posologie optimale de 2 à 5 mg/h.

La prescription de dérivés nitrés en IV implique une surveillance rapprochée de la fréquence cardiaque (< 120/min) et de la pression artérielle systolique (> 100 mmHg).

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Tags: Guide de thérapeutique 2013

May 31, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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